李晶晶, 廖曉琴, 吳 榮

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 上海, 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 上海, 200030)

中國(guó)18歲以上人群糖尿病患病率約為11.6%[1]，在23.8%接受治療的糖尿病患者中，血糖控制有效率約為39.7%[2]。胰島素作為治療糖尿病最有效的方法之一，其作用的發(fā)揮不僅僅需要正確的胰島素劑型及治療方案，更需要糖尿病患者擁有良好的依從性?；颊叻e極主動(dòng)地配合治療，較高的依從性有利于血糖的控制，減少糖尿病并發(fā)癥及醫(yī)療成本，降低全因死亡率[3]。本文就糖尿病胰島素治療依從性的研究進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病患者胰島素治療依從性現(xiàn)狀

辛紅霞等[4]發(fā)現(xiàn)具有良好的胰島素治療依從性更有利于糖尿病患者的血糖控制。Egede等[5]研究報(bào)道，糖尿病患者用藥依從性每提高1%，其血糖控制不佳情況的風(fēng)險(xiǎn)可降低48%。趙正清等[6]研究指出，51.23%的首診糖尿病的患者存在心理性胰島素抵抗，因而導(dǎo)致其依從性不高。Marquez等[7]對(duì)使用胰島素治療的糖尿病患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，約25%的患者遵醫(yī)使用胰島素治療的情況較差。患者對(duì)胰島素治療依從性不佳，往往會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致延遲使用胰島素及使用胰島素血糖控制不佳等情況出現(xiàn)，影響預(yù)后。

2 糖尿病患者胰島素治療依從性評(píng)價(jià)方法

2.1 8-條目Morisky 用藥依從性問(wèn)卷(MMAS-8)

Morisky等[8]編制的8條目Morisky用藥依從性問(wèn)卷(MMAS-8)被廣泛的用于測(cè)量2型糖尿病患者的用藥依從性，條目1-4、6-7選項(xiàng)為“是”、“否”，分別計(jì)“0”、“1”分，第5條目為反向積分，第8條目以Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，該量表以8個(gè)條目的得分評(píng)分總和記為總分，總分0～8分，得分越高，則說(shuō)明患者用藥依從性越好。國(guó)內(nèi)學(xué)者王潔等[9]將該量表譯為中文版，得出Cronbach'sα系數(shù)為0.65，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.80。結(jié)構(gòu)分析共提取2個(gè)公共因子，共解釋了45.4%的總方差，具有較好的信效度，可用于評(píng)估我國(guó)糖尿病患者的用藥依從性。

2.2 用藥依從性視覺(jué)模擬評(píng)分(MA-VAS)

MA-VAS主要用于糖尿病患者自評(píng)遵循醫(yī)囑用藥的情況[10]。MA-VAS為1條10 cm的線段，線段的左右兩端為“0”和“10”，分別代表“完全為遵從醫(yī)囑用藥”和“完全遵從醫(yī)囑用藥”；中間部分按照從左至右代表患者用藥依從性的程度越來(lái)越強(qiáng)，患者根據(jù)自身情況在線段相應(yīng)位置標(biāo)出，即為該視覺(jué)模擬評(píng)分的評(píng)分結(jié)果。Sakthong等[10]和王潔等[9]學(xué)者應(yīng)用MA-VAS與MMAS-8共同測(cè)定糖尿病患者的依從性。

2.3 糖尿病藥物系統(tǒng)評(píng)定問(wèn)卷-簡(jiǎn)化版(DMSRQ-SF)

胰島素輸注系統(tǒng)評(píng)定問(wèn)卷主要用于測(cè)量接受胰島素治療的糖尿病患者的生活質(zhì)量及應(yīng)用胰島素的偏好，Peyrot等[11]于2014年對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了修訂，篩選出具有代表性的20個(gè)條目，主要內(nèi)容為：使用便捷、不良反應(yīng)、自我監(jiān)測(cè)血糖負(fù)擔(dān)、療效、社會(huì)負(fù)擔(dān)、心理健康、治療滿意度和治療傾向等。修訂后的問(wèn)卷具有較好的信效度，更能便捷的預(yù)測(cè)糖尿病患者在服用不同藥物和使用不同胰島素注射裝置的依從性。

