王麗娜，馮紅燕，楊衛(wèi)紅，張海洋，張會(huì)敏，王承云

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 醫(yī)院質(zhì)量與安全控制辦公室，河南 新鄉(xiāng) 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 小兒外科；4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453100；5.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科)

延續(xù)性護(hù)理是指利用信息化工具，通過電子郵件、信函、電話、居家護(hù)理服務(wù)等方式將住院護(hù)理服務(wù)延伸至家庭或社區(qū)的一種開放式、延伸式護(hù)理服務(wù)形式。它通過一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴谕唤】嫡兆o(hù)場(chǎng)所(醫(yī)院不同科室)及不同健康照護(hù)場(chǎng)所(醫(yī)院至家庭)受到不同水平協(xié)作性及連續(xù)性照護(hù)。該護(hù)理模式旨在為存在護(hù)理需求的出院患者提供健康指導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)促進(jìn)等服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理模式的建立和實(shí)施已成為國內(nèi)外醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)[1-2]。目前，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)對(duì)象主要為兒童與成人慢性疾病，如阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病及腦癱等疾病患者。兒童慢性病患病率持續(xù)增長(zhǎng)，且慢性病具有并發(fā)癥多、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，如果在患兒出院后沒有得到延續(xù)性的護(hù)理知識(shí)或者指導(dǎo)，將會(huì)增加患兒的致殘致死率，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3-4]。相關(guān)調(diào)查[5]顯示，多數(shù)患者，尤其是兒童患者，出院后有專業(yè)護(hù)理及健康知識(shí)指導(dǎo)需求。但由于我國社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚未成熟，護(hù)理人力及康復(fù)資源匱乏，患者需求難以滿足。為此，本研究試圖對(duì)慢性病兒童延續(xù)性護(hù)理模式的體制機(jī)制進(jìn)行探討，以期為提高新醫(yī)改和“二胎”放開背景下的慢性病兒童延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量和水平提供新的思路。

1 國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展歷程

成人延續(xù)性護(hù)理自美國賓夕法尼亞大學(xué)與美國一大型保險(xiǎn)公司合作首次將該模式應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域以來，該模式已在多種疾病中取得初步效果(縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者康復(fù)等)。至目前為止，延續(xù)性護(hù)理模式已在國外醫(yī)院得到普及，且其服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)對(duì)象仍不斷補(bǔ)充、擴(kuò)展。國內(nèi)最先引進(jìn)延續(xù)性護(hù)理模式的是香港地區(qū)，多年來已在慢性腎病、糖尿病、慢阻肺等多項(xiàng)慢性疾病中取得良好效果。目前，香港、臺(tái)灣等地區(qū)已將延續(xù)性護(hù)理模式納入醫(yī)院常規(guī)護(hù)理工作中?；颊叱鲈簳r(shí)即擬定出院計(jì)劃，出院后轉(zhuǎn)至社區(qū)隨訪跟進(jìn)。近年來，受國外及港臺(tái)地區(qū)護(hù)理實(shí)踐的啟發(fā)，大陸地區(qū)對(duì)成人患者和慢性病兒童延續(xù)性護(hù)理的研究及應(yīng)用逐漸增多。慢性病兒童延續(xù)性護(hù)理的研究對(duì)象主要集中在極低出生體重早產(chǎn)兒、支氣管哮喘、過敏性紫癜等，并取得滿意效果[6-9]。

2 慢性病兒童延續(xù)性護(hù)理模式

參照國外和港臺(tái)地區(qū)的兒童延續(xù)性護(hù)理模式，結(jié)合我國目前的兒科醫(yī)療實(shí)際，將兒童延續(xù)性護(hù)理模式的主要內(nèi)容歸納為成立兒科?？谱o(hù)理門診、出院指導(dǎo)、隨訪干預(yù)及醫(yī)院社區(qū)防治一體化模式的建立等形式。

