胡玲,胡三蓮,錢會娟,岳慧玲
上海交通大學(xué) 護理學(xué)院,上海 200025;2.上海市第六人民醫(yī)院 護理部,上海200233;3.上海市第六人民醫(yī)院 骨科)
譫妄是一種病因不明的器質(zhì)性精神障礙癥狀群,以意識、注意力、感知覺、思維、記憶、精神運動及情緒等方面的功能障礙為特征[1],其發(fā)病機制尚未完全闡明,可能與神經(jīng)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)元退行性變、神經(jīng)遞質(zhì)減少等有關(guān)[2]。譫妄在老年患者中發(fā)生率較高,而老年人由于骨質(zhì)疏松、運動協(xié)調(diào)能力下降、髖部肌肉保護性差等原因,由跌倒導(dǎo)致的髖部骨折發(fā)生率也越來越高。有學(xué)者[3]預(yù)計到2020年中國老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)病率將高達16%~20%。老年髖部骨折患者首選手術(shù)治療,譫妄是其術(shù)后的主要并發(fā)癥之一,發(fā)生率可高至65%[4]。發(fā)生術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)的患者住院時間更長,病死率更高,會發(fā)生更多的并發(fā)癥[5-6]。鑒于髖部骨折和譫妄在老年患者中的高發(fā)生率和不良預(yù)后,為了有效預(yù)防譫妄,不斷有學(xué)者開展相關(guān)的危險因素研究。患者的人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病因素及手術(shù)治療因素均可能與POD有關(guān),且對于POD目前尚無安全有效的治療措施,預(yù)防意義遠大于治療。人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病因素及手術(shù)治療因素對POD具有預(yù)測意義,有利于發(fā)現(xiàn)高?;颊?,盡早實施預(yù)防策略。因此,本研究基于循證醫(yī)學(xué),對老年髖部骨折患者發(fā)生POD的人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病因素及手術(shù)治療因素的研究進行了全面分析綜合,旨在為高?;颊咦R別、術(shù)后譫妄預(yù)測及預(yù)防措施的制定提供參考。
1.1 高齡 高齡是POD的危險因素已達成共識。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化,腦血流自動調(diào)節(jié)功能減退,易發(fā)生腦灌注不足,造成神經(jīng)遞質(zhì)功能受損,并可能因此誘發(fā)譫妄。Wang等[7]對582例行髖膝手術(shù)的老年患者進行了回顧性研究,多因素回歸分析顯示,70~79歲組和>80歲組發(fā)生POD的風(fēng)險分別是<70歲組為6.33倍和26.37倍。但這項研究是將年齡這一連續(xù)性變量根據(jù)主觀判斷轉(zhuǎn)為分類變量,無法提供區(qū)分POD高、低危的年齡分界點。為此,李呈凱等[8]采用決策樹模型(一種確定連續(xù)性變量分界點的高級統(tǒng)計方法)分析發(fā)現(xiàn)分界點為75歲。這一結(jié)論與直接根據(jù)主觀經(jīng)驗將75歲作為臨界點轉(zhuǎn)為分類變量的研究相一致[9]。年齡越大譫妄發(fā)生風(fēng)險越高,尤其是>75歲老年患者更應(yīng)關(guān)注。
1.2 性別 以老年髖部骨折患者為研究對象,調(diào)整后的多因素回歸分析[10-12]顯示男性更易發(fā)生POD。男性與POD的相關(guān)性尚無法進行合理解釋,可能是由于某些已知譫妄危險因素(如高齡、疾病嚴重程度情況等)在性別分布上的不均造成的。還有一種生理學(xué)解釋認為可能部分源于免疫系統(tǒng)活性及對應(yīng)激的免疫應(yīng)答反應(yīng)上的性別差異[13],而免疫炎性反應(yīng)是譫妄的可能病理學(xué)機制之一。
2.1 認知功能障礙 認知功能障礙是除高齡之外的另一重要危險因素。癡呆是認知功能障礙的最嚴重表現(xiàn)形式。多因素回歸分析顯示,有癡呆病史的老年髖部骨折患者POD發(fā)生風(fēng)險更大[5-6,10]。然而,臨床上癡呆的確診率并不高,但有很多量表可用于癡呆的篩查或認知功能的評估。如簡易智力狀態(tài)檢查量表(minimum mental state examination,MMSE),簡易認知量表和電話篩查認知功能 (telephone interview for cognitive status-modified,TICS等。實際上,達不到癡呆診斷標準的認知功能障礙也足以預(yù)測POD。TICS得分<30分被認為存在認知損害,在多因素回歸模型中,TICS≤35分是POD的顯著危險因素[9]。以MMSE≤24分定義為認知障礙,研究[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在認知障礙的老年髖部骨折患者發(fā)生POD的風(fēng)險較無認知障礙患者高6.346倍(P<0.001)。因此,術(shù)前詢問有無癡呆病史,或采用認知功能評估量表評估認知儲備情況,有助于早期識別高?;颊?。
2.2 合并癥 Newman等[14]使用美國住院患者樣本,采用傾向性評分,按年齡、性別、種族等對有帕金森病史的全髖置換術(shù)后患者與無帕金森病史的全髖置換術(shù)后患者進行1∶3配對研究,回歸分析發(fā)現(xiàn),帕金森患者易發(fā)生POD的風(fēng)險是無帕金森患者的2.63倍。在Choi等[6]對358例>70歲、因股骨頸骨折行半髖置換患者的調(diào)查數(shù)據(jù)所構(gòu)建的多因素Logistic回歸模型中,帕金森癥也是術(shù)后譫妄的獨立預(yù)測因子。此外,對411例老年髖部骨折患者的病例對照研究[15]發(fā)現(xiàn),有卒中史的患者發(fā)生POD的風(fēng)險是無卒中史患者的16.2倍(P=0.0001)。還有研究[10]表明,存在糖尿病史也是POD的危險因素。
