梁鳳根
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 廣東 廣州, 510405)
消渴病是由于先天稟賦不足,復(fù)因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等原因所導(dǎo)致的,以陰虛燥熱為基本病機(jī),以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1]。西醫(yī)中的糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病,與中醫(yī)說的消渴有交集,但有所差別,臨床上多將兩者對(duì)應(yīng)起來[2]。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)歷史悠久,《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中在不同的篇章中有消渴、消癉、脾癉、消中、肺消、腎熱病等稱謂,在《素問·奇病論篇第四十七》一節(jié)中最早提出消渴病名:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者,令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”, 認(rèn)為五臟虛損,過食肥甘厚味,情志內(nèi)傷是其主要病因,陰虛內(nèi)熱則為主要病機(jī)。張機(jī)《金匱要略》一書中專設(shè)章節(jié)論治消渴,如“男子消渴,小便反多,一飲一斗,小便一斗”、“渴欲飲水,口舌干燥”,并首次提出使用腎氣丸、白虎加人參湯等方藥用于治療消渴病。宋代《太平圣惠方》始有“三痟”之名,為三消辨證之起源,清代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·消癉》規(guī)范了三消的臨床分類,指出“渴而多飲為上消”、“消谷善饑為中消”、“渴而便數(shù)有膏為下消”,治療上“當(dāng)補(bǔ)腎水陰寒之虛,而瀉心火陽熱之實(shí),除腸胃燥熱之甚,濟(jì)身中津液之衰,使道路散而不結(jié),津液生而不枯,氣血和而不澀”,其三消分型及相關(guān)治療原則沿用至今。依據(jù)三消辨證分型對(duì)糖尿病患者進(jìn)行辨證施護(hù)十分重要,可提高患者的依從性,縮短住院時(shí)間,提高生存質(zhì)量以及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。
上消者,臨床上常以渴欲多飲為主要臨床表現(xiàn),可見口干舌燥,少食,大便如常,小便清利量多或黃濁,怕熱多汗,舌邊尖紅,苔薄黃或黃或偏黃厚,脈象滑數(shù)或洪數(shù)。此類病癥病位在肺,病機(jī)屬肺臟燥熱,津液失疏[3]。緣肺為水之上源,主通調(diào)水道,所謂“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,肺乃嬌臟,為燥熱之氣所傷,疏布津液的功能受損,水液代謝紊亂失衡,在上則津液不上承且為燥熱所傷,故見口干、大渴引飲,在下則因津液氣化不利,直趨膀胱而見小便量多。治療上宜清熱潤燥,生津止渴,常用消渴方加減以清熱降火,潤燥生津。
飲食方面常常指導(dǎo)患者進(jìn)食甘寒滋潤之品,適量食用新鮮蓮藕、銀耳、絲瓜、冬瓜、苦瓜、南瓜、黃瓜、蜆肉、大白菜、烏梅、泥鰍、馬齒莧、牛奶等食物,亦可以選擇粉葛、天花粉、生地、西洋參、淡竹葉、麥冬、百合等藥材煲湯,可以起到清熱生津潤燥等功效,在緩解患者臨床癥狀的同時(shí)協(xié)助降糖。本型病癥應(yīng)慎食或禁食肥膩、含糖量高的食品,如肥肉、汽水、果汁、蜜餞、糖果以及峻汗傷津之品,又因此類患者常常汗出淋漓,應(yīng)督促其勤換衣物,或使用爽身粉等以保持身體干爽,避免受風(fēng)受寒,同時(shí)保持室內(nèi)空氣流通,以免細(xì)菌病毒滋生,導(dǎo)致呼吸道或腸道感染,對(duì)于本身就合并有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等基礎(chǔ)疾病的患者來說尤為重要。另外此類患者還應(yīng)做好口腔護(hù)理,注意督促其適量多喝水或漱口以保持口腔濕潤,避免過分干燥,預(yù)防口腔潰瘍以免出現(xiàn)傷口難以愈合,讓其多到戶外空氣清新處進(jìn)行適宜運(yùn)動(dòng),如八段錦、太極拳,以增強(qiáng)體質(zhì),舒緩情緒,避免過度疲勞、緊張,注意充分休息,保持足夠睡眠。
