齊夢影，田刻平，嚴(yán)謹(jǐn)，肖倩，龍飛艷，易琦峰,5

(1.中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013； 2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，湖南 長沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護理部； 4.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 內(nèi)分泌科；5.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護理教研室)

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性病之一，國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)[1]2017年的報告顯示，中國目前約有1.144億成人罹患糖尿病，成為全球糖尿病患者數(shù)最多的國家。糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病最嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾、死亡的主要原因，不僅直接影響了患者的生活質(zhì)量，同時高額的治療費用也給其家庭及社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。糖尿病患者一生中并發(fā)DF的風(fēng)險為15%～25%[2]，在治愈后1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別達34%、61%、70%[3]。世界上每20 s就有1人因DF截肢[4]，截肢后患者的5年病死率更是高達50%左右[5]。研究[6-7]表明，早期識別及防范能使半數(shù)糖尿病患者避免發(fā)生足潰瘍或截肢，綜合性的干預(yù)措施能降低至少75%～80%的足潰瘍復(fù)發(fā)率。本文對DF發(fā)生的危險因素、早期預(yù)防的現(xiàn)狀及存在的問題、早期預(yù)防的干預(yù)措施進行綜述，以期為臨床護理及研究提供參考。

1 DF的概念及危險因素

DF是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和(或)深部組織的破壞。多種危險因素共同交互作用形成DF，其中三元學(xué)說是最被認可的三大危險因素[8]，即周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)、外周血管病變(peripheral arterial disease,PAD)、局部感染(local infection)。DPN患者因感覺、交感、運動神經(jīng)障礙，引起對保護性感覺(觸覺、痛覺、溫度覺等)的敏感性降低、汗液排泌減少、足部生物力學(xué)改變，最終導(dǎo)致足潰瘍的發(fā)生；PAD常累及膝下動脈造成足部動脈血液減少，雖不直接誘發(fā)足潰瘍形成，但缺血不利于其愈合；DF患者易發(fā)生局部感染，若不及時治療，會加重深部組織破壞及足潰瘍，導(dǎo)致預(yù)后不佳[9]。以上三者均會導(dǎo)致足潰瘍形成或影響其愈合，而DF患者因未及時治療導(dǎo)致的截肢，超過80%都是由足潰瘍造成[4]。其他的危險因素還包括性別(男性高于女性)、糖尿病病程超過10年、空腹血糖控制不良、營養(yǎng)狀況、吸煙、足潰瘍史、高血壓、腦卒中史等[10-11]。

2 DF早期預(yù)防的現(xiàn)狀及存在問題

綜合性積極診治已確診的DF患者，能預(yù)防DF由輕癥向重癥發(fā)展；而較早篩查并及時處理DF的危險因素，更是預(yù)防DF的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前,我國DF早期預(yù)防的整體現(xiàn)狀不容樂觀，尚存在以下問題。

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)定位不明晰 我國DF管理模式主要分為3種，即內(nèi)分泌科全程綜合性治療、多學(xué)科診療(muti-disciplinary team,MDT)、醫(yī)院-社區(qū)分級管理，但還缺乏統(tǒng)一性[12]。近90%的DF診治工作由三級甲等醫(yī)院完成，基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的DF教育團隊，基層醫(yī)院的醫(yī)生較少檢查糖尿病患者的足部，較少對DF高風(fēng)險患者進行指導(dǎo)、培訓(xùn)及專業(yè)護理措施的推薦[8]。醫(yī)療資源分布及利用的不均，影響了大量社區(qū)糖尿病患者的診治與預(yù)防，也影響了DF醫(yī)院-社區(qū)的雙向、延續(xù)性、綜合管理。

2.2 預(yù)防為主的治療理念貫徹不徹底 近年來，DF治療技術(shù)發(fā)展迅速，如干細胞移植、生長因子療法、負壓引流術(shù)、蛆蟲治療、組織工程皮膚、超聲清創(chuàng)等[13]，但是“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)象仍然較為明顯。醫(yī)生大多只注重足潰瘍的愈合率，常疏于對其復(fù)發(fā)的預(yù)防及對糖尿病高危足的篩查，再加上就醫(yī)延遲，都加速了DF的發(fā)生、發(fā)展過程。Gershater等[14]對2831例糖尿病患者的一項前瞻性研究顯示，46%的患者在足潰瘍出現(xiàn)后4周內(nèi)就醫(yī)，分別有43%和11%的患者在發(fā)生足潰瘍后4～26周、超過26周才有意識去專業(yè)的MDT接受治療。

