岳陽(yáng)子 劉宗響 袁長(zhǎng)永 謝妮娜 吳 翠 王 雯 綜述 王鵬來(lái) 審校

牙隱裂在臨床上是一種常見的疾病，1954年Gibbs首次描述這種累及牙尖的不完全折裂的臨床癥狀[1]，隨后Cameron提出了隱裂牙綜合征（cracked tooth syndrome，CTS）的概念[2]，因其具有隱蔽性，容易被人們所忽視，已經(jīng)成為繼齲病和牙周病之后導(dǎo)致牙齒缺失的第三大因素[3]。隱裂牙的治療需根據(jù)患牙的狀況、裂紋的深淺及位置等，選擇相應(yīng)的治療方法：消除牙合創(chuàng)傷，去除高陡的牙尖，銳利的邊緣嵴，平衡咬合力等；已傷及牙髓或伴有牙髓癥狀者，需進(jìn)行根管治療，并進(jìn)行嵌體或全冠的修復(fù)治療。

根管治療是治療隱裂牙的常見方法之一。但經(jīng)根管治療后，也增大了牙齒折裂的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者利用Micro-CT掃描及計(jì)算機(jī)軟件對(duì)根管治療后的上頜第一前磨牙建立三維有限元模型，在模型上進(jìn)行垂直、斜向加載，應(yīng)力分布云紋圖顯示：垂直加載應(yīng)力主要分布在加載部位和根尖部，其大小自加載處向根尖方逐漸減小。45°斜向加載應(yīng)力主要分布在加載部位、腭側(cè)頸緣和腭根上1/3處[4]。該研究顯示合力在隱裂牙危害性，在根管預(yù)備及根管充填過程中，不同器械、材料、方法等均可對(duì)隱裂牙牙體抗性產(chǎn)生不同程度的影響。

一、不同根管預(yù)備方法對(duì)牙體抗性的影響

有實(shí)驗(yàn)表明，活髓牙牙本質(zhì)的力學(xué)性能強(qiáng)于無(wú)髓牙牙本質(zhì)，后者的抗剪強(qiáng)度和沖擊韌性比前者低約14%[5，6]。經(jīng)根管治療后隱裂牙的牙本質(zhì)更脆弱，更容易發(fā)生折裂。所以根管治療過程中的每一個(gè)步驟，包括材料器械的選擇、操作的質(zhì)量等都需要得到重視。

根管預(yù)備的質(zhì)量是根管治療成敗的關(guān)鍵，對(duì)根管治療的成功與否有重要影響。但在根管預(yù)備過程中勢(shì)必要切削損傷牙本質(zhì)，使根管腔擴(kuò)大，根管壁變薄，牙根抗折能力降低，從而增加牙折的風(fēng)險(xiǎn)[7]。根管預(yù)備的目的是通過機(jī)械和化學(xué)的方法，去除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物質(zhì)，形成有利于沖洗、封藥、充填的形態(tài)[8]。在此基礎(chǔ)上，如何選擇合適的器械、使用恰當(dāng)?shù)姆椒ā㈩A(yù)備程度的把握等，以降低牙折的風(fēng)險(xiǎn)，還需要進(jìn)一步的研究。

1.不同預(yù)備器械對(duì)牙體抗性的影響

目前，根管預(yù)備的器械有很多，鎳鈦器械具有較強(qiáng)的柔韌性、不易折斷等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上逐漸普及，而傳統(tǒng)的不銹鋼手用根管銼的應(yīng)用隨著鎳鈦器械的發(fā)展，逐漸失去其主導(dǎo)地位。有實(shí)驗(yàn)研究表明，手用不銹鋼銼與鎳鈦銼相比，從根管預(yù)備的時(shí)間、根管的彎曲度、根管偏移、術(shù)后疼痛反應(yīng)等方面，均不如鎳鈦銼[9～12]。

機(jī)用器械與手用器械相比，具有更高的工作效率，可以節(jié)省預(yù)備時(shí)間。許多鎳鈦器械，如ProTaper銼可分為機(jī)用和手用，但在其他設(shè)計(jì)方面沒有明顯差距。目前國(guó)內(nèi)使用的鎳鈦系統(tǒng)主要有ProFile（Dentsply）、ProTaper（Dentsply）、Hero642（Micro-Mega）等，這些系統(tǒng)有一定的相似性，也有差異性[13]。

鎳鈦器械對(duì)牙體抗性的研究，人們具有不同的觀點(diǎn)。有學(xué)者用ProTaper、ProFile、GT器械預(yù)備根管，發(fā)現(xiàn)對(duì)牙本質(zhì)造成不同程度的破壞，分別為16%、8%、4%[14]?？梢?，不同器械均可對(duì)牙體組織造成不同程度的破壞，同時(shí)也影響了牙體的抗折性能。Liu等人的研究也表明，使用鎳鈦器械可在牙根或根管壁上形成裂紋[15，16]。由此可知，鎳鈦器械可對(duì)牙本質(zhì)帶來(lái)破壞，影響牙體抗性。