此外,戒煙對(duì)于糖尿病患者來說亦十分必要,有研究[4]發(fā)現(xiàn)吸煙能使血糖水平升高同時(shí)降低胰島素敏感性,這可能與一氧化碳、尼古丁以及卷煙燃燒時(shí)所釋放出的其他有害化學(xué)物質(zhì)相關(guān),這些不良物質(zhì)還會(huì)影響胰島素作用的正常發(fā)揮,損害呼吸道的屏障功能,引起或加重呼吸道感染,增加血液黏稠度,破壞血管壁,使得血管攣縮,加重微血管病變,應(yīng)鼓勵(lì)患者積極戒煙,對(duì)其進(jìn)行健康宣傳及教育,必要時(shí)請(qǐng)??漆t(yī)師進(jìn)行心理咨詢及干預(yù),樹立其自信心及信念,幫助患者從“煙霧”中解放出來。
上消患者出汗多容易皮膚瘙癢,加上絕大部分患者代謝紊亂,抵抗力較差,高血糖狀態(tài)也給細(xì)菌提供了很好的生長環(huán)境,更有患者已經(jīng)出現(xiàn)血管和神經(jīng)病變,感覺減退,自我保護(hù)功能及皮膚恢復(fù)能力較差,容易造成皮膚損傷、感染,故應(yīng)做好宣教,幫助糖尿病患者修剪指甲,注意洗干凈指(趾)縫,動(dòng)作宜輕柔,一旦發(fā)現(xiàn)有皮膚損傷,決不可掉以輕心,要積極治療,以防止病情惡化。
中消者,臨床上常以多食易饑為主要臨床表現(xiàn),早期則可見口渴,多尿,形體消瘦,大便干燥難解,小便赤黃,舌紅苔黃,脈象滑實(shí)有力。至中消后期,脾胃受損,運(yùn)化失司,邪熱耗氣傷陰,發(fā)展為氣陰兩虛證,出現(xiàn)便溏與能食并見,精神不振,四肢倦怠,舌淡紅或白而干,脈細(xì)或弱,此類病癥病位在脾胃,病機(jī)屬胃熱內(nèi)生,耗灼津液,漸至氣耗陰傷,由實(shí)轉(zhuǎn)虛,或虛實(shí)相兼,所謂“三陽結(jié)謂之消”,三陽者,陽明也,陽明胃為水谷之海,主腐熟水谷,太陰脾為后天之本,為胃行其津液,脾胃為燥熱所傷,胃熱熾盛,脾陰虧虛,則多食善饑而口干口渴;脾氣虛不能傳輸水谷精微,則水谷精微下趨注入小便,故小便頻數(shù),水氣偏走前陰而谷道干涸,加之津液耗傷則大便干燥難解,水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉百骸,則形體日漸消瘦。治療上早期可用玉女煎或白虎加人參湯加減以清胃泄火,養(yǎng)陰增液,后期則以益氣健脾,生津止渴為主,方選七味白術(shù)散加減[5]。
本證患者除規(guī)律監(jiān)測(cè)三餐前后與睡前血糖,適量運(yùn)動(dòng)之外,關(guān)于情緒的管理顯得十分重要,祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志失調(diào),五志過極在消渴病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,長期的負(fù)面情緒郁而傷肝,肝氣不疏,郁而化火,克犯中土,煎灼脾胃津液,進(jìn)而影響消渴病的轉(zhuǎn)歸。對(duì)于此類患者,在護(hù)理上我們更加注意情志的疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者積極與人交流,采取專人心理輔導(dǎo),尋求心理科醫(yī)生介入,矯正其消極的不良認(rèn)知態(tài)度,做好與其家屬的溝通,幫助患者建設(shè)“家庭戰(zhàn)線”,提高其抗病、抗壓能力,此外還要營造良好的病房環(huán)境及人文氛圍,保持與管床醫(yī)生的溝通交流,時(shí)刻傳達(dá)患者情況以制定相應(yīng)對(duì)策。
在飲食方面,患者入院后即借助相關(guān)計(jì)算機(jī)軟件,科學(xué)計(jì)算出個(gè)人的每日總熱量攝入,包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入等,由于此類患者很容易產(chǎn)生饑餓,為了減輕飲食控制帶來的饑餓感,結(jié)合患者胃熱熾盛的特點(diǎn),可指導(dǎo)患者進(jìn)食甘涼之品,讓其多進(jìn)食一些低熱量、高容積的食物,如冬瓜、苦瓜、黃瓜、大白菜、芹菜、西葫蘆、空心菜、蘑菇、豆腐、菠菜等,或者選擇粗雜糧代替精細(xì)糧以延緩胃排空,減慢糖類物質(zhì)吸收,增加抗餓能力,囑咐患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽以降低過分旺盛的食欲,伴有大便秘結(jié)者多進(jìn)食粗纖維食物或口服通便藥物,如麻仁軟膠囊、番瀉葉水等以助排便,通過調(diào)整進(jìn)餐順序,先進(jìn)食低熱量、高容積的食物,然后再吃主食,可更容易產(chǎn)生飽腹感又不至于熱量超標(biāo),一舉兩得,但此類切忌食用或慎用辛燥、溫?zé)嶂稹衲佒?,如羊肉、狗肉、鴿蛋、胡椒、丁香、大蒜、八角茴香等,?dāng)然若到了氣陰虧虛階段,則鼓勵(lì)其進(jìn)食清補(bǔ)的食物,可用黃芪、五指毛桃、西洋參、三七、淮山藥等煲湯,既滿足營養(yǎng)需求又可輔治疾病。