2.3 預(yù)見性治療措施應(yīng)用度不廣泛 足底壓力增加是足潰瘍(尤其是神經(jīng)性足潰瘍)形成的獨立危險因素。Mohammad等[15]研究表明，長期穿著不合適鞋襪糖尿病患者的截肢率是穿著合適鞋襪患者的5.5倍，穿減壓治療鞋可針對高壓力分布區(qū)有效減壓，降低足潰瘍的發(fā)生。Wu等[16]對美國的895個醫(yī)療中心的調(diào)查結(jié)果顯示，僅41.0%的醫(yī)療中心將足部減壓作為足潰瘍治療的最常用方法；李饒等[17]對我國5961例糖尿病患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，足部自我護理行為總體呈較差水平，對鞋子的選擇存在錯誤認知。因此，這些預(yù)見性治療措施還需被推廣與重視。

2.4 DF管理知識知曉率不高 研究[18-19]表明，僅有37.9%的糖尿病患者曾接受過足部護理教育，70.5%的患者不清楚DF的概念，提示糖尿病患者更多地關(guān)注于藥物治療、血糖控制等方面的問題，而忽視了DF的潛在健康危害。此外，部分醫(yī)護人員自身欠缺DF管理的相關(guān)知識，亟待加強理論與實踐學(xué)習(xí)，以幫助患者盡早發(fā)現(xiàn)足部問題，從而協(xié)助制訂DF早期預(yù)防的方案[20]。Dorresteijn等[21]的一項循證研究表明，目前的健康教育并未降低足潰瘍和截肢的發(fā)生率，還需要結(jié)合DF患者的個人特質(zhì)及具體情況實施綜合性、密集的教育、干預(yù)方式。

3 DF早期預(yù)防的干預(yù)措施

美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association,ADA)指出，DF早期預(yù)防應(yīng)遵循“5P”原則，即定期檢查與隨訪(podiatric care)、保護性治療鞋(protective shoes)、減壓治療(pressure reduction)、預(yù)防性外科手術(shù)(prophylactic surgery)、預(yù)見性健康教育(preventive education)[12]。結(jié)合我國目前的醫(yī)療條件及DF早期預(yù)防中出現(xiàn)的問題，本文將早期預(yù)防的干預(yù)措施歸納為以下幾點。

3.1 強化高危糖尿病足早期篩查 糖尿病高危足是指糖尿病患者目前暫無足潰瘍，但存在周圍神經(jīng)病變，伴或不伴有足畸形、外周動脈病變、足潰瘍及截肢史。高危足是DF潰瘍的前期狀態(tài)，早期對其進行篩查并采取綜合性治療，是降低糖尿病截肢率的重要措施。

3.1.1 糖尿病高危足早期篩查內(nèi)容及方法 糖尿病患者應(yīng)至少每年進行1次全面的足部檢查，足潰瘍前癥狀(如胼胝、水皰、出血)、糟糕的足部衛(wèi)生狀況(如不正確的趾甲修剪、不清洗雙腳或襪子、感染)、不合適的鞋子等是篩查的重點[22]。常規(guī)的院內(nèi)足部檢查包括：(1)詳細詢問病史及觀察足部外觀(如顏色、是否干燥開裂、是否畸形、有無潰瘍等)。(2)神經(jīng)系統(tǒng)評估，主要包括10 g單絲、128 Hz音叉、踝反射等檢查，此外密歇根糖尿病神經(jīng)病變篩查系統(tǒng)(Michigan neuropathy screening instrument,MNSI)也有助于判斷患者是否伴有DPN[18]。(3)血管評估，最常采用的評估方法是足動脈搏動(足背動脈或脛后動脈)觸診、踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)、經(jīng)皮氧分壓測定(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)等，這些技術(shù)應(yīng)用廣泛，具有無創(chuàng)、便捷、精確度較高等優(yōu)勢[23-25]。(4)家庭足部皮溫監(jiān)測，該技術(shù)能較為便捷地識別早期炎癥的跡象，足底溫度不對稱能高度預(yù)警即將發(fā)生的足潰瘍，但溫度差異閾值尚未統(tǒng)一，部分研究采取>2.2℃(4℉)作為家庭足部皮溫的監(jiān)測指標(biāo)[26]。目前，足部皮溫監(jiān)測尚未被DF預(yù)防的相關(guān)指南納入，其科學(xué)性有待進一步研究。Frykberg等[27]對132例糖尿病患者的前瞻性多中心隊列研究示，無線溫度計腳墊在足潰瘍發(fā)生前5周的預(yù)測率達97.0%。(5)足底壓力測量，嚴(yán)勵等[28]通過足底壓力平板系統(tǒng)，采集DPN患者足底各區(qū)域的壓力分布狀況及隨時間改變的趨勢圖，但不同儀器間的監(jiān)測敏感性和數(shù)據(jù)測量的可重復(fù)性還需要在未來研究中進一步驗證。