牙根具有多樣性，根管的形態(tài)也并不相同。橢圓形根管是指橫截面最大徑大于最小徑2倍的根管[17]，使用鎳鈦器械ProTaper Next和用自調(diào)節(jié)銼（SAF）根管預(yù)備后，牙本質(zhì)微裂形成較少，降低根管治療后牙根折裂的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者研究表明，橢圓形根管比圓形根管更容易發(fā)生牙根的縱折[18]。Versluis等學(xué)者通過三維有限元分析的方法對(duì)下頜切牙進(jìn)行研究，使用鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械ProTaper預(yù)備根管，預(yù)備后根管橫截面積為圓形的根管，其根管應(yīng)力減少15%，且應(yīng)力分布比橢圓形根管更加均勻[19]。旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械的應(yīng)用有利于根管的成形，提高效率[20]，但對(duì)根管內(nèi)感染清除能力并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[21]，還需其他的方法輔助治療。

2.不同根管預(yù)備方法對(duì)牙體抗性的影響

根管預(yù)備的方法有很多，如標(biāo)準(zhǔn)法、逐步后退法、逐步深入法、冠向下法等。標(biāo)準(zhǔn)法適用于較直的根管，不宜用于彎曲根管。逐步后退法簡(jiǎn)化根尖預(yù)備難度，冠方有阻力時(shí)則較困難，根尖區(qū)易有碎屑堆積，并將碎屑推出根尖孔。冠向下法預(yù)備根管，先預(yù)備根管的冠方，再預(yù)備根尖區(qū)，阻力減輕，利于根管預(yù)備。選擇什么樣預(yù)備方法以減少對(duì)牙體抗性的影響，降低牙折風(fēng)險(xiǎn)，又有不同的看法。孫哲等人將離體下頜第一前磨牙，隨機(jī)分成3組：①鎳鈦器械Mtwo（標(biāo)準(zhǔn)法）；②鎳鈦器械Protaper（冠向下法）；③不銹鋼K銼（逐步后退法）。結(jié)果說明：只要應(yīng)用合理，這3種根管預(yù)備方法都是安全可行的，其中鎳鈦器械可使預(yù)備出的根管更順暢形狀更圓，應(yīng)力分布更加均衡[22]。但也有人認(rèn)為冠向下法效果更優(yōu)[23]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的人提倡根管預(yù)備使用大錐度的預(yù)備器械，形成更好的擴(kuò)展，得到更方便的根管沖洗及充填的條件，但同時(shí)，也意味著破壞更多的牙本質(zhì)，降低牙體的抗性，增加牙折的風(fēng)險(xiǎn)；如果預(yù)備量過小，又無(wú)法達(dá)到預(yù)期的治療效果。如何取得平衡，目前并未得到一致的結(jié)論。建立三維有限元模型，在此基礎(chǔ)上將根管預(yù)備成不同錐度，研究發(fā)現(xiàn)，根管壁應(yīng)力的大小與錐度的大小成正比，尤其是側(cè)方加載時(shí)，根中上1/3更為明顯[24，25]。Wilcox的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，根管擴(kuò)大至根管直徑20%～30%，牙根很少發(fā)生折裂；約30%，出現(xiàn)隱裂紋；超過40%，出現(xiàn)牙根縱裂[26]。由此可看出，根管直徑保持在原始直徑的1/3以內(nèi)，還是相對(duì)安全的。

工作長(zhǎng)度的確定在根管預(yù)備中有著重要的位置，劉宗響等人研究顯示，超根管預(yù)備可導(dǎo)致根尖表面的裂紋增加[27]，加大了牙齒的折裂風(fēng)險(xiǎn)。Adorno的實(shí)驗(yàn)表明，工作長(zhǎng)度保持在距根尖孔1mm，根尖區(qū)可能產(chǎn)生較少的裂紋[28]。

3.其他方面對(duì)牙體抗性的影響

臨床上常用的根管沖洗的化學(xué)藥物為次氯酸鈉、乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）、過氧化氫、生理鹽水等。沖洗的方法多為注射器沖洗法和超聲沖洗法。根管沖洗對(duì)于牙體組織應(yīng)力分布及抗折性的改變，仍有很多的研究空間。次氯酸鈉是臨床上最常用的根管沖洗劑，可以溶解殘留組織，推薦使用的濃度范圍是0.5%～5.25%，濃度越高作用越強(qiáng)，對(duì)組織的刺激也越大。5%的次氯酸鈉與17%的EDTA配合使用比單獨(dú)使用能產(chǎn)生更好的效果[29]。但也有報(bào)道稱，這樣使用會(huì)增加根管的表面應(yīng)力。究竟是否會(huì)對(duì)牙體抗性產(chǎn)生影響，還需要進(jìn)一步的研究。

二、不同根管充填方法對(duì)牙體抗性的影響

根管充填是利用充填材料嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，隔絕根管與外界的交通，防止再感染。根管充填的過程中，因選擇的器械、材料、施加的壓力不同，也可降低牙體的抗性，甚至發(fā)生牙齒的折裂而不能保留。