2.1 成立兒科專業(yè)護(hù)理門診 仿效現(xiàn)今各大醫(yī)院?？崎T診，如造口護(hù)理門診、糖尿病門診、PICC門診等，兒科也可以成立兒科?？谱o(hù)理門診。具體措施：由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士坐診，為患兒及其家屬提供專業(yè)、高效的護(hù)理服務(wù)、健康教育和咨詢。以兒科常見病肺炎為例，指導(dǎo)患兒家屬如何有效進(jìn)行霧化吸入操作，如何幫助患兒有效排痰，解除患兒呼吸困難癥狀等專業(yè)指導(dǎo)[10]；對(duì)于過敏性紫癜患兒，可隨其家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，以避免造成二次甚至多次住院[11]；再如對(duì)新手媽媽可詳細(xì)講解母乳喂養(yǎng)方法，以減少新生兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，避免母親及患兒出現(xiàn)焦躁情緒[12]；此外，還可以設(shè)立兒童心理門診。心理健康為全球醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)最為關(guān)注內(nèi)容之一，兒童的心理健康關(guān)系到學(xué)習(xí)、自信心建立、家庭及人際關(guān)系[13]。對(duì)0～6歲學(xué)齡前兒童進(jìn)行護(hù)理保健，可促進(jìn)兒童智力、身心、行為的全面發(fā)展[14]。對(duì)心理障礙兒童進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可促使其健康成長(zhǎng)。

2.2 出院指導(dǎo) 有效的出院指導(dǎo)可以讓患兒及其家屬掌握自我護(hù)理知識(shí)及技能。如患兒或照顧者未得到良好指導(dǎo)及后續(xù)照顧安排，出院后易導(dǎo)致患兒失能加劇，影響患兒及其家屬生活品質(zhì)[15]?；純鹤≡浩陂g及出院后，護(hù)士需針對(duì)疾病進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)。具體措施：對(duì)患兒的飲食、用藥、活動(dòng)與休息、定期復(fù)查、功能鍛煉等內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)；按照疾病專業(yè)分類，做圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的健康教育手冊(cè)。

2.3 隨訪干預(yù) 出院隨訪是醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié)，有利于提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、改善服務(wù)，促使患兒早日康復(fù)。具體措施：對(duì)出院患兒及其家屬進(jìn)行微信指導(dǎo)[16-17]、電話隨訪及家庭訪視，跟蹤指導(dǎo)、落實(shí)護(hù)理干預(yù)效果。建立微信群，定期發(fā)布健康教育知識(shí)，及時(shí)解答問題；電話指導(dǎo)，跟蹤用藥依從性、合理飲食等；家庭訪視患兒，指導(dǎo)其正確的功能鍛煉、進(jìn)行心理保健等。

2.4 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式 隨著嬰幼兒數(shù)量增加，大型的三甲醫(yī)院已無法滿足患兒需求，社區(qū)將成為接納患兒診療后康復(fù)質(zhì)量的重要場(chǎng)所。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式[18]是以患兒為中心，實(shí)施醫(yī)院與社區(qū)相互合作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使有限的資源發(fā)揮其更大的作用，為患兒提供優(yōu)質(zhì)整體、個(gè)性化、連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。具體措施：建立醫(yī)院與社區(qū)之間的學(xué)習(xí)聯(lián)系，開放教育學(xué)堂，建立社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)效學(xué)習(xí)機(jī)制，提高社區(qū)護(hù)士護(hù)理能力。制定社區(qū)學(xué)習(xí)考核表，及時(shí)了解社區(qū)護(hù)士知識(shí)掌握情況。針對(duì)有到家中進(jìn)行護(hù)理需求的患者，建立登記表，并進(jìn)行跟蹤隨訪。

3 慢性病兒童延續(xù)性護(hù)理的優(yōu)越性

3.1 有利于社區(qū)專科護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè) 社區(qū)?？谱o(hù)理隊(duì)伍建設(shè)是兒童延續(xù)性護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和根本保障。通過制定社區(qū)護(hù)理工作制度和崗位職責(zé)，建立社區(qū)護(hù)理管理組織，所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理部門負(fù)責(zé)針對(duì)性的培訓(xùn)社區(qū)護(hù)理人員，使社區(qū)護(hù)理管理規(guī)范化，人員專業(yè)化。

3.2 提升護(hù)理質(zhì)量 有文獻(xiàn)[19]表明，延續(xù)性護(hù)理模式的應(yīng)用，可有效提高患兒出院后遵醫(yī)行為，控制癥狀，改善患兒預(yù)后。亦有文獻(xiàn)[20]指出，出院前精心準(zhǔn)備、出院后家庭護(hù)理及定期隨訪可使高危患兒病殘率下降。因此，延續(xù)性護(hù)理使得兒童疾病的護(hù)理形成了一個(gè)無縫隙的閉環(huán)回路，這對(duì)于提升護(hù)理質(zhì)量是毋容置疑的。再加上所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此項(xiàng)工作管理、培訓(xùn)、監(jiān)督和考核等措施，會(huì)使其更加科學(xué)規(guī)范，行之有效。

