隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)飛速發(fā)展、人民生活水平不斷改善與提高，整個(gè)社會(huì)處于一個(gè)特殊的轉(zhuǎn)型期，社會(huì)城市化、老齡化，社會(huì)競爭日趨加劇，社會(huì)矛盾頻發(fā)，生活方式與思想上的沖突不斷增加，給人們帶來巨大的心理壓力，導(dǎo)致中國精神疾病呈逐年增高趨勢(shì)。Charlson FJ等[1]研究顯示，全球精神疾病患者中國占17%，印度占15%，兩個(gè)國家患病總和超過西方所有發(fā)達(dá)國家的總和。而且由于社會(huì)認(rèn)知偏差以及精神衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，中印兩國精神疾病就診率非常低，中國不到6%，而發(fā)達(dá)國家高達(dá)70%甚至更高。精神衛(wèi)生問題成為影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不可回避的重大公共衛(wèi)生問題和突出的社會(huì)問題，不僅給精神疾病患者及其所在的家庭帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，更制約著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展。

建國以后，尤其是改革開放以來，中國對(duì)精神衛(wèi)生工作逐漸重視，對(duì)精神衛(wèi)生投入持續(xù)增加。尤其是近幾十年來，隨著中國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，精神衛(wèi)生問題認(rèn)知水平的提高，國家高度重視精神衛(wèi)生問題，在人力資源、財(cái)政等精神衛(wèi)生硬件資源的投入，以及包括國家政策、法律法規(guī)、醫(yī)療技術(shù)等精神衛(wèi)生軟件資源的投入持續(xù)增加。2004年，國家公共衛(wèi)生項(xiàng)目中納入了精神衛(wèi)生類項(xiàng)目。2009年，國家衛(wèi)生部首次頒布《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，自此，重性精神疾病患者的管理治療工作進(jìn)入了科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的道路，規(guī)范中還指出提倡多種形式的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。2010～2011年，國家投入91億元，用于改建全國550家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并投入14.5億元更新相關(guān)醫(yī)療設(shè)備、290萬元用于專項(xiàng)精神衛(wèi)生培訓(xùn)。2012年，衛(wèi)生部再次頒布新版《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，在2009年的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修正了未來精神衛(wèi)生工作的要求，新版規(guī)范中提出要推進(jìn)各地建設(shè)重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)[2]。2013年，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》正式頒布實(shí)施，從立法層面使精神疾病患者的合法權(quán)益得到保護(hù)，并進(jìn)一步規(guī)范了我國的精神衛(wèi)生工作。

盡管國家對(duì)精神衛(wèi)生工作的重視程度以及財(cái)政投入在逐步增加，但相對(duì)于現(xiàn)階段精神衛(wèi)生醫(yī)療的服務(wù)需求而言，中國的精神衛(wèi)生資源仍然是匱乏的[3]。本文就國內(nèi)的精神衛(wèi)生服務(wù)體系及服務(wù)資源做如下綜述。

1 中國的精神衛(wèi)生服務(wù)體系

建國初期，中國的精神衛(wèi)生資源十分缺乏。根據(jù)相關(guān)資料顯示，截止到1957年，中國有21個(gè)省、自治區(qū)和直轄市建立精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共70所，床位11 000張，精神專科醫(yī)師400余名。當(dāng)時(shí)背景下，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展工作的主要方式是精神疾病患者的收容工作。第一次全國精神衛(wèi)生工作會(huì)議于1958年召開，以“積極治療、就地管理、重點(diǎn)收容、開放治療”為主題。隨后發(fā)生的十年文革致使中國的精神衛(wèi)生事業(yè)長期停滯，精神病醫(yī)院基本被關(guān)閉，大量的精神病患者被積壓。20世紀(jì)80年代，精神衛(wèi)生工作開始逐漸恢復(fù)，收容管理精神疾病患者已經(jīng)無法完全解決問題，而必須加以治療手段。1986年，第二次全國精神衛(wèi)生工作會(huì)議召開，主要圍繞解決精神疾病患者看病難和住院難的問題。此后，中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版(CCMD-2)制定，精神病學(xué)開始進(jìn)入到快速發(fā)展階段。到了21世紀(jì)，中國精神衛(wèi)生服務(wù)工作的整體水平獲得較大提高。隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及西方“去收容化”運(yùn)動(dòng)的興起，社區(qū)精神衛(wèi)生防治理念發(fā)展而來。2001年，第三次全國精神衛(wèi)生工作會(huì)議提出了以預(yù)防為主、防治結(jié)合的工作方法，自此國家對(duì)精神疾病患者的管理進(jìn)入到防治結(jié)合模式。