1.不同充填方法對(duì)牙體抗性的影響

根管充填的方法主要有冷側(cè)方加壓法，熱牙膠垂直加壓法。前者是一種常規(guī)充填方法，通過側(cè)方加壓及垂直加壓的方法，將牙膠尖及其他材料嚴(yán)密的充入根管內(nèi)部；后者則通過加熱把牙膠形成半流狀態(tài)，更好的充填根管及副根管，操作效率在一定程度上得到提高[30，31]。但無(wú)論哪種充填方法，都需要對(duì)根管施加壓力，對(duì)根管壁產(chǎn)生應(yīng)力的影響。實(shí)驗(yàn)顯示，在相同的加壓條件下，垂直加壓產(chǎn)生的管壁應(yīng)力大于側(cè)方加壓產(chǎn)生的力，垂直加壓的最大應(yīng)力位于受壓面，側(cè)方加壓的最大應(yīng)力位于根上1/3和根中1/3的受壓側(cè)，同時(shí)，受壓位置越低，管壁應(yīng)力越大[32]。無(wú)論何種充填方法，壓力過大或操作不當(dāng)都有造成牙根縱裂的危險(xiǎn)。在側(cè)壓器的選擇上，也能影響對(duì)根管壁的壓力，有結(jié)果顯示，鎳鈦器械同不銹鋼器械相比，鎳鈦器械對(duì)根管壁產(chǎn)生的壓力明顯小于后者[33]。

2.不同充填次數(shù)對(duì)牙體抗性的影響

根管充填分一次充填和多次充填，一次充填與多次充填法相比，一次充填法省略了封藥的過程。目前多使用氫氧化鈣類藥物作為根管的暫封劑。氫氧化鈣具有較好的抗菌效果，誘導(dǎo)硬組織形成，促進(jìn)根尖周組織的愈合。氫氧化鈣在根管內(nèi)可緩慢釋放，形成堿性環(huán)境，而牙本質(zhì)的主要成分是羥基磷灰石，在堿性環(huán)境中，牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而，牙體抗折性也可能降低。有研究表明，一次法治療患牙的治愈率較多次法高，可能與多次法需多次換藥，髓腔甚至根管與外界交通，增大了感染的機(jī)會(huì)有關(guān)[34，35]。

3.其他方面對(duì)牙體抗性的影響

目前根管充填的材料有很多，除牙膠尖外，還有氧化鋅丁香油類，氫氧化鈣類，玻璃離子類，樹脂類等充填材料。Grande等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前可用的根管充填材料及其建議的粘結(jié)方法不能夠影響根管內(nèi)牙本質(zhì)間的聯(lián)系，不能加強(qiáng)根管的抗性[36]。對(duì)比樹脂充填材料、環(huán)氧樹脂類糊劑、氧化鋅丁香油糊劑與根管牙本質(zhì)壁界面的超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，樹脂充填材料與牙本質(zhì)壁之間的縫隙最小，但仍然存在[37]。根管充填材料對(duì)于牙體抗性的影響還存在很多爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究。

三、總結(jié)

隱裂牙是發(fā)生在牙冠表面非生理性細(xì)小紋裂，具有隱蔽性，若裂紋進(jìn)一步擴(kuò)展，易發(fā)展為牙根折斷。完全性的牙根縱折并不是在瞬間就發(fā)生了，這是一個(gè)過程，是裂紋逐漸發(fā)展，牙體組織逐漸減少的過程[38]。早在1996年，張耀國(guó)等人通過二維有限元應(yīng)力分析法探討磨牙隱裂及折裂的機(jī)制[39]，結(jié)合現(xiàn)在三維有限元的分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)育溝為牙體發(fā)育過程中的薄弱環(huán)節(jié)，而應(yīng)力主要集中在窩溝處，在各種載荷反復(fù)、多次作用下，該處應(yīng)力的大小及方向也在不斷變化[40，41]。當(dāng)隱裂紋已經(jīng)形成時(shí)，在應(yīng)力未達(dá)到極限強(qiáng)度情況下，也會(huì)因疲勞作用發(fā)生冠折甚至根折。因此在隱裂牙治療過程中，保存更多的牙體組織、減少應(yīng)力的集中，相對(duì)于其他進(jìn)行根管治療的牙齒顯的更加重要。

在根管預(yù)備時(shí)，在保證徹底去除根管壁感染物質(zhì)的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量避免對(duì)牙體硬組織的過度切削，盡可能多的保留健康的牙體組織，增加牙體的抗性。預(yù)備的根管直徑保持在原始直徑的1/3以內(nèi)時(shí)，發(fā)生折裂的可能性相對(duì)較低。圓形根管應(yīng)力分布比橢圓形根管會(huì)更加均勻。與傳統(tǒng)不銹鋼器械相比，鎳鈦器械能更好的保存根管的走形及根尖的形態(tài)[42]。使用熱牙膠充填及一次充填法，可以提高工作效率，減少感染，降低牙折的風(fēng)險(xiǎn)。

在目前的條件下，很難做到杜絕根管治療過程中影響牙體抗性的因素，需要不斷加深對(duì)隱裂牙的理解，通過理論、實(shí)驗(yàn)的研究，盡量降低風(fēng)險(xiǎn)，選擇更加合理的方法以提高隱裂牙治療的成功率。

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