3.3 提高護(hù)理服務(wù)滿意度 患兒院外延續(xù)性護(hù)理(出院指導(dǎo)及隨訪等)能夠及時(shí)解決患兒及家屬在康復(fù)過程出現(xiàn)的諸多問題，及時(shí)與患兒家屬溝通，增強(qiáng)了醫(yī)患溝通，從而改善患兒生活質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)滿意度[21]。

3.4 避免醫(yī)院交叉感染發(fā)生 醫(yī)院兒科病房患兒多、陪護(hù)多、人員密集，通過空氣、飛沫、接觸等途徑，患兒之間可能發(fā)生交叉感染。對(duì)于社區(qū)和家庭相對(duì)醫(yī)院而言，患兒數(shù)量較少，病情相對(duì)穩(wěn)定，病種相對(duì)簡(jiǎn)單，可以大大減少交叉感染的發(fā)生率。

3.5 縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)患雙方負(fù)擔(dān) 隨著“二孩”生育高峰的到來，醫(yī)院的床位壓力越來越大，兒童慢性病給醫(yī)院和家庭都帶來了巨大的壓力和負(fù)擔(dān)[22]。而兒童延續(xù)性護(hù)理的突出優(yōu)勢(shì)就在于縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)患雙方的負(fù)擔(dān)?；純翰∏榉€(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)或者家庭康復(fù)，既符合醫(yī)改政策下的雙向轉(zhuǎn)診政策，又可以節(jié)約公共衛(wèi)生資源，降低再住院率，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高住院患兒及其家屬滿意度，從而達(dá)到良好的社會(huì)效益。

4 兒童延續(xù)性護(hù)理的挑戰(zhàn)與機(jī)遇

在國內(nèi)，隨著“二孩”政策放寬，對(duì)兒童疾病，尤其是慢性病的延續(xù)性護(hù)理就越來越顯示出其重要性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全面實(shí)施“二孩”政策后，2016-2020年僅河南省將累計(jì)增加出生人口130萬左右，年均增加約26萬。隨著如此迅猛的生育高峰的到來，兒童診療服務(wù)需求量逐漸增大，與巨型醫(yī)療需求之間的矛盾將會(huì)快速凸顯。諸如我國兒童醫(yī)院分布不均，床位短缺；兒科醫(yī)師缺乏，長(zhǎng)期超負(fù)荷工作；兒童看病擁擠，有效診斷服務(wù)時(shí)間看病難、看病時(shí)間較短等[23]。此外，老百姓一方面對(duì)基層醫(yī)院缺乏信任，另一方面又覺得省、市大醫(yī)院就醫(yī)貴。我國的兒童醫(yī)療服務(wù)發(fā)展已無法滿足人民群眾需求。因此，如何將兒科慢性病的護(hù)理延伸至家庭、社區(qū)，體現(xiàn)慢性病延伸性護(hù)理已為目前較為關(guān)注問題；如何解決許多癌癥、慢性腎病、糖尿病、腦癱、癲癇、多動(dòng)癥、遺尿癥及孤獨(dú)癥等患兒給家庭和社會(huì)帶來的巨大影響是擺在兒科護(hù)理工作的重大課題；如何將延伸性護(hù)理作為護(hù)理工作的一部分，并使其進(jìn)一步規(guī)范化、制度化，已成為兒科護(hù)理工作亟待解決的問題和熱點(diǎn)研究方向。

目前，我國兒科延續(xù)性護(hù)理正處于起步階段，亟待解決的體制機(jī)制問題很多。比如在醫(yī)院、社區(qū)對(duì)慢性病的管理中出現(xiàn)聯(lián)動(dòng)不足，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，衛(wèi)生服務(wù)缺乏協(xié)作性與協(xié)調(diào)性，不能形成慢性病兒童延續(xù)性護(hù)理的良好循環(huán)；我國社區(qū)護(hù)理人員的水平和能力跟不上慢性病患兒在不同的疾病階段不同的護(hù)理需求。研究[24-25]表明，患兒或者患者家屬對(duì)心理護(hù)理的需求很高，而大多數(shù)延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容集中在對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)的延續(xù)上，忽略了對(duì)患兒及家屬的心理護(hù)理等。這都對(duì)我們構(gòu)成了很大的挑戰(zhàn)，但同時(shí)也對(duì)我們提高延續(xù)性護(hù)理水平，創(chuàng)新延續(xù)性護(hù)理模式提供了極大機(jī)遇。

【關(guān)鍵詞】慢性??；兒童；延續(xù)性護(hù)理模式

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.14.008

【中圖分類號(hào)】R492

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-9993(2018)14-0031-03