苗曉，馬靚，徐萍，翟懷香，張潔

(南京醫(yī)科大學(xué)連云港臨床醫(yī)學(xué)院 重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇 連云港 222061)

參考文獻(xiàn) 】

ICU主要收治需要監(jiān)測(cè)或器官功能支持、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化且危及生命的患者[1]。ICU患者常因各類插管、機(jī)械通氣、創(chuàng)傷等引起疼痛和焦慮[2]，為達(dá)到有效治療及促進(jìn)患者舒適的目的，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已成為ICU患者治療的一部分。但是若鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)用不恰當(dāng)將會(huì)引起許多不良后果，如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)、焦慮、躁動(dòng)、意外拔管等[3]不良反應(yīng)或事件，而深度鎮(zhèn)靜與重癥患者病死率的增加有關(guān)[4]。隨著重癥醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，越來越多的醫(yī)生重視鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的規(guī)范化治療[5-6]，一系列的集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模式也隨之出現(xiàn)，如Pandharipande等[7]最早提出了集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模式，即ABCDE(awakening、breathing、coordination，delirium、early mobility)，它包括每日喚醒、呼吸同步、選擇和應(yīng)用相關(guān)藥物、監(jiān)測(cè)和治療譫妄、早期運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉等5項(xiàng)內(nèi)容；Marra等[8]在ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上增加了疼痛管理和家庭參與兩個(gè)方面，即ABCDEF(awakening、breathing、coordination、delirium、early mobility、family)集束化；溫彩霞等[9]提出了PAD(pain，agitation，and delirium)集束化，即疼痛、躁動(dòng)和譫妄的集束化管理。2016年，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(European society of intensive care medicine，ESICM)前主席Vincent 等[10]提出了最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜概念——eCASH(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care)，即早期鎮(zhèn)痛促進(jìn)舒適、最小化鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷，該概念是在集束化基礎(chǔ)上更加注重提前鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜[6]，有研究[10]認(rèn)為eCASH是PAD集束化的發(fā)展。本文對(duì)eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念、內(nèi)涵以及實(shí)施情況等進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)護(hù)理臨床實(shí)踐提供參考。

1 eCASH的概念

eCASH是一個(gè)整合性和適用性強(qiáng)的策略[10]，即“以患者為中心”，強(qiáng)調(diào)早期鎮(zhèn)痛促進(jìn)舒適、最小劑量使用鎮(zhèn)靜藥物并給予患者充分的人文關(guān)懷，具體包括以下3方面內(nèi)容：(1)有效緩解疼痛是實(shí)施eCASH的首要任務(wù)，該概念主張靈活的多模式鎮(zhèn)痛，旨在盡量減少阿片類藥物的使用。(2)鎮(zhèn)靜是緩解疼痛的第2步，應(yīng)盡可能使用最低劑量的鎮(zhèn)靜劑達(dá)到淺度鎮(zhèn)靜水平，并定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，同時(shí)減少苯二氮卓類藥物的使用；淺度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)將患者維持在平靜、舒適和配合(calm、comfortable and cooperative，即3C原則)的狀態(tài)下。(3)實(shí)施“以患者為中心”的舒適護(hù)理，包括溝通交流、確保良好的睡眠和家屬參與等。

