★ 羅寒彬 徐驲 劉中勇

(1.江西中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)的廣泛開展，這項技術已成為冠心病患者的一大福音，然而PCI術的實施勢必對患者的心理方面帶來一定負面影響。有研究表明[1-2]，PCI術后抑郁障礙的發(fā)病率明顯增高，且抑郁障礙會使主要心血管不良事件發(fā)生率升高。PCI術后抑郁障礙患者的臨床表現(xiàn)因病情輕重而異，起初有心境低落、睡眠障礙、胸悶、失落感、悲傷嘆氣、易激惹等癥狀；若診治不及時，可導致病情惡化，出現(xiàn)精神緊張、胸痛、脅肋脹痛、消化功能減退、思維遲緩；嚴重者會有絕望，自殺傾向。在冠心病背景之下，一些患者過分關注于心臟本身對機體帶來的影響，而忽略精神方面的問題，使得抑郁障礙難以早期作出鑒別及診斷。雖然PCI術后早期對患者采取的心理干預治療，有利于防止抑郁障礙的發(fā)生和進展；但是，患者潛在的不良情緒往往不能得到很好的控制，使得焦慮及抑郁情緒加重，此時在治療上西醫(yī)一般以抗抑郁藥物為主，可此類藥物的使用會使患者出現(xiàn)口干、嗜睡、肝腎功能損害等不良反應，具有一定的局限性。近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)在診治本病中的優(yōu)勢日益突顯，它不僅可以改善患者臨床癥狀，減輕西藥毒副作用，而且提高了患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學未見“抑郁障礙”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以參考祖國醫(yī)學“郁證”“梅核氣”“不寐”等相關論述。近代醫(yī)家對PCI術后抑郁障礙的病因病機認識不一，張曉華等[3]認為氣滯、血瘀、痰濁是冠心病與抑郁癥的共同病機。黃麗娟教授認為肝之疏泄太過(氣虛)和不及(氣滯)是PCI術后產(chǎn)生焦慮、抑郁的原因，且肝為起病之源，心為傳病之所[4]。劉玉潔教授認為心氣結則肝氣郁，心脈痹阻、肝失調(diào)暢為PCI后抑郁障礙的基本病機[5]。然筆者認為冠心病PCI后抑郁障礙的發(fā)病多是因為患者自身無法面對冠狀動脈手術及術后預后的事實，而產(chǎn)生的憂郁、恐懼的心理；此即患者素體心氣不足或脾氣虛弱等，加之憂思致心脾所傷，郁怒傷及五志，心絡損而神傷，多種病理因素最終導致肝氣郁積，濁瘀痹阻心脈?，F(xiàn)將其病因病機闡述如下。

1 心氣虧虛

本虛標實為冠心病的基本病機，其致病離不開正氣不足，心主血脈功能失調(diào)，實邪痹阻心脈的病理過程。PCI術雖可達病所，有中醫(yī)活血破瘀之功，但這一中醫(yī)稱之為“祛邪”治法的實施，容易損傷人體正氣，心氣更加虧虛，則心血失養(yǎng)，血脈失主的同時，心藏神功能失常。心乃君主之官，藏神之臟，情志所傷，首傷心神，如《類經(jīng)·疾病類》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬……此所以五臟惟心所使也”。故心氣虧虛，神明失主，氣機郁阻，心氣郁結而發(fā)抑郁，可見精神萎靡不振、心情抑郁、胸部滿悶、健忘失眠等癥狀。正如《赤水玄珠·郁證門》所云：“心郁者，神氣昏昧，心胸微悶，主事健忘。”

2 脾氣虛弱

部分患者對PCI術的有創(chuàng)性、費用高及術后長期服藥等方面的擔心，心理活動會產(chǎn)生變化，一旦思慮憂愁過度，妨礙脾主運化的機能，脾氣虛弱，導致氣結；氣結則氣機升降未能有序進行，脾氣升清不能，又會加重脾失健運而致病。而見不思飲食、嘔惡吞酸、頭目眩暈等癥，如《景岳全書·郁證》所言：“憂郁傷脾而吞酸嘔惡”“若憂思傷脾，以致氣血日消，飲食日減。”另外，有的患者在PCI術前本身就是脾氣虛弱的體質(zhì)，術后愈甚，從而加快了抑郁障礙的進展。

