孔晶晶 李春年 張 揚(yáng)

骨結(jié)構(gòu)不良（osseous dysplasias）又稱為根尖周骨結(jié)構(gòu)不良、根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良，是一組以纖維組織和化生性骨取代正常骨組織的特發(fā)性非腫瘤性病變，好發(fā)于頜骨承牙部位的根尖周區(qū)域[1]。在口腔臨床中易被誤診為根尖周炎而進(jìn)行根管治療，但是根尖周的陰影未見改善；或者未經(jīng)治療而根尖周的陰影發(fā)生了移位。如果未能進(jìn)行明確診斷進(jìn)行了根管治療，對(duì)患者增加了不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)。繁茂性（florid）骨結(jié)構(gòu)不良（florid osseous dysplasias，F(xiàn)OD）是其中的一個(gè)亞型，表現(xiàn)為多個(gè)牙的根尖周低密度影像，單純的二維X線片難以明確診斷，CBCT可以明確診斷，減少患者不必要的麻煩。下面通過1例典型的繁茂性骨結(jié)構(gòu)不良病例結(jié)合CBCT進(jìn)行報(bào)告及病例分析。

一、臨床資料

1.基本情況：患者，女，35歲，主因全口多顆牙齒齲壞于2016-7-13初次來(lái)我科就診。拍攝全口曲面斷層片后發(fā)現(xiàn)下頜雙側(cè)后牙區(qū)多顆牙齒根尖周影像異常。

2.口腔?？茩z查：23、33、44 重度齲壞，腐質(zhì)多，溫度測(cè)試、探診均無(wú)反應(yīng)，叩（-），無(wú)松動(dòng)；37遠(yuǎn)中鄰面齲，Ⅲ°松動(dòng)；36、46 缺失。16、15、12～22、26、31、41、42 全冠修復(fù)。

38、35、45、47 均無(wú)松動(dòng)，叩（-）。牙髓活力測(cè)試：38、35、45、47 牙髓活力正常，23、33、44 無(wú)反應(yīng)?？趦?nèi)其余牙齒均無(wú)明顯松動(dòng)，全口牙齦及軟組織未見明顯異常。

3.X線檢查：全口曲面斷層片（圖 1）示：38、35及45、47根尖區(qū)可見圓弧形高密度影像，周圍被低密度透射影包繞；37牙冠遠(yuǎn)中低密度影像，牙槽骨吸收至根尖1/3；23、33、44牙冠大面積低密度影像。

CBCT（圖 2）示:45、47、35、38 根尖部位可見阻射影和透射影混合影像，形態(tài)略不規(guī)則的高密度團(tuán)塊被低密度影包繞，受累牙齒牙周膜增寬。

圖1 初診曲面斷層片

圖2 初診CBCT斷層掃描片

二、診斷及治療情況

據(jù)CBCT結(jié)果及臨床表現(xiàn)，診斷為繁茂性骨結(jié)構(gòu)不良。與患者溝通，告知病情，建議其定期復(fù)診，密切觀察38、35、45、47牙髓活力狀況相應(yīng)部位骨質(zhì)變化，如出現(xiàn)癥狀，需行手術(shù)治療。同時(shí)治療23、33、44殘根并拔除37。

三、一年后復(fù)查情況

初期治療結(jié)束后一年余，患者2017-10-22于我科室復(fù)診，自覺無(wú)不適癥狀。全口曲面斷層片（圖3）示：38、35及45、47根尖區(qū)圓弧形高密度影像未見明顯擴(kuò)大及其他變化；23、33、44已行根管充填。

CBCT（圖 4）示：45、47、35、38 根尖區(qū)仍清晰可見阻射影和透射影混合影像，對(duì)比發(fā)現(xiàn)病變范圍無(wú)明顯擴(kuò)大及其他異常。

