陳 靜, 黃迎春, 王 慧

(解放軍南京總醫(yī)院 全軍普通外科研究所 普通外科, 江蘇, 南京, 210002)

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征(SMAS)病因不清，屬于良性十二指腸淤滯癥[1-2]，又稱Wilkie病、壓迫性腸梗阻[3]，系指由于腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸的水平部所引起的十二指腸部分或完全梗阻而出現(xiàn)的一系列癥狀[4]。腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間夾角正常水平40°～60°的生理夾角[5]，引起腹膜后脂肪過少而失去對(duì)動(dòng)脈壓迫十二指腸的緩沖、鋪墊作用，均會(huì)使十二指腸水平段受到壓迫而造成腸腔狹窄或梗阻。腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征臨床較少見，多發(fā)于瘦長(zhǎng)體型者，女性多于男性，發(fā)病率為0.013%～0.300%[6]，在治療上存在一定的難度。本研究回顧性分析科室收治的1例青少年腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者的臨床資料。住院期間，行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)(PEG/J)雙置管微創(chuàng)手術(shù)。其中一根PEG/J管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注和胃液引流；另一根PEG/J管用于支撐胃下垂和灌腸，更有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行。消化道造影顯示：患者有嚴(yán)重胃下垂3級(jí)(胃的小彎切線在兩髂骨脊聯(lián)線水平下10.5 cm)，現(xiàn)將患者住院期間營(yíng)養(yǎng)支持和PEG/J雙置管護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，19歲，2016年8月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后嘔吐，排便困難，在外院治療，查腹部CT提示：腸系膜上動(dòng)脈近端與主動(dòng)脈之間夾角約12.9°，經(jīng)保守治療無效，于2016年12月16日收治本科。入院時(shí)體質(zhì)量31.70 kg，近4個(gè)月下降13.50 kg。身高157 cm,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評(píng)分3分，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)12.86 kg/m2，診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良。入院后給予禁食補(bǔ)液治療，2016年12月17日行中心靜脈置管術(shù)，術(shù)后給予腸外營(yíng)養(yǎng)；2016年12月19日行PEG/J雙置管微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后患者經(jīng)其中一根空腸造口管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間患者出現(xiàn)腹脹便秘，醫(yī)生立即制訂出停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃造口引流胃液，抑酸、果膠聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群；調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度、溫度；腹部按摩、穴位按摩艾灸；小劑量灌腸；同時(shí)制訂了個(gè)性化功能鍛煉。患者于2017年1月2日恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸達(dá)到全量，2017年1月19日患者出院繼續(xù)家庭營(yíng)養(yǎng)支持。出院時(shí)，患者體質(zhì)量增加2.50 kg，BMI為13.14 kg/m2。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

2.1.1 第1階段： 入院第1天予以全腸外營(yíng)養(yǎng)，遵循低熱卡喂養(yǎng)原則開始營(yíng)養(yǎng)支持，能量攝入標(biāo)準(zhǔn)為700 kcal/d。由于患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，外周靜脈條件較差，腸外營(yíng)養(yǎng)濃度、滲透壓較高，故采用經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管(CVC)實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，CVC導(dǎo)管護(hù)理及輸注營(yíng)養(yǎng)液的每個(gè)環(huán)節(jié)均嚴(yán)格無菌技術(shù)，使用輸液終端過濾器防止?fàn)I養(yǎng)液中的微粒輸入血管。輸液前后及每班用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管，防止堵管。使用輸液泵輸注營(yíng)養(yǎng)，每日約20 h內(nèi)輸完，血糖每15 min檢測(cè)1次，控制在4.60～10.90 mmol/L?；颊呶窗l(fā)生血糖過高或過低現(xiàn)象。

2.1.2 第2階段： 入院第4天實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。能量攝入標(biāo)準(zhǔn)為1 300 kcal/d。開始以嘗試5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL緩慢經(jīng)空腸造瘺(PEJ)管滴入，速度為25 mL/h，患者無不適反應(yīng)，腸外營(yíng)養(yǎng)700 kcal/d。次日，PEJ管滴入百普素62.50 g(250 kcal)/d，速度為25 mL/h，恒溫器37°，床頭抬高30°，患者無不適反應(yīng)，腸外營(yíng)養(yǎng)700 Kcal/d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第3天，PEJ管滴入百普力500 mL(500 kcal)/d，速度為25 mL/h，腸外營(yíng)養(yǎng)600 kcal/d，患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹、便秘。入院第23天，PEJ管滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力500 kcal/d和百普力500 kcal/d，速度為50 mL/h, 腸外營(yíng)養(yǎng)400 kcal/d，無不適反應(yīng)。