“思出于心，而脾應之?！闭f明除脾之外，思亦與心神密切相關。若思慮太過，脾失運化，影響心神，日久心脾兩虛，神機失于調(diào)養(yǎng)而致郁。

3 肝氣郁滯

肝藏血、主疏泄的功能相互聯(lián)系，正如清代唐容川所述：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致郁遏，則血脈得暢?！币恍┗颊哒J為PCI術后對自身癥狀的改善程度不明顯或在癥狀加重時以為是術后產(chǎn)生的并發(fā)癥，終日心情焦慮煩悶，七情郁滯，肝的疏泄條達之性失常，導致陰血耗傷，血虛肝郁；或氣機逆亂，肝氣郁結。

肝木、心火在五行相生中為母與子的關系，肝氣舒則心氣自通，若肝氣郁結，氣機受阻，心氣亦結滯難行，所以肝氣不舒的同時影響了心臟的功能。另一方面，肝之疏泄，加快脾胃運化，若肝郁日久，疏泄不及，肝木克犯脾土，脾之運化失常，脾氣虛衰，最終形成肝郁脾虛之證。

4 濁邪內(nèi)生

濁既是病理產(chǎn)物，又是致病因素；具有渾濁不清、重濁粘滯、病程纏綿等特性。它包括痰濁、濕濁、瘀濁、氣濁等[6]。濁邪的來源非常復雜，《格致余論》云：“或因憂郁，或因厚味……氣騰血沸，清化為濁。”指出情志不遂是產(chǎn)生濁邪的因素之一。濁邪能壅滯血脈，致使血液運行不暢，胸陽痹阻，氣機不暢，心脈痹阻的同時，易氣滯而致郁。再者，PCI術后并未改變患者本虛的本質(zhì)，且本虛主要體現(xiàn)為氣虛，加上支架的植入會損傷血管內(nèi)膜，容易化生新的濁邪，加重氣虛這一癥狀。氣虛甚則進一步阻遏氣血的運行，氣滯不舒而誘發(fā)抑郁。

總之，冠心病介入術后抑郁障礙的發(fā)病機理主要是正氣虛損為本，以心氣虧虛，脾氣虛弱，或心脾兩虛為主；肝氣郁滯，濁邪內(nèi)生為標；形成一種正虛為本，兼有實邪的疾病特征。然肝氣郁滯始終貫穿了整個發(fā)病過程。由于本病患者病程綿長，病情錯綜復雜，治療上當從養(yǎng)心安神、理氣健脾、疏肝解郁、化濁祛瘀為出發(fā)點，在中醫(yī)整體觀念基礎上，依據(jù)患者的不同癥狀，觀其脈證，審證察因，知犯何逆后才能更好的遣方施藥，隨證加減。醫(yī)者在運用中醫(yī)藥治療本病的同時，應適當給予患者心理疏導和情志調(diào)攝，使抑郁障礙患者面對自身疾病時有一個良好的心態(tài)，從而情志調(diào)和，氣機舒暢，方可事半功倍。

[1]Wang ZJ,Guo M,Si TM,et al.Association of depression with adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention[J].Coron Artery Dis,2013,24(7):589-595.

[2]楊立華,鐘國強.經(jīng)皮冠狀動脈介入術后患者抑郁變化的研究進展[J].心血管病學進展,2016,37(3):299-301．

[3]張曉華,汪曉堂.冠心病焦慮抑郁的中醫(yī)藥治療[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2010,5(4):345-346.

[4]寧夏,王威,安海英,等.黃麗娟教授治療介入術后再發(fā)心絞痛的經(jīng)驗總結[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2013,8(7):661-663.

[5]李鳳娥,王穎,戴玉,等.劉玉潔教授治療冠心病介入術后伴抑郁癥經(jīng)驗[J].2016,25(1):72-74.

[6]唐娜娜,李林,駱始華,等.關于濁的理論探析[J].中醫(yī)藥通報,2014,13(6):28-29．