雷陽陽, 廖培嬌, 曾 訊, 陳勉妮, 趙惠娟

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 超聲科; 2. 外科; 3. 門診, 廣東 廣州, 510080)

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)是在B超引導(dǎo)下利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流(PTCD)[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流尤其適合基礎(chǔ)體質(zhì)差、高齡、休克及肝腎等重要臟器功能不全患者。對有效控制及改善丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)等指標(biāo)數(shù)值，緩解患者惡性梗阻性黃疸癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者生存時間和生存質(zhì)量，提高后期手術(shù)效果意義重大[2]。惡性梗阻性黃疸患者由于疾病原因存在不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，同時因缺乏手術(shù)相關(guān)知識易產(chǎn)生恐懼和緊張心理[3]。為了減輕患者的不良反應(yīng)，為穿刺提供最佳條件，保證穿刺置管的順利進(jìn)行，正確運用護(hù)患溝通技巧，針對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施非常重要。本研究回顧分析了2015年7月—2017年6月科室收治的392例行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)患者治療期間護(hù)理措施，總結(jié)護(hù)患溝通技巧，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2015年7月—2017年6月在醫(yī)院行經(jīng)超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)患者392例，其中男286例、女106例；年齡37～86歲，中位年齡61歲。術(shù)前均行磁共振胰膽管造影(MRCP)或CT檢查明確診斷惡性梗阻性黃疸。其中膽管癌97例、胰腺癌32例、壺腹部周圍癌193例、原發(fā)性肝癌70例。本組392 例均成功完成經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，治療期間未出現(xiàn)大出血、醫(yī)源性膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后黃疸消退，血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)恢復(fù)良好。115例患者后期行擇期手術(shù)。

2 護(hù)理及溝通

2.1 術(shù)前溝通

患者由于皮膚瘙癢和形象改變、惡心嘔吐、食欲減退、腹脹腹痛等因素，存在不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，同時因擔(dān)心手術(shù)效果，易產(chǎn)生恐懼和緊張心理。護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，詢問病史，了解有無心臟病、高血壓、麻醉藥物與造影劑過敏史、術(shù)前禁食時間等。告知手術(shù)操作目的與過程，指導(dǎo)掌握配合手術(shù)方法和注意事項。部分患者思想負(fù)擔(dān)較重，害怕手術(shù)引起的疼痛，甚至做出異常舉動。護(hù)士應(yīng)對此類患者加強心理疏導(dǎo)，積極介紹手術(shù)成功案例以激發(fā)患者信心，教會患者學(xué)會放松方法，還可給予一些適當(dāng)?shù)闹w撫慰。護(hù)士耐心傾聽患者感受，對提出的疑問和困難積極給以解答和解決，贏得患者信任。

2.2 手術(shù)治療溝通

根據(jù)患者情況及時給予心理支持，播放一些舒緩的音樂，緩解患者緊張情緒。建立有效靜脈通道，指導(dǎo)患者如何預(yù)防跌倒和墜床。患者術(shù)中配合是穿刺成功的關(guān)鍵，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，評估患者對手術(shù)配合要求和注意事項的掌握情況，并加以指導(dǎo)和糾正。護(hù)理人員囑患者保持平靜，注意保暖，盡可能減少暴露，保護(hù)患者隱私。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助麻醉，向患者解釋手術(shù)進(jìn)度。穿刺送導(dǎo)管過程中，指導(dǎo)患者配合醫(yī)生做吸氣、屏氣等動作，當(dāng)患者出現(xiàn)不適時指導(dǎo)正確應(yīng)對方法。注意觀察患者神志、面色、反應(yīng)及生命體征變化，有效保持患者氣道通暢，避免誤吸。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐或呼吸道分泌物增多時，囑其頭偏向一側(cè)并及時吐出嘔吐物或分泌物。穿刺置管成功后將PTCD引流管妥善固定并接引流袋或引流瓶開放引流。

2.3 術(shù)后溝通

術(shù)后對患者配合完成手術(shù)給予肯定。做好相關(guān)健康教育，緩解患者由于知識缺乏引起的不良情緒，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥。囑患者臥床休息4～6 h，術(shù)后禁食、禁水6～8 h后如無明顯不適且生命體征正常，可進(jìn)食清淡易消化的流食或軟食。保持穿刺部位敷料干燥，觀察穿刺部位有無滲血、滲液情況及有無腹部穿刺點疼痛、悶脹不適等癥狀，如出現(xiàn)疼痛，可報告醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整引流管位置，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。如出現(xiàn)劇烈腹痛，考慮是否發(fā)生膽漏，如持續(xù)中/高度發(fā)熱，則考慮是否存在膽道感染并及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰。指導(dǎo)患者PTCD引流管自我護(hù)理方法，指導(dǎo)患者床上活動和下床活動時保護(hù)引流管方法，囑患者嚴(yán)禁進(jìn)行劇烈活動、用力排便或用力咳嗽等增加腹壓等動作[4]。注意觀察引流液的量和顏色，若引流量減少或無引流液引出，應(yīng)檢查管道是否受壓、扭曲堵塞或脫落；如引流液為持續(xù)紅色或由黃綠/墨綠色轉(zhuǎn)為紅色，應(yīng)考慮出血的可能，配合醫(yī)生確定原因并處置。每周更換引流袋和敷料1～2次，如敷料滲液過多及時進(jìn)行更換。指導(dǎo)帶管離院患者及其家屬掌握PTCD引流管的護(hù)理要點，如患者出現(xiàn)腹痛、黃疸加深及體溫升高時立即就診，術(shù)后15 d 門診復(fù)查。

3 討論

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)患者的術(shù)中配合是穿刺成功的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)了解患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心理狀況并加以疏導(dǎo)，術(shù)前指導(dǎo)患者掌握手術(shù)過程配合要求和注意事項；穿刺送導(dǎo)管過程中，指導(dǎo)患者配合醫(yī)生，當(dāng)患者出現(xiàn)不適時指導(dǎo)正確應(yīng)對方法；術(shù)后給予休息、飲食、穿刺部位敷料、引流管護(hù)理及并發(fā)癥觀察指導(dǎo)。重視并實施有效的護(hù)患溝通，能夠促進(jìn)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療患者的康復(fù)，在提高治療效果的同時，也為爭取后期手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。

[1] 陳孝平, 汪建平. 外科學(xué)[M]. 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014.

[2] 李立鋒, 邵力飛, 王磊,等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)對惡性梗阻性黃疸的治療價值[J]. 世界華人消化雜志, 2016, 7(20): 3195-3198.

[3] 湯紅, 周秋敏. 強化心理干預(yù)對經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療膽道梗阻性黃疸的影響研究[J]. 河北醫(yī)藥, 2013, 35(22): 3515-3516.

[4] 楊慧, 楊承蓮, 吳艷麗. 惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管的雙重固定方法[J]. 中華護(hù)理雜志, 2015, 50(6): 766-767.