下消常為消渴病發(fā)展的后期,此階段患者多以虛證為主,臨床上常以尿頻量多為主要臨床表現(xiàn),或小便渾濁如膏,腰膝酸軟,或耳鳴如潮,頭昏沉無力,皮膚干燥瘙癢,甚至飲一溲一,面容憔悴,形體干枯,畏寒怕冷,舌淡而干,脈弱或細(xì)數(shù)。此類病癥病位在腎,病機(jī)屬腎陰和(或)腎陽虛衰,失于固攝,緣腎者主水主藏精,為先天之本,內(nèi)寓元陰元陽,腎陰虧虛則虛火內(nèi)生,燔于上焦則煩渴多飲,灼于中焦則消谷善饑,腎之開闔固攝失權(quán),則水谷精微直趨下泄,則溺濁如膏,乃精氣外泄也,病變?nèi)站茫帗p及陽,則陰陽兩虛,還可并發(fā)肺癆、白內(nèi)障、耳聾、瘡癤癰疽、中風(fēng)偏癱、虛勞水腫、胸痹心痛等嚴(yán)重病癥,病變廣泛,預(yù)后很差。治療上可視具體情況選用六味地黃丸、金匱腎氣丸、杞菊地黃丸等方藥。
此病癥患者多需要臥床休息,減少活動(dòng),甚至有的臥床不起,無法自理,更要注意經(jīng)常翻身拍背,避免一個(gè)部位長期受壓以免發(fā)生壓瘡,保持床單清潔干燥,皮膚勤擦浴,輕柔細(xì)慢;做好口腔護(hù)理,維持口腔衛(wèi)生,可用銀連含漱液清潔口腔,避免出現(xiàn)牙周炎、真菌感染;由于下消的患者普遍抵抗力弱,營養(yǎng)狀況差,加上長期臥床很容易造成各種不同程度不同部位的感染,往往難以痊愈,如肺部感染、泌尿道感染、腸道感染、皮膚感染等,如此則要做好醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生,隨時(shí)酒精消毒雙手,避免院內(nèi)感染、交叉感染;定期檢查患者足部、背部、腰骶部皮膚有無破損,及時(shí)處理,避免延誤病情;注意觀察患者小便,做好會(huì)陰部的抹洗清潔,特別是老年女性患者,由于特有的生理解剖結(jié)構(gòu)更容易出現(xiàn)泌尿系逆行感染;指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部保健,如進(jìn)行眼保健操,10 min/次,2次/d,避免用眼過度,定期檢查眼底,如有必要請(qǐng)眼科協(xié)助診治;糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率極高,病變程度輕重不一,嚴(yán)重者可以致殘,護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo),消除其疑慮,可采用中醫(yī)特色治療,如中頻、甲鈷胺穴位注射、中藥穴位貼敷、推拿按摩等;在飲食方面,偏于腎陰虛者宜進(jìn)食甘平之品,如牛奶、羊奶、木耳、蘑菇、海參、烏賊、山藥、蛋白等,忌食或慎食動(dòng)物內(nèi)臟、辛辣刺激、發(fā)物、生冷油膩、厚味壅滯、燥熱助火、峻汗傷津之品;偏于腎陽虛者,則宜進(jìn)食甘溫之品,如羊肉、板栗、桂圓、對(duì)蝦、淡菜、核桃仁、刀豆、茴香等。
祖國醫(yī)學(xué)歷史悠久、源遠(yuǎn)流長,在消渴病的防、治、護(hù)、調(diào)等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),值得護(hù)理人員深入學(xué)習(xí)、挖掘并加以運(yùn)用。三消辨證化繁為簡,將消渴病的病程高度凝練為上、中、下消三個(gè)階段,彼此之間既相互聯(lián)系又有各自鮮明的特點(diǎn),為辨證施護(hù)提供了理論指導(dǎo),因證、因病、因人施護(hù),將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以患者為中心的整體護(hù)理與中醫(yī)學(xué)的整體觀念相結(jié)合,可促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理消渴病的規(guī)范化、科學(xué)化、人性化,從而提高患者的依從性,縮短住院時(shí)間,減少再住院次數(shù),提高生存質(zhì)量以及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,為糖尿病患者排憂解難,減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
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Journal of Clinical Nursing in Practice2018年3期