張志彬,劉芳

(1.內蒙古包鋼醫(yī)院 神經內科，內蒙古 包頭 014010； 2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經內科，北京 100000)

神經重癥患者大量應用高滲性脫水、高粘度性、高營養(yǎng)等藥物，對其外周血管刺激性較強。而經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)可以避免反復多次靜脈穿刺，降低患者的痛苦，還可以有效保護其外周血管。PICC具有操作簡單、穿刺成功率高、置管時間長、不使用麻醉劑等特點，但神經重癥患者的血流緩慢、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)，在PICC置入后，極易引起導管局部靜脈血栓的形成，一旦栓子脫落會導致肺動脈栓塞而危及生命[1]。因此，有效的預防和護理干預是PICC置管后研究的重點。本文對神經重癥患者PICC置管引起局部靜脈血栓的研究進展進行綜述，旨在為臨床護理人員提供參考依據(jù)。

1 PICC導致局部靜脈血栓形成的因素

1.1 導管因素 神經重癥患者多為老年患者，血管彈性差、脆性增加，不同材質的導管置管時對血管內皮都有不同程度的損傷。有報道[2]顯示，聚氯乙烯、聚乙烯材料的導管比聚氨酯、硅膠管發(fā)生血栓的危險性高；使用聚氯乙烯導管引起靜脈血栓的發(fā)生率高達70%，而硅膠管引起靜脈血栓發(fā)生率達20%。硅膠管置入后對人體不會引起異物排斥反應，與血管組織相容性好，導管透明度高。Grove等[3]研究顯示，導管為3 Fr、4 Fr、5 Fr、6 Fr 規(guī)格的PICC靜脈血栓發(fā)生率分別為 0%、1.1%、6.6%、9.8%，與Evans等[4]研究結果一致?？梢妼Ч苤睆皆酱?，血栓發(fā)生率越高。導管/靜脈直徑比(catheter /vein diameter ratio,C/V)的最佳臨界值不同，發(fā)生血栓的風險也不同。Sharp等[5]認為45%為C/V的最佳臨界值，C/V>45%患者發(fā)生血栓的風險是C/V<45%的13 倍；胡婷婷等[6]認為，C/V>45%患者發(fā)生血栓的風險是C/V<45%的9倍。而宋燕伶等[7]研究顯示，C/V的最佳臨界值為34%，PICC 靜脈血栓的發(fā)生與C/V大小有關，C/V越大血栓發(fā)生率越高，C/V>34%患者發(fā)生血栓的風險是C/V<34%的8.8倍。因此，根據(jù)靜脈直徑大小選擇適當型號的PICC導管，可降低患者靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2 疾病危險因素 神經重癥患者多伴有高血壓、高血脂、糖尿病等疾病存在，血管內血液呈高凝狀態(tài)，易形成靜脈血栓[8]。在神經重癥患者中，糖尿病與應急性高血糖發(fā)生率較高。糖尿病是靜脈血栓形成的獨立危險因素[9]，患者發(fā)生血栓的風險較高，其發(fā)生機制可能與損傷血管內膜和固有的凝血酶原狀態(tài)有關。既往有血栓病史也是發(fā)生靜脈血栓的危險因素，而且下肢靜脈血栓與PICC置管上肢靜脈血栓發(fā)生相關[10]。Chopra等[11]研究發(fā)現(xiàn)，有靜脈栓塞史的PICC置管患者更易形成靜脈血栓，考慮與靜脈血栓史的患者存在不同程度的凝血功能障礙，置管時引起血管內皮損傷有關。因此，在PICC維護過程中，應注意有靜脈血栓史患者需定期評估，并給予準確的預防和護理干預以防止血栓發(fā)生。

1.3 藥物因素 神經重癥患者常使用高滲性、刺激性或高粘度性藥物，其與血管壁接觸時間延長，易損傷血管內皮。有研究[12]顯示，輸注血制品、高滲性藥物是引起PICC 相關性血栓的危險因素。Chemaly等[13]研究發(fā)現(xiàn)，輸注兩性霉素B是PICC導管留置后局部靜脈血栓形成的危險因素。兩性霉素B溶于5%葡萄糖形成膠體凝集，使PH值降低，從而刺激靜脈。

1.4 置管時間 楊方英等[14]認為，置管時間不足2個月，血栓形成的發(fā)生率是5.33%，留置時間大于2個月血栓的發(fā)生率是 0.81%；隨著留置導管時間的延長，血栓形成的發(fā)生率將逐漸降低。艾文佳等[15]認為，置管后第1周內血栓的發(fā)生率較高。成芳等[16]研究也認為，13.33%的患者血栓發(fā)生在PICC置管1周內，血栓發(fā)生時間主要集中在置管后1～3個月。Ong等[17]研究顯示，血栓的平均發(fā)生時間為PICC置管后15 d。由此可見，置管后靜脈血栓形成大多發(fā)生在15 d前后之內，在此期間護理人員應密切觀察患者的穿刺側肢體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2 預防PICC置管導致靜脈血栓的護理措施