3.1.2 糖尿病高危足早期篩查及分級工具 目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的DF篩查及分級工具主要有以下3種：(1)Gavin’sDF危險因素加權(quán)值積分[29]，該量表能客觀評判目前存在的高危因素，并迅速有效地界定低危足，中危足，高危足。從血管病變(1分)、足結(jié)構(gòu)畸形(2分)、失去保護感覺(3分)、心臟和(或)吸煙史(3分)、糖尿病病程(>10 年)(2分)、腎病或視網(wǎng)膜病變(1分)、足潰瘍史或截肢史(3分)7個方面進行評價，得分9～13分即為高危足。(2)國際DF工作組(International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF)DF風(fēng)險分級[24]，此分級標(biāo)準(zhǔn)通過DF危險因素識別高危足，為不同層級DF患者提供了明確的預(yù)防性檢查周期。標(biāo)準(zhǔn)將DF分為0～3級，0級暫無DPN,1級存在DPN，2級存在DPN、PAD和(或)足畸形，3級存在DPN伴足潰瘍或足遠端截肢史，4個級別需分別在1年、6個月、3～6個月、1～3個月內(nèi)進行復(fù)診。(3)Wagner分級法[30]，此方法是臨床上廣為接受的DF分級方法，將DF分為0～5級，被《中國DF診治指南》推薦。0級為有危險因素但無足潰瘍，1級為淺表潰瘍但無感染，2級為較深潰瘍合并軟組織感染，3級為較深潰瘍合并膿腫及骨髓炎，4級為部分足壞疽，5級為全足壞疽。

3.2 規(guī)范DF風(fēng)險分層管理 風(fēng)險分層管理是DF管理的重要策略。隨訪時間上，國內(nèi)學(xué)者[31]建議,將DF分為4個級別，分別在1年、3～6個月、2～3個月、1～2個月內(nèi)進行復(fù)診。管理較為規(guī)范的如英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for health and clinical Excellent,NICE)[32]將DF分為4個層級并制訂了詳細的風(fēng)險分層管理方案：低風(fēng)險患者每年都需評估足部狀況；中、高風(fēng)險患者由足病保護服務(wù)人員檢查雙腳，對足部皮膚、指甲等提供建議，評估下肢血管狀況及生物力學(xué)狀況；嚴(yán)重DF需在1日內(nèi)進行多學(xué)科診療(multidisciplinary team,MDT)，并在24 h內(nèi)接受分類治療(如感染、夏科關(guān)節(jié)病等)。魏偉華等[33]根據(jù)Gavin’s危險因素加權(quán)值積分將DF患者分為低危、中危、高危三個層級，執(zhí)行三級管理并動態(tài)進行級別調(diào)整，通過30個月的干預(yù)隨訪，發(fā)現(xiàn)分層管理能提高DF知識得分，提高ABI和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。目前，根據(jù)危險因素進行風(fēng)險分層管理還比較欠缺，導(dǎo)致很多患者都進展成為足潰瘍后才尋求診治。

DF的MDT診療模式在部分三級醫(yī)院陸續(xù)開展，除足科醫(yī)生、?？漆t(yī)生(內(nèi)分泌科、骨科、血管外科)、護士外，應(yīng)涵蓋康復(fù)、整形、心理、營養(yǎng)等領(lǐng)域[33]。此模式強調(diào)了各學(xué)科間的密切合作，綜合各?？品桨?，較既往單一的治療方法能及時控制代謝異常及感染、潰瘍清創(chuàng)、重建下肢血運、覆蓋創(chuàng)面、防止病情惡化截肢。在醫(yī)療機構(gòu)分級管理方面，為契合我國分級診療制度，采用“1+1+1”模式，即社區(qū)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院各自明確職責(zé)并相互協(xié)作進行防治管理，恰好解決了分層管理問題[34]。對于難治性及急性發(fā)病期的DF，可在專科醫(yī)院接受治療，當(dāng)病情處于穩(wěn)定期再轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)院接受延續(xù)性護理，發(fā)揮其一級預(yù)防及二級預(yù)防作用，全面利用醫(yī)療資源，優(yōu)化三級甲等醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，降低就診費用，提高患者首診到基層就診率[34]。