2 eCASH的內(nèi)涵

2.1 充分有效的鎮(zhèn)痛 在鎮(zhèn)靜之前，充分有效的鎮(zhèn)痛是實(shí)施eCASH的首要任務(wù)，其目的是實(shí)現(xiàn)患者的基本無痛[10]。充分有效的鎮(zhèn)痛體現(xiàn)在鎮(zhèn)痛模式和鎮(zhèn)痛藥的選擇以及疼痛評(píng)估的管理上：(1)鎮(zhèn)痛模式的選擇，既往鎮(zhèn)痛劑量的調(diào)整主要是依靠醫(yī)護(hù)人員根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的判斷，常導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥使用劑量過多或不足，以致無法達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果[11]。為此，eCASH推薦使用患者調(diào)控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)治療模式，該模式符合eCASH“以患者為中心”的核心策略[4]。(2)鎮(zhèn)痛藥的選擇，2013年美國ICU成年P(guān)AD(pain，agitation and delirium)指南[12]推薦將靜脈阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物，但由于阿片類藥物的聚積有潛在風(fēng)險(xiǎn)，eCASH建議使用多種形式的鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚[13]等，從而減少阿片類藥物的用量，避免呼吸抑制、戒斷綜合征、抽搐、免疫抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。若患者對(duì)阿片類藥物的需求增加，應(yīng)考慮使用輔助鎮(zhèn)痛藥，如利多卡因、α2-激動(dòng)劑和小劑量氯胺酮等。對(duì)于使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，可以服用氯胺酮和α2受體激動(dòng)劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[14-15]。eCASH提出[4]，使用不同給藥途徑的藥物可能會(huì)改善疼痛管理，同時(shí)可避免高劑量鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)。而非藥物治療，包括音樂治療和放松技術(shù)，可減少阿片類藥物的使用和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[16]。因此eCASH建議，非藥物鎮(zhèn)痛雖然不能作為治療疼痛的唯一措施，但能成為藥物鎮(zhèn)痛的輔助措施[4]。(3)疼痛評(píng)估的管理，有效的疼痛評(píng)估可改善患者的臨床結(jié)局[17]，因此患者在ICU期間，需定期評(píng)估鎮(zhèn)痛效果[10]。對(duì)于有意識(shí)的患者，可使用數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale,NRS)進(jìn)行量化疼痛評(píng)估[18]；對(duì)于需要深度鎮(zhèn)靜或有意識(shí)障礙的患者，可使用疼痛行為學(xué)量表(behavioral pain scale，BPS)或重癥疼痛觀察工具(critical- pain observation tool，CPOT)對(duì)其進(jìn)行客觀評(píng)估[12]。

2.2 以目標(biāo)為導(dǎo)向的淺度鎮(zhèn)靜 是否達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜效果與鎮(zhèn)靜藥物的選擇、強(qiáng)度有關(guān)，同時(shí)與疾病的嚴(yán)重性和預(yù)先存在的合并癥有一定聯(lián)系[19]。鑒于此，eCASH提出了以目標(biāo)為導(dǎo)向的淺度鎮(zhèn)靜的綜合性策略。eCASH的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，是根據(jù)患者的具體情況將Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)維持在一定范圍內(nèi)，而eCASH淺度鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)，則是患者處于清醒狀態(tài)，能與醫(yī)護(hù)工作者、家屬交流，并能進(jìn)行身體活動(dòng)/鍛煉，同時(shí)也允許患者在安靜狀態(tài)下逐漸入睡[6]。具體措施如下：(1)需要機(jī)械通氣>24 h的患者，在開始機(jī)械通氣后不久，使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜劑，早期給予充分鎮(zhèn)痛(使用阿片類藥物或其他鎮(zhèn)痛藥)和有針對(duì)性的鎮(zhèn)靜；(2)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥使RASS維持在1～2分，除非臨床醫(yī)生另有規(guī)定；(3)最小程度使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物[19]。

在淺鎮(zhèn)靜的臨床實(shí)施過程中，可能會(huì)遇到患者無法配合治療的情況，如患者出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等表現(xiàn)。這種情況下，eCASH強(qiáng)調(diào)尋找患者躁動(dòng)的原因，而不是通過增加鎮(zhèn)靜藥劑量來控制躁動(dòng)[10]。ICU患者發(fā)生躁動(dòng)、譫妄的原因有很多，其中鎮(zhèn)痛不充分是主要原因之一。與目前主張的集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模式不同，eCASH不再提倡每日鎮(zhèn)靜喚醒，而是建議ICU醫(yī)護(hù)人員增加床旁鎮(zhèn)靜程度評(píng)估頻次，使用RASS定期監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)藥物劑量，從而實(shí)現(xiàn)使用最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到患者最佳舒適狀態(tài)[4]。但在鎮(zhèn)靜的同時(shí)也要考慮患者是否存在譫妄的可能，可以使用目前臨床上應(yīng)用最廣泛的譫妄評(píng)估工具ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method for intensive care unit, CAM-ICU)進(jìn)行評(píng)估[20]。

