楊華芬, 高 艷

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 兒科, 江蘇 南京, 210006)

護理質量安全是醫(yī)院質量安全的重要組成部分，護理質量指標是運用科學方法和數(shù)據(jù)反映護理質量安全的重要指標，其結果能夠敏感地反映護理質量水平，是護理質量評價指標的核心和關鍵內(nèi)容[1-2]。醫(yī)院兒科于自2017年5月起開展了以留置針非計劃拔管率為護理敏感指標的護理質量持續(xù)監(jiān)測活動，旨在降低留置針的非計劃拔管率，提高護理質量，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院兒科收治的常見疾病為支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎、小兒腹瀉、過敏性紫癜、川崎病等。抽取2017年2月—4月的住院患兒232例進行調查，發(fā)生留置針非計劃拔管63例，非計劃拔管率27.16%。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀調查及分析： 2017年2月—4月的住院患兒232例中發(fā)生留置針非計劃拔管63例。非計劃拔管原因分析：藥液外滲49.21%(31/63)，家長要求26.98%(17/63)，軟管堵塞7.94%(5/63)，針芯打折4.76%(3/63)，意外拔出4.76%(3/63)，固定不良3.17%(2/63)，貼膜過敏3.17%(2/63)。

1.2.2 確定護理敏感指標及目標值： 選取具有本科及以上學歷，并具有豐富臨床經(jīng)驗的護理人員擔任小組成員，小組成員自愿參加，最終在科內(nèi)形成護士長1名和責任組長4名的控制體系，進行系統(tǒng)全面的質量控制。小組成員共同學習《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[3]，參加院內(nèi)及院外護理敏感指標知識的學習。擬定護理敏感指標：通過查閱相關文獻[4-6]，召開小組會議并結合本科以往質控存在的主要問題，及影響兒科護理服務滿意度的重要原因，選擇留置針非計劃拔管率為護理敏感指標。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=27.16%-(27.16%×76.10%×77.10%)=11.22%。

1.2.3 原因分析及改進措施： 護理質量敏感小組對導致非計劃拔管率高的原因進行頭腦風暴分析，發(fā)現(xiàn)主要有穿刺技術不熟練、血管選擇不當、固定不良、消毒未待干、健康宣教不到位、病區(qū)缺乏相關宣傳資料、封管方法不對等原因。根據(jù)真因驗證結果，發(fā)現(xiàn)根本原因為血管選擇不當、封管方法不對和健康教育不到位。擬定改進措施并實施：①全員培訓血管選擇方法，年輕護士采取一對一的導師制指導，排班按照新老搭配原則。根據(jù)不同年齡、疾病特點、靜脈分布狀況、藥物性質、藥物用量及輸液速度來選擇穿刺靜脈[7]。②全體護士進行封管手法的學習，并進行考核。護士長加強督查，及時發(fā)現(xiàn)問題，結果與績效考核掛鉤；做好實習帶教，一對一固定帶教實習護士生，做到“放手不放眼”。③制作留置針護理手冊，對進行留置針穿刺的患兒發(fā)放手冊，手冊中包括常見問題的解釋和處理(如洗澡、穿衣、出血等)。準備留置針護理包，對有外出需求的家長，提供護理包，護理包內(nèi)有創(chuàng)口貼、消毒棉片等物品，向家長說明物品的作用，對家長提出的疑問及時解答、解除家長的擔憂。

1.2.4 持續(xù)質量改進： 護理敏感小組對收集的數(shù)據(jù)進行柏拉圖的分析，統(tǒng)計累計頻率和累計百分比，將累計百分比達80.00%的問題作為護理質量持續(xù)改進的重點問題，利用護理查房及晨會時，展開頭腦風暴進行原因解析，并制定整改措施，形成PDCA循環(huán)，以達到持續(xù)改進護理質量的效果。

1.3 觀察指標

比較護理敏感指標監(jiān)測活動開展前后患兒留置針非計劃拔管率。留置針非計劃拔管率=單位時間留置針拔管人次/單位時間留置針使用人次×100.00%。在患兒出院時，發(fā)放醫(yī)院兒科自行設計的護理滿意度調查表，調查患兒家屬對護理服務滿意程度。調查表總分100分，≥90分為非常滿意，60～<90分為比較滿意，<60分為不滿意，滿意度=(十分滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2017年8月—10月的住院患兒中隨機調查228例患兒，發(fā)生留置針非計劃拔管25例，非計劃拔管率10.96%(25/228)，達到目標值。與活動前留置針非計劃拔管率27.16%(63/232)比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.483，P<0.01)。護理滿意度調查顯示，開展活動前232例患兒家屬中非常滿意168例，比較滿意23例，不滿意41例，滿意度82.33%(191/232)；開展活動后228例患兒家屬中非常滿意186例，比較滿意33例，不滿意9例，滿意度96.05%(219/232)?；顒忧昂蠡純杭覍贊M意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

留置針的操作與維護是兒科最常見且至關重要的護理質量監(jiān)控內(nèi)容[8]。留置針的正確使用對于家長而言，能夠減輕看護負擔，緩解焦慮心理；對于患兒而言，能減輕二次穿刺的痛苦，緩解患兒恐懼心理；對于護士而言，能減輕工作量，減少護患糾紛，緩解心理壓力；對于醫(yī)院而言，能提高輸液質量，保證輸液安全。留置針的使用，可減少患兒的痛苦，提高患者的滿意度，提高兒科護理質量[9-10]。將留置針非計劃拔管率作為兒科護理質量敏感指標，通過科學的、客觀的數(shù)據(jù)監(jiān)測，不斷進行PDCA循環(huán)改善，使得留置針的正確操作和維護更標準化，從而使非計劃拔管率從27.16%降低到10.96%，達到目標值。

護理質量管理不再是管理者一個人的問題，護理敏感指標監(jiān)測活動能推動科內(nèi)護理人員全員參與、全過程管理護理質量[11]。用護理敏感監(jiān)測指標來評價護理質量，更具科學性、客觀性。它是通過數(shù)據(jù)信息的分析和管理，發(fā)現(xiàn)問題，反饋問題，并不斷PDCA良性循環(huán)，它是客觀評價臨床護理質量和護理活動成效的科學工具[12]。臨床常用的護理質量指標包括：患者的護理滿意度、并發(fā)癥的發(fā)生率、平均住院日等，這些指標不僅和護理有關，與醫(yī)療活動也密切相關，對反映護理質量特異性較差[13-14]。因此需要掌握現(xiàn)代質量管理理念，從質量管理的源頭上保證護理質量的持續(xù)改進。

綜上所述，留置針非計劃拔管的護理敏感指標監(jiān)測活動，促進了兒科護理質量的持續(xù)改進，降低了留置針的非計劃拔管率。本研究局限于醫(yī)院兒科病區(qū)，樣本量相對不足，且研究人員知識和經(jīng)驗相對不足。對如何選定護理敏感指標、如何客觀的收集數(shù)據(jù)、如何在實踐中進一步驗證指標的可行性和實效性，是需要繼續(xù)探討的問題。

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