2.4 藥物占有比率(MPR)和服藥天數(shù)所占比例(PDC)

MPR為患者實(shí)際用藥天數(shù)除以醫(yī)生處方規(guī)定的治療天數(shù)；PDC評(píng)估的是在某一治療時(shí)間段，如在患者出院第3個(gè)月時(shí)，詢問(wèn)患者的用藥情況，用患者實(shí)際用藥天數(shù)除以該治療時(shí)段總天數(shù)。國(guó)外學(xué)者Eby等[12]、Donnelly等[13]和Miao等[14]應(yīng)用MPR、PDC來(lái)評(píng)價(jià)糖尿病患者胰島素使用依從性，提倡患者每次用藥時(shí)能夠進(jìn)行記錄。國(guó)內(nèi)關(guān)于MPR、PDC來(lái)評(píng)定糖尿病患者胰島素使用依從性的報(bào)道相對(duì)較少。

3 糖尿病患者胰島素治療依從性的影響因素

Rubino等[15]研究中提到在使用口服藥控制不佳的2型糖尿病患者中，使用胰島素延遲現(xiàn)象也比較明顯，25%的患者延遲至少1.8年，50%的患者延遲接近5年。影響糖尿病患者胰島素治療依從性的因素主要有：患者的一般情況、心理性胰島素抵抗、胰島素注射引起的相關(guān)并發(fā)癥以及來(lái)自家庭的支持。

3.1 患者一般情況

年齡、文化程度、對(duì)疾病知識(shí)的了解程度、經(jīng)濟(jì)情況等因素均可影響胰島素治療的依從性。Peyrot等[16]在對(duì)502例糖尿病患者進(jìn)行網(wǎng)上調(diào)查，結(jié)果顯示教育程度越高、越年輕、家庭收入越高及注射頻率較低的患者，其胰島素注射治療的依從性也較高。這可能是因?yàn)榛颊呶幕皆礁?，糖尿病知識(shí)及胰島素注射方法掌握得更好。年齡越大，因生理原因?qū)е碌挠洃浟Σ罴凹膊∫鸬囊暳p弱，導(dǎo)致患者漏打胰島素和注射劑量不準(zhǔn)確[17]。同時(shí)，胰島素的使用，部分患者認(rèn)為會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，往往自覺(jué)癥狀減輕時(shí)，在未經(jīng)醫(yī)生允許的情況下，擅自停用胰島素。

3.2 胰島素心理性抵抗

在一項(xiàng)對(duì)來(lái)自中國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、日本、西班牙、土耳其、英國(guó)和美國(guó)的1 530名糖尿病患者的調(diào)查中指出[18]，影響胰島素治療依從性的5個(gè)最常見(jiàn)的原因包括：工作太忙、旅行攜帶不便、注射時(shí)間、壓力、情緒問(wèn)題以及在公共場(chǎng)合注射的尷尬。Oliveria等[19]的研究中也發(fā)現(xiàn)了一些相似的因素，如不喜歡注射，部分患者認(rèn)為胰島素的使用代表自身病情加重，會(huì)使家人擔(dān)心，對(duì)醫(yī)囑存有懷疑與抵觸心理，外出吃飯或在陌生人面前注射的尷尬。此外，還有患者認(rèn)為注射胰島素會(huì)產(chǎn)生依懶性，且胰島素的費(fèi)用較口服藥昂貴。Gonzalez等[20]研究報(bào)道，糖尿病患者存在的心理性胰島素抵抗，使得患者產(chǎn)生消極態(tài)度，降低了患者使用胰島素的意愿及依從性。

3.3 胰島素注射并發(fā)癥

胰島素注射后最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括注射部位的皮下脂肪增生、低血糖、疼痛等。糖尿病患者在使用胰島素后，常常因體質(zhì)量增加和對(duì)低血糖的恐懼，抗拒啟動(dòng)胰島素治療[21]。因不規(guī)范注射胰島素產(chǎn)生的皮下脂肪增生也可能會(huì)導(dǎo)致患者停止使用胰島素。胰島素注射本身幾乎無(wú)痛感，但部分患者因注射針頭未納入醫(yī)保，每次注射時(shí)更換會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，針頭的重復(fù)使用，患者注射時(shí)痛感加重，致使患者對(duì)胰島素注射的依從性降低。Ross等[22]的研究表明，糖尿病患者常常擔(dān)心注射胰島素會(huì)發(fā)生低血糖、體質(zhì)量增加、注射時(shí)懼怕疼痛、影響日常生活及在外注射胰島素產(chǎn)生的羞愧感而延遲或拒絕使用胰島素，導(dǎo)致了患者胰島素治療依從性不佳。