2.1.3 第3階段： 患者入院第31天給予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能全力1 500 kcal/d，速度為75 mL/h。功能鍛煉可以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收轉(zhuǎn)換，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，因此讓患者運(yùn)動(dòng)量加大，每日爬樓梯3次，每次共96級(jí)階梯，每階梯20 cm，耗時(shí)從6 min/次逐漸減至3 min/次。

2.1.4 腹脹的護(hù)理： 患者輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的第3天出現(xiàn)腹脹，查體：腹部明顯膨隆，有壓痛，聽診腸鳴音不明顯。腹部CT：腹、盆腔大量積液，監(jiān)測(cè)腹圍76 cm。原因分析：①胃位置的改變(胃下垂，掉入盆腔)；②電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥(2.90 mmol/L)；③早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度過快；④長(zhǎng)時(shí)間禁食胃蠕動(dòng)減慢。處理措施：①泵入3%氯化鉀，2 mL/h。②遵醫(yī)囑給予抑酸、果膠聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群；③暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并PEG管引流胃液350 mL，床邊腹腔穿刺引流腹腔液400 mL；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使用加溫器加溫，控制在37～40 ℃，調(diào)節(jié)輸液速度，逐漸加速(20～80 mL/h)；⑤給患者臍部貼暖寶寶熱敷，將暖寶寶貼于內(nèi)衣外面，防止?fàn)C傷，每24 h更換1次；⑥給以患者中脘、足三里穴位按摩和艾灸，1次/d，20 min/次。通過監(jiān)測(cè)患者腹圍評(píng)價(jià)腹脹程度。腹圍測(cè)量要求：清晨未進(jìn)食進(jìn)水前測(cè)量，并排凈尿液，規(guī)范體位(平臥位)。量尺以肚臍為起點(diǎn)，切面與軀體長(zhǎng)軸垂直，統(tǒng)一呼氣或吸氣末讀數(shù)?；颊吒箛?6.00 cm降至60.00 cm，12月28日腹脹明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.1.5 便秘的護(hù)理： 患者輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的第11天出現(xiàn)便秘，3 d未解大便，主訴腹脹。原因分析：①現(xiàn)輸注的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力不含膳食纖維；②既往就有長(zhǎng)期便秘史；③患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)少。給患者制定了護(hù)理措施：①調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑，原有基礎(chǔ)上加用500 kcal能全力(含膳食纖維)；②給患者神闕穴處貼通便貼，每12h更換1次；③給患者小劑量灌腸，1次/d，灌腸藥物為開塞露40 mL加250 mL等滲鹽水，水溫加熱至35～37 ℃；灌腸體位為平臥位；灌腸途徑：從其中一根PEJ管以25 mL/min的速度灌入。④個(gè)性化功能鍛煉：按照仰臥起坐15～30個(gè)、指腹順時(shí)針按摩腹部15 min、散步20 min的順序循環(huán)鍛煉，3次/d，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。實(shí)施針對(duì)性干預(yù)后，患者依從性強(qiáng)，次日開始恢復(fù)排便，1次/d。

2.2 PEG/J雙置管的護(hù)理

2.2.1 放置PEG/J雙置管： 患者入院第1天消化道造影顯示：胃下垂3級(jí)(胃的小彎切線在兩髂骨脊聯(lián)線水平下10.5cm)，胃的蠕動(dòng)減弱及無力。于入院第3天放置PEG/J雙置管：①建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路并行十二指腸近端減壓；②支撐胃下垂和灌腸，管路內(nèi)外墊片的固定對(duì)胃壁起到了很好的固定和提拉作用，減輕胃脹痛、惡心嘔吐臨床癥狀，緩解了便秘，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行?；颊哂谥霉芎蟮?5天消化道造影復(fù)查顯示：胃下垂明顯好轉(zhuǎn)，胃小彎提高了5 cm，患者臨床癥狀也有所好轉(zhuǎn)。

2.2.2 PEG/J管口皮膚感染： 局部皮膚感染是PEG/J較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后局部傷口紅腫、分泌物增多、局部壓痛。針對(duì)該患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力低，傷口不易愈合?；颊咴炜谟谥霉芎蟮?天出現(xiàn)感染，因此增加了造口周圍皮膚消毒換藥的次數(shù)(2次/d)。護(hù)理人員用碘伏棉球擦拭，外用護(hù)膚粉保持管口干燥，加用百多邦軟膏外涂確保切口周圍皮膚清潔，最后用銀離子敷料，密切觀察造瘺口周圍滲液情況及置管長(zhǎng)度有無變動(dòng)，直至造瘺口形成。