3.3 提供DF預(yù)防知識教育 ADA指出，教育最佳的形式是建立以護理技術(shù)為基礎(chǔ)的決策授權(quán)模型[24,35]。因此，必須在早期教會糖尿病患者識別潛在的足部問題，消除危險因素并做出相應(yīng)的處理。而結(jié)構(gòu)化、有組織的教育是DF管理的基石：(1)教育主體，專業(yè)衛(wèi)生保健人員是住院期間提供足部護理教育的主體，同伴教育也可作為院后教育的補充。加拿大傷口護理學(xué)會成立同伴領(lǐng)導(dǎo)項目，開展“PEP Talk：Diabetes ,Healthy Feet and You”工作坊[36],使DF患者長期獲益，也提高了專科護士的理論與實踐技能、DF的評估及持續(xù)隨訪能力[37]。(2)教育內(nèi)容，應(yīng)隨著時間推移不斷深入，同時需動態(tài)評估患者接受教育后對知識的理解程度，判斷其是否具備足夠的自我護理技能及采取行動的動機[24]。Bahador等[38]為患者提供3個月的培訓(xùn)并附贈足部護理手冊，內(nèi)容包括每日足部檢查、足部破損的自護、非潰瘍病變的積極治療、潰瘍足及感染足迅速就醫(yī)等，提高了患者自我管理行為和自我效能，降低了新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率。(3)教育形式，教育形式應(yīng)綜合考慮不同病程階段、患者可接受程度等多重因素，可通過面對面討論、視覺教育及手冊學(xué)習(xí)，亦可基于手機APP、郵件、實時通訊等信息化技術(shù)提供在線專業(yè)支持[36]。思維導(dǎo)圖法的應(yīng)用有利于將無序的知識點以圖形形式清晰展現(xiàn)，在臨床的推廣可及性強，譚玉婷等[39]研究發(fā)現(xiàn)，采用思維導(dǎo)圖法干預(yù)后患者的自我效能總分明顯增加，也提高了自我護理能力及滿意度。

3.4 督促患者居家自我行為管理 DF常遷延不愈，積極的居家自我行為管理是患者院外管理亟待落實的關(guān)鍵性問題，主要內(nèi)容包括合理營養(yǎng)、控制血糖、足部日常護理、正確的鞋襪選擇等。呂雪麗等[40]研究發(fā)現(xiàn)，Wagner 3～5級患者因涉及骨組織病變或壞疽，傷口愈合差，全身性消耗增加，較1～2級更需重視營養(yǎng)管理與動態(tài)監(jiān)測，嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白(HbA1C)<7%，但盡量避免低血糖的發(fā)生[4]。就足部日常護理而言，除了溫水洗足、涂抹潤膚乳、足部檢查外，下肢運動也不容忽視，Buerger運動可促進側(cè)支循環(huán)建立，改善腿部不適癥狀[41]。為解決患者頑固性嵌甲修剪問題，潘習(xí)等[42]研制出新型趾甲修剪鉗和探舌，能有效減輕壓迫感及疼痛感。劉瑾等[43]強調(diào)了要針對IWGDFDF風(fēng)險分級中2、3級的患者進行減壓治療，第2、3跖骨頭下是重點預(yù)防性減壓部位[44]。對于合并DPN、足畸形、夏科足、足潰瘍史、截肢史等患者，應(yīng)穿著特殊定制的治療鞋，以減少足部新發(fā)潰瘍和預(yù)防復(fù)發(fā)；對于發(fā)生足底潰瘍患者，建議使用全接觸石膏或不可拆卸的踝關(guān)節(jié)固定支具減壓，所有鞋具需每3個月定期檢查[4,45-46]。目前，我國減壓鞋具的使用范圍上不廣泛，主要受到高額費用、舒適度、患者可適應(yīng)性等多方面的限制，還需研制適合我國DF患者穿著、具備經(jīng)濟性、舒適的鞋具。

4 小結(jié)

隨著人們對健康水平認知的不斷提升，DF的綜合防治也成為全球關(guān)注熱點。良好的DF管理除了給患者實施有效的治療，還應(yīng)對高危因素、疾病知識、自我行為管理等多方面進行干預(yù)，均衡醫(yī)療資源分布，構(gòu)建完善的DF醫(yī)院-社區(qū)雙向管理系統(tǒng)。如何降低DF的發(fā)生率、減少足潰瘍和截肢率、提高糖尿病患者的生存質(zhì)量，是護理人員未來需要繼續(xù)探索的課題與方向。