3.4 家庭成員的共同參與

家庭成員一同參與到糖尿病患者的治療中，可對(duì)糖尿病患者胰島素注射起到督促的作用[23]。在Ahia等[24]的研究中，獨(dú)居或沒(méi)有家人陪伴的糖尿病患者，尤其是老年患者，胰島素使用時(shí)間不規(guī)律，血糖水平控制不平穩(wěn) 。Mayberry等[25]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，整體知識(shí)水平較高的家庭，家屬參與到醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的相關(guān)教育活動(dòng)時(shí)，可為患者提供更多的支持，對(duì)患者遵從胰島素治療產(chǎn)生協(xié)同作用。

4 健康教育增進(jìn)依從性方法

4.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的監(jiān)測(cè)及健康促進(jìn)

通過(guò)手機(jī)APP[26-27]及互聯(lián)網(wǎng)[28]在線醫(yī)療，針對(duì)于聯(lián)合口服藥及多種胰島素，用藥頻繁的患者，對(duì)其進(jìn)行胰島素相關(guān)使用方法的指導(dǎo)及按時(shí)注射的提醒可提高患者注射依從性、注射時(shí)間的準(zhǔn)確性及糖化血紅蛋白控制情況。Vervloet等[29]研究結(jié)果表明，使用手機(jī)短信提醒，可提高患者短期按時(shí)服藥的依從性，可產(chǎn)生積極的影響。遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用可增加醫(yī)務(wù)人員與患者之間的接觸，使患者在院外也可得到專業(yè)的指導(dǎo)。

4.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的個(gè)體化教育

通過(guò)醫(yī)生、藥師、糖尿病專科護(hù)士[30]、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員共同參與制定具有針對(duì)性的胰島素注射及用藥相關(guān)指導(dǎo)，可促進(jìn)患者用藥依從性。在進(jìn)行教育的過(guò)程中，應(yīng)注重患者對(duì)用藥及注射胰島素抵觸情緒的問(wèn)題[31]，積極地進(jìn)行信息交流，提高糖尿病患者的認(rèn)知、信念、自我效能、以及自我管理水平，同時(shí)也提倡糖尿病病友之間的相互鼓勵(lì)，以同理心來(lái)增強(qiáng)患者遵守治療的意識(shí)。定期對(duì)患者胰島素注射技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤的注射方法。

4.3 家庭成員支持

糖尿病患者往往因恐懼對(duì)注射胰島素存在抗拒心理，工作繁忙[32]和因?yàn)橛洃浟p退，出現(xiàn)漏打胰島素的現(xiàn)象。有研究[33]表明，家庭的支持是影響胰島素治療依從性的重要之一，同伴的共同參與可起到督促和提醒作用，增加患者治療的積極性。溫馨的家庭環(huán)境、家人的支持及經(jīng)濟(jì)上的支援，可增強(qiáng)患者的信心及健康信念[34]，家屬還可以起到對(duì)患者按時(shí)注射的監(jiān)督作用[35]。因此，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者的健康促進(jìn)的過(guò)程中，應(yīng)充分考慮到患者的社會(huì)家庭支持方面，一同保證患者具有良好的胰島素治療依從性。

5 小結(jié)

糖尿病患者胰島素治療依從性不佳的情況較為普遍現(xiàn)狀，年齡、文化程度、心理性胰島素抵抗、注射胰島素引起的并發(fā)癥、家庭支持等因素是影響患者依從性的主要因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多學(xué)科合作，可應(yīng)用在線互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，從醫(yī)院滲透到社區(qū)，鼓勵(lì)患者家屬共同參與進(jìn)來(lái)，共同制定個(gè)體化方案策略，提高糖尿病患者胰島素治療的依從性。

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