2.2.3 PEG/J管口肉芽生長(zhǎng)： 患者在置管后第26天造口導(dǎo)管口處出現(xiàn)有一黃豆粒大肉芽組織，摩擦有輕微出血，血流豐富。經(jīng)查看后確認(rèn)為肉芽組織，先用無菌剪刀剪除肉芽，再將硝酸銀棒燒灼止血，嚴(yán)密觀察有無出血情況。處理2次后，肉芽組織完全消除，未復(fù)發(fā)。

2.2.4 PEG/J管管口的護(hù)理： PEG/J導(dǎo)管通過內(nèi)墊片和外墊片固定。外墊片可調(diào)節(jié)松緊，每天應(yīng)將外墊片松開，用碘伏消毒管口皮膚，轉(zhuǎn)動(dòng)固定栓和導(dǎo)管，以預(yù)防皮膚損傷，同時(shí)輕輕地將導(dǎo)管推進(jìn)再拉出1～2 cm后再重新固定。 應(yīng)教會(huì)患者記住導(dǎo)管固定處的刻度，確保松緊適當(dāng)。換藥過程可歸納口訣為“一松、二看、三消、四推、五提、六固定”。為防止導(dǎo)管脫落，采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，確定導(dǎo)管位置，用膠布穿線法固定PEG/J管并做好標(biāo)識(shí)，防止出錯(cuò)。2根PEG/J管護(hù)理方法相同。另一根支撐胃的PEG/J管每日也要用20 mL溫開水脈沖式?jīng)_管，防止堵管。

3 討論

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征比較少見，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，本例患者人體成分分析結(jié)果顯示，血液中營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有明顯改善，最終過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有研究[7]顯示，PEG/J術(shù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能減輕患者的胃腸道癥狀，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，擴(kuò)大腹主動(dòng)脈夾角角度，是治療SMAS的一種有效方式。營(yíng)養(yǎng)支持過程中，護(hù)理人員也充分了解了患者的心理狀況，患者表現(xiàn)為輕度焦慮和抑郁，對(duì)疾病失去信心，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生抵觸心理。護(hù)理人員及時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通，了解到患者為大學(xué)生，因病情原因休學(xué)1年，希望能繼續(xù)融入大學(xué)學(xué)習(xí)，但因長(zhǎng)期通過PEG/J管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不能正常生活和學(xué)習(xí)，產(chǎn)生自卑心理。護(hù)理人員首先給予患者心理疏導(dǎo)，將同樣疾病患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功案例分享給患者[8]，讓其知道此類疾病需要一個(gè)逐漸恢復(fù)的過程，只有積極配合治療，才能恢復(fù)正常飲食、生活和學(xué)習(xí)。此外，請(qǐng)患者的同學(xué)、朋友來探望她，幫助她轉(zhuǎn)移注意力，積極地面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

通過本例患者PEG/J雙置管的護(hù)理，可以看出PEG/J管雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在使用過程中，仍然會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，處理不好將影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施。一根PEJ管提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，增加腸系膜脂肪和腹膜后脂肪，增大腸系膜根部的夾角而解除梗阻；另一根PEG/J管起到支撐胃下垂和灌腸的作用，操作簡(jiǎn)單，保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行。最終患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，腹主動(dòng)脈間夾角正常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到全量。

[1] TRIKI W, BARAKET O, MOUSSA M, et al. [The superior mesenteric artery syndrome: A rare etiology for proximal obstructive syndrome in adult][J]. Presse Med , 2016, 45(4): 467-468.

[2] 張少一, 王劍, 趙炳超,等. 15例腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的影像診斷及PEJ腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的分析報(bào)告[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2013, 13(8): 1493-1497.

[3] MATHENGE N, OSIRO S, RODRIGUEZ I I, et al. Superior mesenteric artery syndrome and its associated gastrointestinal implications[J]. Clin Anat, 2014, 27(8): 1244-1252.

[4] 鄭見寶, 孫學(xué)軍, 王煒,等. 腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的診斷與治療[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2013, 20(3): 310-312.

[5] DERRICK J R, FADHLI H A. SURGICAL ANATOMY OF THE SUPERIOR MESENTERIC ARTERY[J]. Am Sur , 1965, 31: 545.

[6] BIANK V, WERLIN S. Superior mesenteric artery syndrome in children: a 20-year experience[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006, 42(5): 522-525.

[7] 陳歷恒, 蔣曉忠, 杜一平,等. 腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的診斷及術(shù)式選擇評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2008, 15(7): 518-521.

[8] 文薇. 實(shí)施健康教育路徑干預(yù)對(duì)老年結(jié)腸造口患者的效果觀察[J]. 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué), 2014, 12(4): 92-93.