2.3 營養(yǎng)狀況和功能狀態(tài) 營養(yǎng)狀況可通過體質(zhì)指數(shù)、血白蛋白等指標反映,但其特異度不高,故使用專門的評估量表更為科學(xué)。Chu等[12]以微型營養(yǎng)評定法簡表對544例老年骨科患者進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有17.5%的患者被界定為營養(yǎng)不良。在調(diào)整了所有潛在因素的最終模型中發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良患者發(fā)生POD的風(fēng)險是正常者的2.85倍。同樣,有許多生活自理能力量表用于評估功能狀態(tài)。一項包括566例老年髖部骨折患者的研究[5]以Katz日常生活能力評價表(Katz-activities of daily living,Katz-ADL)評估患者術(shù)前功能狀態(tài),對年齡進行調(diào)整后的多因素回歸分析顯示功能獨立程度低是POD的危險因素。營養(yǎng)狀況和功能狀態(tài)在一定程度上反映了老年患者的生理儲備功能。生理儲備功能差的患者對應(yīng)激的抵抗力下降,可能因此更易發(fā)生譫妄。
2.4 衰弱 衰弱,又稱虛弱或衰弱綜合征,是指老年人生理儲備下降而出現(xiàn)的抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),外界較小刺激即可增加死亡、失能、譫妄及跌倒等負性事件的風(fēng)險[16]。作為一種更為簡便且綜合的反映老年患者生理儲備功能,預(yù)測其不良預(yù)后的指標,衰弱比營養(yǎng)狀況和功能狀態(tài)的應(yīng)用前景更為樂觀。有很多評估工具可用來評估衰弱狀態(tài),衰弱(FRAIL)量表就是其中之一。Gleason等[17]以衰弱量表對175例老年骨折患者進行衰弱狀態(tài)評估,對年齡、性別及合并癥情況進行調(diào)整后仍發(fā)現(xiàn),其與包括POD在內(nèi)的一些術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)。術(shù)前對老年髖部骨折患者進行衰弱狀態(tài)評估將有助于早期發(fā)現(xiàn)POD高危人群。但目前尚未見以老年髖部骨折患者為研究對象的研究,這是下一步研究方向所在。
2.5 疼痛 未加治療或難以控制的疼痛作為一種強烈應(yīng)激源,作用于老年患者這一易感群體,可能因此誘發(fā)譫妄。疼痛是一種主觀體驗,常用的評估工具有視覺模擬量表和數(shù)字評分法等。一項前瞻性隊列研究[18]以視覺模擬量表對123例老年髖部骨折患者進行疼痛評估,多因素回歸分析顯示,疼痛強度是POD的危險因素。Behrends等[9]對472例老年非心臟術(shù)后患者數(shù)據(jù)的單因素分析表明術(shù)前數(shù)字評分>4分的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險是數(shù)字評分為0~3分患者的1.74倍(P=0.007)。因此,做好圍術(shù)期的疼痛管理對于POD的預(yù)防意義重大。
2.6 心理狀態(tài) 老年手術(shù)患者極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒,負性情緒的出現(xiàn)可能提高了患者的應(yīng)激水平,使其對譫妄的易感性增加。Koskderelioglu等[19]以貝克抑郁量表對109例老年髖部骨折患者進行評估,對性別和骨折部位進行調(diào)整的多因素回歸分析顯示,術(shù)前抑郁是POD的危險因素。除了心理狀態(tài),為了研究患者的個性特征是否與POD發(fā)生有關(guān),Shin等[20]在術(shù)前采用大五人格問卷(big five inventory,BFI)評估78例髖部骨折患者個性特征,結(jié)果表明,具有神經(jīng)質(zhì)和宜人性這兩大個性特征的患者更易發(fā)生術(shù)后譫妄。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)護人員尤其是護理人員不應(yīng)僅關(guān)注患者生理方面的因素,更要重視心理及個性特征等方面的因素對疾病的影響。由于相關(guān)研究很少,患者個性特征與術(shù)后譫妄的關(guān)系還有待進一步研究。
3.1 麻醉方式 麻醉方式和術(shù)后譫妄的關(guān)系尚存爭議。魏濱等[21]回顧性調(diào)查了572例老年髖部骨折患者的臨床資料,研究發(fā)現(xiàn),全身麻醉是嚴重術(shù)后譫妄的危險因素。支持這一結(jié)論的假設(shè)有:全身麻醉會采用較多的能誘發(fā)譫妄的麻醉性藥物,加之全身麻醉對患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響更大。但也有研究[22]表明,麻醉方式對POD的發(fā)生無影響。2016年Guay等[23]發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價以行髖部手術(shù)的成人患者為研究人群,對納入的6項探討麻醉方式與術(shù)后譫妄關(guān)系的RCT進行證據(jù)綜合,結(jié)果表明,全身麻醉組和局部麻醉組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但由于存在較大異質(zhì)性(I2=49%),引用這一結(jié)果需謹慎??傊?,麻醉方式對POD的影響尚待進一步研究。