20世紀(jì)中葉以前，大多數(shù)國家對(duì)精神疾病患者的治療模式主要是長期住院，導(dǎo)致精神病患者長期與社會(huì)脫離，社會(huì)功能顯著下降，導(dǎo)致“住院綜合征”的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展變化以及新型抗精神病藥物的出現(xiàn)，精神疾病患者在得到治療后重返社區(qū)，在社區(qū)進(jìn)行專業(yè)化的精神治療成為可能，于是出現(xiàn)了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的理念。20世紀(jì)50年代起，世界衛(wèi)生組織(WHO)開始倡導(dǎo)精神疾病患者進(jìn)行非住院治療。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作強(qiáng)調(diào)的是“以患者為中心”，保持精神衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和綜合性，重視精神疾病患者的康復(fù)治療，大大減少了住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。醫(yī)生、護(hù)士、心理師以及社工師等共同構(gòu)成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，推行社交技能訓(xùn)練、居家康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、自助社團(tuán)等，幫助患者康復(fù)后回歸社會(huì)[4]。

20世紀(jì)50年代，中國就已經(jīng)開始對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生模式進(jìn)行探索，限于中國國情，僅有“上海模式”保留下來[5]。進(jìn)入21世紀(jì)后，北京市海淀區(qū)、寧波市及廣東省南海市等也相繼開始了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式的探索工作[6]。中國“醫(yī)院社區(qū)一體化”模式，簡稱“686模式”，是目前國內(nèi)嚴(yán)重精神障礙管理模式的國策。“686模式”借鑒了國際上關(guān)于精神衛(wèi)生工作的新理念及新模式[7]，以精神疾病患者為中心，精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及服務(wù)管理者尊重并滿足精神疾病患者的要求[8]，由精神?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷、評(píng)估和建卡，進(jìn)行免費(fèi)精神疾病治療，精神?？漆t(yī)師和護(hù)士、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)師進(jìn)行每月1次的定期隨訪。

2 精神衛(wèi)生服務(wù)的投入與服務(wù)資源

2.1 精神衛(wèi)生服務(wù)的投入 根據(jù)2001年WHO研究報(bào)告顯示[9]，對(duì)精神衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足是全球性的，精神衛(wèi)生專項(xiàng)預(yù)算不足，占比不超過衛(wèi)生資源總預(yù)算的1%，另有1/3的國家根本沒有針對(duì)精神衛(wèi)生的專項(xiàng)預(yù)算。精神衛(wèi)生工作的發(fā)展需要有國家和社會(huì)對(duì)精神衛(wèi)生資源的各項(xiàng)支持。目前，國家對(duì)精神衛(wèi)生資源的投入主要為精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院精神科以及社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)等方面，包括硬性資源與軟性資源的投入[10]。

2.2 精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)及綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)資源 大部分研究均顯示，國內(nèi)精神科床位資源有限，且資源并未得到充分利用，精神衛(wèi)生人力資源配置總體缺乏，且分布很不均衡。

2.2.1 精神科床位資源配置 馬寧等[11]根據(jù)WHO推薦的精神科床位配置計(jì)算方法，全國精神科床位的最低配置為262 562張(1.97張/萬人)，其中慢性精神疾病床位需150 356張，急性精神疾病床位需112 206張；中等配置需精神科床位618 461張(4.64張/萬人)，其中慢性精神疾病床位需150 356張，急性精神疾病床位需468 105張；較高配置需精神科床位1 141 340張(8.56張/萬人)，其中慢性精神疾病床位需448 823張，急性精神疾病床位需692 517張。根據(jù)上述床位配置需求標(biāo)準(zhǔn)，通過國內(nèi)各省市的抽樣研究顯示，目前國內(nèi)的精神衛(wèi)生資源并不能滿足需求，且存在明顯的地區(qū)分布差異。

1994年，張敬懸等[12]使用抽樣調(diào)查的方法研究山東省精神疾病患病率、診治情況以及精神衛(wèi)生資源現(xiàn)狀。研究顯示，精神疾病終生患病率為13.24‰,時(shí)點(diǎn)患病率為12.21‰。山東省共有精神科病床10 007張,人均為1.2張/萬人,精神科醫(yī)生0.2名/萬人。精神科床位與患者的比例為1∶103，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家[13]。每年住院患者僅為49 408人次,床位平均使用率為81.6%,有限的資源未得到充分利用。