2.3 充分的人文關(guān)懷 ICU患者常因陌生的環(huán)境、與醫(yī)護(hù)人員和家屬的溝通障礙以及家屬不能陪護(hù)等問題相繼引發(fā)一系列不良后果，如焦慮、恐懼、抑郁、睡眠質(zhì)量差或睡眠不足、譫妄等[21-22]。ICU醫(yī)護(hù)人員常因只關(guān)注檢查指標(biāo)而忽視了上述不良后果的觀察，但缺乏人文關(guān)懷引發(fā)的問題往往導(dǎo)致患者無法配合治療[12]。鑒于此，eCASH提出實(shí)施充分的人文關(guān)懷，這也是eCASH概念的核心，且需一直貫穿于患者ICU住院期間[4]。eCASH概念還提到[11]，可通過加強(qiáng)ICU患者自身、醫(yī)護(hù)人員與患者家屬的合作和聯(lián)系來實(shí)施人文關(guān)懷，以促使患者達(dá)到最佳舒適的狀態(tài)。如可以通過增加患者與醫(yī)護(hù)人員、家屬的交流機(jī)會(huì)、創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境、改善患者的睡眠質(zhì)量、提高患者家屬參與度等綜合措施來實(shí)現(xiàn)最大化的人文關(guān)懷。這些措施都屬于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛主要的非藥物干預(yù)措施[10]。

3 eCASH的實(shí)施

3.1 eCASH實(shí)施的優(yōu)勢(shì) 關(guān)于eCASH鎮(zhèn)靜的實(shí)施，國內(nèi)外已開展了多項(xiàng)研究。Barr等[12]研究發(fā)現(xiàn)，淺度鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)對(duì)患者的疾病恢復(fù)和臨床轉(zhuǎn)歸有利。這與國內(nèi)吳艷紅等[23]、鄧艷麗等[24]、平麗等[25]、朱宇等[26]研究得到的結(jié)論相一致。目前，關(guān)于成人ICU的eCASH鎮(zhèn)靜正在開展多國隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究，如SPICE Ⅲ試驗(yàn)，該試驗(yàn)對(duì)比了eCASH與常規(guī)鎮(zhèn)靜策略，同時(shí)還將患者病死率、ICU住院后的功能和認(rèn)知狀況納入結(jié)局指標(biāo)。該試驗(yàn)一旦完成，將對(duì)機(jī)械通氣危重患者的鎮(zhèn)靜實(shí)踐具有積極的指導(dǎo)意義[19]。

關(guān)于eCASH人文關(guān)懷的實(shí)施，國內(nèi)已開展了相關(guān)研究[27]，結(jié)果顯示，eCASH人文關(guān)懷的護(hù)理模式有助于降低老年髖部患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減輕術(shù)后不良反應(yīng)，同時(shí)該模式能夠優(yōu)化護(hù)理工作、促使患者以最佳狀態(tài)配合醫(yī)生治療，最終促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