2.1 置管前干預

2.1.1 ?？谱o理團隊置管 選擇具有相關資質護理人員進行置管，提高穿刺成功率，以降低靜脈血栓的發(fā)生率。操作時應嚴格遵守無菌操作技術，在超聲引導下實施PICC穿刺，可最大限度地降低對血管內皮組織的損傷， 避開靜脈瓣、靜脈分支較多以及血管內的其他不良因素[18]。李冬梅[19]、呂萍等[20]研究表明，通過專業(yè)護理人員選擇合適的血管和導管，并采取有效的預防措施保證導管通暢，可降低并發(fā)癥的發(fā)生。送管時動作應輕柔，以勻速、緩慢為宜。

2.1.2 置管前評估 評估并篩查可能發(fā)生血栓的高危人群非常重要。有研究[11]顯示，危重癥患者靜脈血栓的發(fā)生率最高，為13.91%。李全磊[21]編制的“PICC 置管術前評估表”僅能在置管前篩查，在置管后不能持續(xù)評估，缺乏連續(xù)性。 陳璐等[22]研制的評估表，較為全面地涵蓋了PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素，能動態(tài)、全程地評估PICC靜脈血栓的發(fā)生風險，該量表可用于風險篩查。通過血栓風險篩查，盡早發(fā)現(xiàn)高危血栓患者，早期采取必要的預防措施，以減少靜脈血栓的發(fā)生。

2.1.3 合理選擇穿刺部位 貴要靜脈血管較粗，靜脈瓣較少，適合PICC穿刺，因此首選貴要靜脈；其次是肘正中靜脈，不宜選頭靜脈。頭靜脈靜脈瓣較多，分支多，易造成送管困難，損傷血管內皮，置管后容易引起靜脈血栓的發(fā)生。孫文彥等[23]研究顯示，經貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的置管成功率分別為96.4%、93.7%、91.7%。但是Allen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在PlCC靜脈血栓發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%，肘正中靜脈占10%。

2.2 置管后維護 由于神經重癥患者長期臥床， 肢體活動障礙，肌張力增高，甚至關節(jié)攣縮變形，容易造成血液流速緩慢或血液淤滯，進而增加了靜脈血栓的發(fā)生。將患肢抬高20°～30°,局部熱敷，注意患肢保暖，病情允許情況下，增加水分攝入，稀釋血液，以降低血液粘稠度，增加血容量。避免長時間壓迫肢體導致血液速度減慢，如發(fā)現(xiàn)患者置管側肩部、頸部、肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛應及時處理。在對PICC置管及維護期間實施綜合護理，能夠提高患者治療的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于促進患者早日康復[25]。

2.2.1 正確沖封管 正確熟練的掌握沖管、封管技術防止堵管，預充式導管沖洗器在PICC導管維護中明顯減少了注射器相關性回血，提高導管維護效果[26]。選取≥10 ml的注射器，采用一推一停脈沖式方式進行生理鹽水沖管，不可重力滴注或靜推，但在輸入靜脈高營養(yǎng)藥物、高粘滯性藥物、甘露醇等高滲性脫水劑后用20 ml生理鹽水沖管，剩余0.5 ml邊推邊撤并正壓封管，以避免PICC導管堵塞，形成靜脈血栓。

2.2.2 肢體進行功能鍛煉 置管后早期功能鍛煉是預防血栓的重要手段，一般在置管后24 h即可進行功能鍛煉。每日進行握力圈抓握訓練，10～15 min/次，每個動作重復24次，可加快上肢靜脈血液和淋巴回流，降低靜脈血栓的發(fā)生，防止肌肉萎縮[27]。PICC置管術后手握彈力球可以有效降低肢體腫脹[28]，增加血液循環(huán)，減少靜脈管腔內的壓力，避免血栓形成，還可以促進肢體局部營養(yǎng)代謝。

2.2.3 抗凝與治療 抗凝是治療和預防靜脈血栓形成的主要措施。目前國際上公認的藥物是低分子肝素和華法林，但低分子肝素抗凝作用較強，在使用過程中往往容易引起出血、血栓性血小板減少等并發(fā)癥[29]，需要監(jiān)測凝血指標。陳燕等[30]指出，患者同步抗凝治療使用低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，連續(xù)使用7天，可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生。王寶娜等[31]研究表明，口服阿司匹林腸溶片可有效地預防腫瘤患者PICC置管后靜脈血栓的形成。王旭梅等[32]研究表明，阿司匹林可以減少PICC置管后靜脈血栓的風險，但是其不良反應需要密切監(jiān)測，以免增加出血的風險。阿司匹林具有口服方便，不良反應小，價格便宜，容易被患者接受，在置管后給予患者口服阿司匹林，以預防 PICC相關性血栓的形成。置管后局部靜脈血栓一旦形成，首先要實施溶栓治療，而非盲目拔管[33]，避免血栓脫落造成肺栓塞。在應用抗凝和溶栓過程中應密切觀察有無出血傾向和栓子脫落征象[34]。

3 小結

神經重癥患者多為老年人，其血管條件差、基礎疾病多、血液循環(huán)障礙，加之置管時間、應用藥物等多種因素，易造成其PICC置管后局部靜脈血栓形成。因此，置管后需要給予規(guī)范操作，做好集束化管理、置管的維護及健康宣教，以降低PICC置管后局部靜脈血栓的發(fā)生率，使更多的患者受益。