馬寧等[14]以“2010年全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查”和“2010年精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)調(diào)查”得到的兩項(xiàng)資料為基礎(chǔ)，對(duì)全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主辦單位、床位數(shù)量、歸屬管理等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并加以分析。研究顯示，截至2010年底，全國的精神衛(wèi)生床位資源缺乏，地域分布不合理。全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主辦單位主要是政府部門(88.4%)，其他主辦單位有事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)人等。截止到2010年底，全國共有1 650家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，228 100張床位，床位資源主要存在于精神病?？漆t(yī)院(86.4%)。全國仍有28個(gè)地市并沒有精神科床位。全國人均為1.71張/萬人，遠(yuǎn)低于世界的平均水平(4.36張/萬人)和中高等收入國家的平均水平(7.7張/萬人)[15]。其中上海、北京、遼寧和天津人均占有率最高，絕大部分地區(qū)在1.0～3.0張/萬人，而西藏自治區(qū)無精神科分布。床位使用率達(dá)92.4%，中位平均住院日為45 d。

2.2.2 精神衛(wèi)生人力資源配置 人力資源是精神衛(wèi)生資源的主要組成部分。根據(jù)2011世界地圖集(Atalas 2011)研究結(jié)果顯示[16]，全球精神衛(wèi)生人力資源發(fā)展并不平衡。全球精神專科醫(yī)師和人口數(shù)的比例為1.27名/10萬人。低收入國家為0.05名/10萬人，而發(fā)達(dá)國家則是8.59名/10萬人，約是低收入國家的172倍。精神?？谱o(hù)士與精神?？漆t(yī)生的空缺也十分嚴(yán)重，二者資源分布一致。精神專科護(hù)士在低收入水平國家的比例為0.42名/10萬人；而在發(fā)達(dá)水平國家，精神專科護(hù)士的比例則為29.15名/10萬人，約是低收入國家的69倍。

2009年，Gao X等[17]對(duì)全國25個(gè)省和4個(gè)直轄市的抽樣研究顯示：約70%的從業(yè)人員只有本科及以下學(xué)歷，其中僅有36.4%畢業(yè)于心理學(xué)專業(yè)，而且近60%的人為兼職工作，不到50%具有執(zhí)業(yè)證書。短期、理論性的培訓(xùn)乃是主要的培訓(xùn)和繼續(xù)教育方式。同年，安靜等[18]對(duì)北京地區(qū)綜合醫(yī)院的心理衛(wèi)生服務(wù)資源進(jìn)行調(diào)查,研究結(jié)果顯示，北京地區(qū)的綜合醫(yī)院僅可提供非常有限的精神衛(wèi)生服務(wù)工作,其中僅有8.7%的醫(yī)院可以提供心理衛(wèi)生服務(wù)，18%的綜合醫(yī)院可進(jìn)行精神科會(huì)診。63.9%的心理衛(wèi)生服務(wù)人員僅為初級(jí)水平或根本不具備心理衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員的專業(yè)水平，69.9%的學(xué)歷為本科以下，41.9%的人員從事心理衛(wèi)生工作時(shí)間小于5年。相比三級(jí)綜合醫(yī)院，一、二級(jí)醫(yī)院中從事精神衛(wèi)生工作的人員專業(yè)水平更低，能得到的培訓(xùn)機(jī)會(huì)更少。安靜等[19]進(jìn)一步比較2001年與2009年北京地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生服務(wù)提供情況的變化，研究表明，與2001年相比，北京地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院在2009年能夠提供心理衛(wèi)生服務(wù)的總體數(shù)量無顯著變化。

有研究顯示[20]：中國精神衛(wèi)生人力資源配置總體缺乏，且分布很不均衡。部分省份及地廣人稀的農(nóng)村和山區(qū)，精神衛(wèi)生人力資源相當(dāng)匱乏，幾乎無精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在。孫永發(fā)等[3]對(duì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的儀器設(shè)備配置進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備配置嚴(yán)重匱乏，精神疾病患者的治療需求無法滿足。

黎舉紅等[21]對(duì)成都市精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，其精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師和精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士總體匱乏，且人均密度低于河北、遼寧、北京等省市地區(qū)；精神衛(wèi)生?？漆t(yī)護(hù)人員總體受教育程度及專業(yè)技術(shù)水平均偏低，本科以下的人員比重達(dá)65%左右。同陳圣祺等[22]對(duì)上海市精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)研究得到結(jié)論基本一致。

肖云芳等[23]以部分區(qū)/縣為代表，對(duì)2015年重慶市的精神衛(wèi)生人力資源情況進(jìn)行調(diào)查研究。研究顯示：重慶市精神衛(wèi)生工作從業(yè)人員總體缺乏，且整體分布不均勻，區(qū)縣之間差異顯著；精神衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)水平較低，從業(yè)人員總體學(xué)歷層次偏低。重慶市精神科醫(yī)師密度在5個(gè)樣本區(qū)/縣為1.73人/10萬，精神科護(hù)士密度在5個(gè)樣本區(qū)/縣為2.75人/10萬。從事精神衛(wèi)生工作的人員中，初級(jí)職稱者占總數(shù)的59.85%，僅有3.65%的人員是副高及以上職稱，沒有任何職稱的專業(yè)技術(shù)人員達(dá)11.68%?？傮w素質(zhì)偏低，大專為主要學(xué)歷，約為46.35%；有27.37%的專業(yè)技術(shù)人員為中專及以下學(xué)歷；本科學(xué)歷僅占25.55%，碩士研究生及博士研究生學(xué)歷的專業(yè)技術(shù)人員僅占微小的一部分。