3.2 手術(shù)方式 髖部骨折的手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定兩種。關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大、出血多,同時還可能涉及骨水泥植入綜合征等問題,因此行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者被認為可能更易發(fā)生POD。Kavouspour等[11]將409例老年髖部骨折患者根據(jù)手術(shù)方式的不同歸為四類,即使用骨水泥的關(guān)節(jié)置換術(shù)、不使用骨水泥的關(guān)節(jié)置換術(shù)、螺釘內(nèi)固定術(shù)及髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。多因素回歸分析顯示,與髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比,行使用骨水泥的關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險高3.432倍(P=0.0003)。因此,護理人員在術(shù)前就應(yīng)關(guān)注患者擬行的手術(shù)方式,對行關(guān)節(jié)置換術(shù),尤其術(shù)中還使用了骨水泥的患者術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注,警惕POD發(fā)生的可能性。
3.3 術(shù)中血壓 低血壓是麻醉之后的常見并發(fā)癥,其與POD的關(guān)系尚存爭議,有假設(shè)認為術(shù)中低血壓可引起腦灌注不足,導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少,并可能因此導(dǎo)致譫妄發(fā)生。Hirsch等[24]對594例老年非心臟手術(shù)患者(其中15.9%為髖部手術(shù))進行了一項前瞻性隊列研究,對術(shù)中低血壓進行了科學(xué)的定義,同時記錄術(shù)中血壓波動情況。結(jié)果表明,相對低血壓或絕對低血壓與POD的關(guān)系均不顯著;而在調(diào)整后的多變量有序logistic回歸模型中,術(shù)中血壓變異度是其顯著危險因素,血壓波動越大,發(fā)生POD風(fēng)險越高。這項研究并未發(fā)現(xiàn)低血壓是POD的危險因素,原因可能在于臨床工作中,當(dāng)患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓或預(yù)估可能出現(xiàn)低血壓時,為了保證患者安全,往往會及時采取藥物干預(yù)或補液支持,因而掩蓋了低血壓與POD的真實聯(lián)系。而血壓變異度反映了患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定情況,相較于術(shù)中低血壓,是一種更為客觀全面的可調(diào)查因素。
3.4 術(shù)中輸血 對多個混雜因素進行控制的多因素回歸分析顯示,輸血量每增加一個單位,POD發(fā)生風(fēng)險提高1.195倍[11],提示輸血量越多,POD發(fā)生風(fēng)險越高。Behrends等[9]對包含472例老年非心臟手術(shù)患者的資料進行二次分析,控制了所有可能與譫妄相關(guān)的危險因素和與術(shù)中輸血有關(guān)的因素(如失血量、手術(shù)時間及術(shù)前血紅蛋白含量等),進一步表明當(dāng)輸血量超過1000 ml時POD發(fā)生風(fēng)險提高3.68倍。當(dāng)然,我們并不能因為輸血增加譫妄發(fā)生風(fēng)險就避免輸血,因為有研究[25]表明,圍術(shù)期失血過多導(dǎo)致的貧血與譫妄發(fā)生有關(guān)。貧血可引起腦灌注不足造成神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少,而輸血可觸發(fā)和放大炎性反應(yīng)。貧血和輸血可能基于這兩大機制誘發(fā)譫妄。對貧血患者進行輸血是譫妄的保護因素[25],但輸血過多又是譫妄的危險因素,因此確定輸血量的安全閾值顯得尤為重要,這還需后續(xù)研究進一步探討。
本研究主要從人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病因素和手術(shù)治療因素等方面對老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險因素進行了全面的分析綜合,基本囊括了所有潛在危險因素,能為危險因素研究調(diào)查工具的構(gòu)建提供科學(xué)參考。護理人員是患者的最密切接觸者和第一觀察者,在高危患者的識別中起著重要作用。術(shù)前,護士可通過詢問患者一般情況及既往史,進行疼痛、心理狀況、個性特征及虛弱狀態(tài)進行評估;術(shù)中可嚴密觀察以明確患者是否存在可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素,以做到早期識別和及時干預(yù),最終改善患者預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】 髖部骨折;術(shù)后譫妄;危險因素
doi:10.3969/j.issn.1008-9993.2018.22.009
【中圖分類號】 R473.6 【文獻標識碼】 A
【文章編號】 1008-9993(2018)22-0044-04