張蜀豫，萬(wàn)文璐，駱賀霞，崔龍久，譚蔚鋒

(海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 腔鏡外科，上海 201805)

針對(duì)巨大肝腫瘤進(jìn)行的大范圍肝切除術(shù)，需要滿足正常肝臟切除時(shí)保留肝體積至少占全肝體積的25%～30%，合并有肝硬化或膽管癌時(shí)，預(yù)保留肝體積占全肝體積至少達(dá)40%[1-2]，才能保障患者的生理需要。2007年，易濱等[3-4]將門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization，PVE)應(yīng)用于肝門部膽管癌需大量肝切除的患者，有效提高了手術(shù)安全性，但部分患者出現(xiàn)了預(yù)保留肝增生不全及PVE后膽漏、鋼圈移位等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行二次手術(shù)。腹腔鏡輔助聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)雖然能夠使預(yù)保留肝臟快速增生[5-6]，提高了手術(shù)切除率和患者生存時(shí)間[7]，但都出現(xiàn)高達(dá)15%～22%的肝功能衰竭、20%～24%的膽漏、20%～23%的術(shù)后感染，總的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別達(dá)16%～64%和12%～23%[8-9]，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)頗高。腹腔鏡下門靜脈結(jié)扎術(shù)(laparoscopic portal vein ligation，LPVL)與ALPPS相比，為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，在結(jié)扎患側(cè)門靜脈分支、阻擋血流、誘導(dǎo)預(yù)保留側(cè)肝葉代償性增生、促進(jìn)肝功能的恢復(fù)、提高手術(shù)的可能性和安全性的同時(shí)，還可行腹腔內(nèi)探查、腫瘤活檢等，是較好的一種術(shù)前準(zhǔn)備方法。2014年9月至2018年1月，海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院共收治了9例無(wú)法一期手術(shù)肝切除的患者，成功施行了LPVL及肝切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年9月至2018年1月海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院收治了9例無(wú)法一期手術(shù)肝切除的患者，其中男7例、女2例；年齡39～67歲，平均(52±2.31)歲；肝門部膽管癌4例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌2例，血管瘤1例，原發(fā)性肝癌2例，擬保留肝體積占全肝體積平均為26.4%。

1.2 方法 患者入院常規(guī)檢查后，第一步先行LPVL，第二步肝切除術(shù)。第一步：在腹腔鏡下行LPVL，術(shù)中結(jié)扎門短靜脈和門靜脈右支，術(shù)畢麻醉清醒后返回病房；第二步:手術(shù)后第8～22天擬保留肝體積占全肝體積平均為40.3%，符合開展第2次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，其中8例患者行開腹右半肝切除術(shù)，1例患者行腔鏡下右半肝切除術(shù)。

1.3 結(jié)果 9例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)腹腔積液，后自行吸收，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者整個(gè)治療過(guò)程需進(jìn)行兩次手術(shù)，LPVL后需8～22 d后方可行肝葉切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，且患者需要承受二次手術(shù)的打擊，因此，患者易出現(xiàn)焦慮、失望、不配合等不良情緒。護(hù)理人員嘗試應(yīng)用聚焦解決模式調(diào)節(jié)患者心理，使其關(guān)注點(diǎn)集中在生活的正向方面，并尋求最大化個(gè)體或團(tuán)隊(duì)力量的幫助[10-11]，以緩解患者的不良情緒[12]，從而增強(qiáng)患者的治療依從性與自護(hù)能力[13]。具體實(shí)施步驟如下：(1)描述問(wèn)題，通過(guò)溝通交流，讓患者表述自己的心理狀況，了解患者曾經(jīng)為了緩解不良情緒做過(guò)哪些努力、有哪些解決問(wèn)題的資源，以增強(qiáng)患者的信心。(2)建構(gòu)具體可行的目標(biāo)，和患者及家屬一起探討，深入了解患者及家屬對(duì)未來(lái)健康狀態(tài)的期望值，設(shè)立可行的健康目標(biāo)。如患者術(shù)后活動(dòng)，和患者共同制訂活動(dòng)目標(biāo)，并將目標(biāo)細(xì)化，從床上坐位到床邊站立，到室內(nèi)行走，再過(guò)渡到室外行走，制訂每次活動(dòng)的量、時(shí)間，從而提高患者的配合度。(3)探查例外，在患者遇到挫折或失去信心時(shí)，運(yùn)用成功的案例，或患者自身的偶然成功事件和患者探討以往的“成功體驗(yàn)”，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)給予反饋，肯定患者的努力，及時(shí)稱贊患者，在患者每次進(jìn)步和努力達(dá)到目標(biāo)后放一支花在其床頭桌，激勵(lì)患者去實(shí)現(xiàn)自己設(shè)定的目標(biāo)。(5)評(píng)價(jià)進(jìn)步，對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，充分肯定和贊賞患者及家屬的主動(dòng)解決問(wèn)題的能力，肯定患者的每一次進(jìn)步。本組患者經(jīng)聚焦解決護(hù)理，整個(gè)診療過(guò)程配合良好，心態(tài)平和，能正面積極地面對(duì)各種問(wèn)題。