李戈等[24]對(duì)上海市17個(gè)區(qū)、縣共33家精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的床位情況和人力資源狀況進(jìn)行調(diào)查。33家精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)共有精神衛(wèi)生專科醫(yī)師1 148名，精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士2 545名。精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師中，博士占4.18%，碩士占10.10%，本科占58.28%，大專及以下占27.44%；高級(jí)職稱占18.82%，中級(jí)占43.82%，初級(jí)及以下占38.24%。WHO推薦精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)比為1∶2[25]，上海市實(shí)際床護(hù)比為1∶0.17，醫(yī)護(hù)比為1∶2.22。

2.3 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源 隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展變化，精神衛(wèi)生服務(wù)的“去機(jī)構(gòu)化”在20世紀(jì)80年代于西方興起，開始倡導(dǎo)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。中國早期即開展了相應(yīng)探索。2004年，國家的“686”項(xiàng)目開始實(shí)施，即中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目，成為國內(nèi)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)推行的主要方式。盡管如此，國內(nèi)現(xiàn)階段精神衛(wèi)生服務(wù)仍舊以精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)為主，對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生的投入明顯不足，且由于工作環(huán)境、工資待遇等問題，精神衛(wèi)生專業(yè)人力資源也非常匱乏。因此，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)難以迅速發(fā)展壯大并形成規(guī)模，成為制約國內(nèi)精神衛(wèi)生服務(wù)的重要阻礙[26]。

駱名進(jìn)等[27]通過對(duì)杭州市15個(gè)縣/市/區(qū)的精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室進(jìn)行研究，以了解社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀。研究顯示：杭州市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，缺乏專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專業(yè)人員缺乏，從業(yè)人員流動(dòng)性大。杭州市15個(gè)縣/市/區(qū)精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室共有工作人員52人，其中30.77%為專職人員，69.23%為兼職人員。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中從事精神衛(wèi)生工作的醫(yī)護(hù)人員共1 471人，其中98.40%為兼職人員。

李玉華等[28]對(duì)上海市2004年社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏，不能滿足全市精神康復(fù)需求；社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員嚴(yán)重缺乏，政府與社會(huì)必須加大投入。在全市24個(gè)街道，精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)站只有98個(gè)，接收精神疾病患者1 214名，有118名社區(qū)精神衛(wèi)生專職管理人員，27名兼職管理人員。

張帆[29]對(duì)2013年廣州市社區(qū)精神衛(wèi)生資源的調(diào)查問卷研究顯示：78.2%反映相關(guān)社區(qū)精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)投入缺乏，60.5%反映上級(jí)衛(wèi)生部門相關(guān)的精神衛(wèi)生專業(yè)指導(dǎo)較少，56.7%反映工作壓力大、時(shí)間不夠用、收入低；55%反映社區(qū)工作需要時(shí)常加班，82.8%反映工作強(qiáng)度稍大，81.1%反映工作時(shí)間缺乏；10.1%的醫(yī)師明確表示調(diào)崗意愿。其中，社區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)師學(xué)歷91.8%為大專以上，76.4%具有初級(jí)及以上職稱。廣州市社區(qū)精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員，人均管理精神疾病患者238名，月訪患者數(shù)平均約68人次。

3 小結(jié)

總體來說，我國精神衛(wèi)生工作起步較晚、重視不足、投入較少，加之社會(huì)對(duì)精神疾病的認(rèn)知偏差及認(rèn)知不足等原因，患者就診率低，精神衛(wèi)生的供需不平衡，整體水平與發(fā)達(dá)國家存在明顯的差距。主要表現(xiàn)在：精神衛(wèi)生資源總體匱乏，且地區(qū)分布不均衡；精神衛(wèi)生人力資源發(fā)展不平衡，專業(yè)人員專業(yè)技術(shù)不足，而且待遇低下、繼續(xù)教育不足等，導(dǎo)致從業(yè)人員滿意度低下。這不僅需要國家在宏觀布局、精神衛(wèi)生資源配置與人才隊(duì)伍建設(shè)等方面給予更多關(guān)注，加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生資源的投入，還需要加大對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的普及，改變?nèi)藗儗?duì)精神障礙患者長期存在的認(rèn)知偏見，從而為精神障礙患者的全面康復(fù)提供充分的醫(yī)療及社會(huì)支持。