圖3 一年后復(fù)診曲面斷層片

圖4 一年后復(fù)診CBCT斷層掃描片

四、討論

WHO（2005）將骨結(jié)構(gòu)不良分類如下：發(fā)生于下頜前部?jī)H累及少數(shù)牙時(shí)，稱為根尖周骨結(jié)構(gòu)不良（periapical osseous dysplasia）；發(fā)生于頜骨后牙區(qū)的類似局限性病變稱為局灶性骨結(jié)構(gòu)良（focal osseous dysplasia）;另外兩型彌漫性骨結(jié)構(gòu)不良常發(fā)生于雙側(cè)下頜骨，甚至累及頜骨四個(gè)象限，稱其為繁茂性（florid）骨結(jié)構(gòu)不良和家族性巨大型牙骨質(zhì)瘤（familial gigantiform cementoma）[2]。國(guó)外報(bào)道中骨結(jié)構(gòu)不良多發(fā)于非裔中年女性，國(guó)內(nèi)對(duì)各型骨結(jié)構(gòu)不良都鮮有報(bào)道。

骨結(jié)構(gòu)不良發(fā)病率低，初期多無(wú)自覺癥狀，通常在行常規(guī)X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。X線表現(xiàn)為以透射影為主、阻射影為主或透射/阻射混合影像，隨病變時(shí)間的推移，阻射影改變有逐漸增加的趨勢(shì)。臨床易被誤診為根尖周病變而行不必要的根管治療[3]。有學(xué)者對(duì)13例繁茂性骨結(jié)構(gòu)不良病例進(jìn)行分析報(bào)道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其誤診率達(dá)到77%[4]。骨結(jié)構(gòu)不良受累牙活力正常，除家族巨大型牙骨質(zhì)瘤外，多不發(fā)生頜骨膨脹。但繁茂性骨結(jié)構(gòu)不良可在繼發(fā)感染后出現(xiàn)癥狀。組織學(xué)上認(rèn)為，骨結(jié)構(gòu)不良多來(lái)源于牙周膜[5]。臨床醫(yī)生可通過放射學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)對(duì)本病做出診斷。

口腔錐形束CT（cone beam computed tomo-graphy，CBCT）可以重建出牙槽骨中三個(gè)維度的圖像，顯示軸位、矢狀位和冠狀位的斷層影像，可以克服根尖片成像不足的缺點(diǎn)，在各個(gè)維度顯示根尖周病變的情況，減少誤診的發(fā)生。

各型骨結(jié)構(gòu)不良一般不需要治療，若繁茂性骨結(jié)構(gòu)不良繼發(fā)感染或家族巨大型牙骨質(zhì)瘤造成面部畸形，則需手術(shù)治療。因此，定期復(fù)查和隨訪對(duì)本病來(lái)說(shuō)是必要的，尤其對(duì)于無(wú)癥狀者[6]。本文報(bào)道的病例中，通過CBCT結(jié)合臨床檢查診斷了疾病，然后對(duì)患者進(jìn)行定期復(fù)診觀察，以預(yù)防繼發(fā)感染、牙體牙髓及牙周病損等，最大程度的保存患牙。

1 于世鳳.口腔組織病理學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.365.

2 Thompson L.World health organization classification of tumours:pathology and genetics of head and neck tumours.Ear Nose Throat J，2006，85（2）:74.

3 Delai D，Bernardi A，F(xiàn)elippe GS，et al.Florid cemento-osseous dysplasia:a case of misdiagnosis.J Endod， 2015， 41（11）:1923-1926.

4 韓幫鋒，梁友龍，關(guān)天燕，等.繁茂性骨結(jié)構(gòu)不良13例臨床分析.廣東醫(yī)學(xué)，2017，（3）:414-415.

5 陳珺，呂逢源，姚志剛，等.繁茂性牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良誤診為根尖周病1例.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2016，（1）:45-46.

6 Kose TE，Kose OD，Karabas HC，et al.Findings of florid cemento-osseousdysplasia:a reportofthree cases.JOral Maxillofac Res，2013，4（4）:e4.