2.2 飲食及營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 肝細(xì)胞的再生與營(yíng)養(yǎng)有著密切的關(guān)系。患者因腫瘤的消耗、門靜脈結(jié)扎后肝功能的輕度損害、發(fā)熱、藥物、肝葉切除術(shù)后肝功能異常等可能導(dǎo)致食欲減退、營(yíng)養(yǎng)狀況下降。根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，按照104.7～125.6 kJ/kg·d-1給患者提供能量，不足部分給予靜脈補(bǔ)充，使患者總體營(yíng)養(yǎng)達(dá)到平衡。在LPVL后第1天給予流質(zhì)飲食，第2天給予清淡易消化的半流質(zhì)，第3天適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入；肝葉切除術(shù)后無(wú)腹脹患者術(shù)后第2日開始流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普食。護(hù)士與患者共同制訂合理膳食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，與營(yíng)養(yǎng)科或患者家屬聯(lián)系，根據(jù)患者的口味及飲食愛好，制作一些色、香、味及葷素搭配合理、品種多樣的新鮮飲食，注意供給平衡飲食，以增加食物的攝入，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。指導(dǎo)患者多吃有利于肝細(xì)胞再生的食物(如魚、蝦、荔枝、烏梅等)和具有防癌、抗癌作用的保健食品(如香菇、冬菇等)；指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高維生素、高熱量、富含蛋白質(zhì)、易消化食物，以保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加快肝葉再生的速度，促進(jìn)康復(fù)。注意觀察患者的食欲情況及有無(wú)腹痛、腹脹等。本組有1例患者在肝葉切除術(shù)后第8天腹腔管拔除后，出現(xiàn)腹脹、不思飲食，分析原因是由于腹水引起，經(jīng)利尿、補(bǔ)充白蛋白、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等對(duì)癥處理后，2 d后癥狀緩解，同時(shí)保證了營(yíng)養(yǎng)的供給。本組患者在手術(shù)前后均未出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

2.3 腹腔積液的護(hù)理 腹腔積液是肝葉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要是由于肝功能不全所引發(fā)的低蛋白血癥所致[14]。術(shù)前增加保肝治療，改善肝功能；術(shù)中在根治切除的同時(shí)，嚴(yán)格控制肝葉的切除量，縮短術(shù)中肝門阻斷時(shí)間，控制術(shù)中出血；術(shù)后每日做好體格檢查，及時(shí)傾聽患者有無(wú)腹脹等主訴，評(píng)估患者血液肝功生化等各項(xiàng)檢查結(jié)果，觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)及量，觀察患者切口敷料情況、進(jìn)食及皮膚水腫情況。本組有1例患者術(shù)后腹腔單腔管每日引流量最大達(dá)1200 ml，至拔除前1 d仍有1010 ml，可能與患者嚴(yán)重肝硬化、右半肝切除、門脈壓力增高、門靜脈系統(tǒng)回流受阻等有關(guān)，持續(xù)予積極保肝、白蛋白及利尿治療，增加營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第10天患者無(wú)腹脹主訴，無(wú)腹水自切口滲出。

2.4 肝功能衰竭的預(yù)防護(hù)理 肝功能衰竭是肝臟術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)前中度及以上肝硬化，切除量較大，術(shù)中大量出血、低血壓等因素，均可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧、壞死引發(fā)肝功能衰竭[15]。本組患者8例合并有肝硬化，7例患者有乙肝病史，護(hù)理人員LPVL前了解患者肝功能的情況，乙肝病毒控制狀況，合理評(píng)估預(yù)保留肝臟的代償功能，了解結(jié)扎的部位；LPVL后定期抽血，密切觀察肝功能、血氨等指標(biāo)的變化，觀察患者的面色、瞳孔顏色、神志、生活習(xí)慣有無(wú)變化，評(píng)估肝臟損傷的程度，早期發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭的前兆。有報(bào)道對(duì)肝門部膽管癌患者行PVE后5 d內(nèi)肝功能異常，10 d后恢復(fù)正常[16]。本研究患者行LPVL后3 d肝功能部分指標(biāo)出現(xiàn)異常，術(shù)后第9天各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。因此,在LPVL后3～5 d內(nèi)囑患者多臥床休息，保證充足睡眠；避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，如嗎啡、巴比妥類等，慎用止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥等；保持大便通暢，避免便秘，減少毒素吸收及腸道內(nèi)氨的吸收致血氨升高；給予保肝支持治療，持續(xù)抗病毒治療。2次手術(shù)前嚴(yán)格控制手術(shù)指征，本組患者擬保留肝占全肝體積達(dá)40%左右后，方行肝葉切除術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格控制出血量及手術(shù)時(shí)間。肝葉切除術(shù)后定期檢測(cè)患者的肝功能及血氨情況，觀察患者的行為及意識(shí)情況，評(píng)估剩余肝臟的功能。本研究患者平均在術(shù)后2 d，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate amino transferase，AST)達(dá)高峰，在增加保肝藥物、對(duì)乙肝患者持續(xù)抗病毒治療的同時(shí)，有效控制術(shù)后感染至關(guān)重要。術(shù)后嚴(yán)重的感染，可激發(fā)機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合癥的出現(xiàn)，從而加重肝功能不全導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生。經(jīng)積極預(yù)防及抗感染治療，本組患者均未發(fā)生術(shù)后感染，ALT和AST逐漸下降，至，術(shù)后7～11 d基本恢復(fù)正常，有效預(yù)防了患者肝功能衰竭的發(fā)生。

3 小結(jié)

LPVL可結(jié)扎患側(cè)門靜脈分支，誘導(dǎo)擬保留側(cè)肝葉代償性增生，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，同時(shí)還可行腹腔內(nèi)探查，腫瘤活檢等，但是患者等待肝再生時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者灰心、失望等嚴(yán)重的心理問(wèn)題，且存在肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)用聚焦解決心理護(hù)理，采用正向贊賞以患者為中心的護(hù)理方式，可使整個(gè)診療過(guò)程患者配合良好，心態(tài)平和；通過(guò)有效的促進(jìn)肝細(xì)胞增生的營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防肝功能衰竭的護(hù)理措施，并發(fā)癥的積極處理，保證了手術(shù)的成功進(jìn)行和患者的順利出院。