關(guān)于eCASH的整體實(shí)施，國內(nèi)外已開展了相關(guān)研究[28-30]，各項(xiàng)研究采取的措施均包括：充分有效鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、注重人文關(guān)懷以及早期運(yùn)動(dòng)鍛煉，且研究[29-30]結(jié)果均表明，eCASH的實(shí)施對(duì)患者結(jié)局有益。Acevedo-nuevo等[28]的報(bào)告指出，1例體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)合并譫妄的重癥患者，在eCASH的指導(dǎo)下，通過多學(xué)科的合作，在入院第23天時(shí)該患者已能在行走支架的支持下獨(dú)立行走。孫俊麗等[29]將eCASH應(yīng)用于ICU胸外科術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eCASH的應(yīng)用可改善患者的呼吸功能、緩解患者的疼痛，同時(shí)還能避免譫妄發(fā)生、縮短住院時(shí)間。趙先美等[30]將eCASH應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理中，結(jié)果顯示，eCASH的應(yīng)用促進(jìn)了患者疾病的恢復(fù)、提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2 eCASH實(shí)施的阻礙 雖然實(shí)施eCASH的確有許多益處，但目前eCASH的實(shí)施仍存在較多阻礙：(1)頻繁、低質(zhì)量的交接班；(2)很多醫(yī)院ICU護(hù)患比例不達(dá)標(biāo)，護(hù)士無法及時(shí)觀察、評(píng)估患者的病情；(3)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理知識(shí)的缺乏；(4)多學(xué)科之間交流不暢。針對(duì)目前存在的阻礙因素，可以采取以下措施：(1)采用既可以減少護(hù)理人員的交接班次數(shù)又可以有效利用現(xiàn)有的護(hù)理人力資源的APN連續(xù)排班；針對(duì)交接班質(zhì)量不高的問題，可以采用護(hù)患共同參與、同班互相評(píng)價(jià)的護(hù)士交接班評(píng)估量表，督促護(hù)士提高交接班質(zhì)量。從合理排班和高質(zhì)量交接班著手，促進(jìn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的連續(xù)、有效管理。(2)作為醫(yī)院管理者，應(yīng)該根據(jù)床位數(shù)為ICU配備數(shù)量合適的護(hù)士；但是不能將ICU護(hù)患比例不達(dá)標(biāo)作為適當(dāng)鎮(zhèn)靜的主要阻礙因素，作為臨床管理者應(yīng)該不斷優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理流程，促進(jìn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛最優(yōu)措施的落實(shí)。(3)因一線醫(yī)生護(hù)士的評(píng)估、觀察是獲得病情的主要來源，應(yīng)將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的適當(dāng)管理作為一項(xiàng)核心的醫(yī)護(hù)教育項(xiàng)目[31]。(4)護(hù)士在多學(xué)科合作中發(fā)揮著紐帶的作用，護(hù)士應(yīng)扮演好這一角色，為多學(xué)科合作做好溝通交流與組織工作。同時(shí)各?？迫藛T需努力提升臨床專業(yè)技術(shù)與理論水平，進(jìn)而增加在多學(xué)科中的話語權(quán)。

4 小結(jié)

eCASH概念是在集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模式的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，具有強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施、適用于不同患者、優(yōu)化以患者為中心的舒適護(hù)理等優(yōu)勢(shì)。正確理解并實(shí)施eCASH概念的關(guān)鍵在于改變醫(yī)療、護(hù)理的行為，而成功實(shí)施eCASH更加需要多學(xué)科的緊密協(xié)作。這種貫徹患者整個(gè)病程的看護(hù)理念，是一種最佳化、使患者長期受益的臨床策略。但目前關(guān)于eCASH概念還缺乏多中心的研究，尚未形成完整的應(yīng)用體系和證據(jù)，而目前針對(duì)eCASH概念的多中心試驗(yàn)正在進(jìn)行，如SPICE Ⅲ(NCT01728558)[19]等，以上試驗(yàn)的完成可能會(huì)影響eCASH概念體系的最終形成。而我國對(duì)此概念的探討還相對(duì)欠缺，尤其缺乏大樣本、多中心的研究，因此在今后的臨床試驗(yàn)中，可對(duì)eCASH概念進(jìn)行更深入的探究，以便找到適合我國人群的更合理有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方法和護(hù)理措施，從而保障ICU患者的安全性和舒適性。

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