楊 誠，梁朝朝

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學泌尿外科研究所，安徽合肥 230022)

第三代頭孢菌素常見的不良反應有藥物熱、蕁麻疹、腎功能衰竭等。因其引起泌尿系結晶致急性上尿路梗阻、腎后性腎功能衰竭臨床較為少見。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自2013年4月至2016年12月共收治9例確診為三代頭孢菌素類藥物結晶致上尿路急性梗阻的患者，現(xiàn)將其診治過程報告如下。

1 病例報告

9例中男性7例，女性2例，年齡16～58歲，平均36歲。原發(fā)疾病7例上呼吸道感染，1例下肢骨折，1例盆腔感染。應用頭孢曲松鈉6例，頭孢哌酮2例，頭孢他啶1例，應用時間1～6 d。應用劑量為：頭孢曲松鈉(2例3 g 1次/d，1例4 g 1次/d，余不詳)，頭孢哌酮(1例3 g 1次/d，余不詳)，頭孢他啶(3 g 2次/d)。臨床表現(xiàn)：8例為雙側腰腹部疼痛伴進行性少尿至無尿，1例為單側腰腹部疼痛伴進行性少尿，伴隨癥狀為血尿5例，發(fā)熱7例，惡心、嘔吐6例。輔助檢查：尿白細胞30～1 138個/μL，紅細胞15～2 247個/μL,血肌酐178～879 μmol/L，血鉀3.8～6.2 mmol/L。影像學檢查：泌尿系平片均未見明顯結石影，B超及計算機斷層掃描(computed tomography，CT):7例提示雙腎積水，腎盂輸尿管上段擴張，1例提示右腎積水伴輸尿管結石，1例雙腎輕度積水，輸尿管未見明顯擴張。所有患者入院后首先給予解痙、對癥處理，隨后于全麻下行輸尿管鏡下置雙J管術。術中以F8/9.8輸尿管鏡入膀胱，多見膀胱欠充盈，其內(nèi)尿液渾濁，可見較多白色絮狀物或小顆粒物，8例見輸尿管開口正常，1例見輸尿管口水腫。6例在斑馬導絲引導下順利進鏡入輸尿管，見輸尿管內(nèi)大量白色顆粒樣小結晶，部分結晶呈魚籽樣。3例以斑馬導絲難以一次置入，以F3輸尿管導管自輸尿管口反復抽動，見大量白色渾濁結晶間斷噴出輸尿管口，直至順利置入斑馬導絲后，置入F6雙J管。術后留置尿管，監(jiān)測尿量及腎功能、電解質(zhì)，給予抗感染、解痙、利尿、糾正水、電解質(zhì)平衡處理。9例患者全部成功置入雙J管，術后患者均進入多尿期，血肌酐、尿素氮進行性下降。術后3 d拔除尿管，3～12 d患者腎功能恢復至正常值。所有病例4周后膀胱鏡下拔除雙J管，復查血尿素氮、肌酐未見異常。

2 討 論

本組患者中應用三代頭孢藥物以頭孢曲松為主要致結石藥物,余藥物如頭孢哌酮、頭孢他啶報道較少[1]。頭孢曲松在體內(nèi)不經(jīng)過生物轉化，主要代謝途徑為泌尿系統(tǒng)(2/3)以及膽道、消化道(1/3)。最新研究發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松結石的主要成分為頭孢曲松鈣，鏡下呈長柱狀、沙粒狀，質(zhì)脆，且結石形成與尿液中鈣離子濃度成正比[2]。頭孢哌酮鈉母核頭孢烯4-位上存在羧酸鈉,遇到鈣離子時可產(chǎn)生頭孢烯4-羧酸鈣沉淀。當短時間、大劑量、高濃度應用此類抗生素并在脫水、禁食、高溫等因素的作用下，藥物陰離子與尿液中的鈣離子結合形成頭孢鈣鹽沉淀物，繼而在集合系統(tǒng)中析出，導致急性上尿路梗阻性腎功能不全[3]。

頭孢菌素類致急性上尿路梗阻腎后性腎功能不全的治療原則是盡快解除梗阻，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；具有典型病史的可疑患者可先給予解痙、對癥處理，必要時透析治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，盡快進行輔助檢查進一步明確診斷；有學者發(fā)現(xiàn)酸性條件下可抑制頭孢菌素相關結晶形成，促進其溶解，因此亦可嘗試在監(jiān)測尿液pH值的情況下適當酸化尿液[2]。若保守治療尿量無改善，應急診行輸尿管內(nèi)留置雙J管術。手術以安全快速解除梗阻為宜，條件允許時候可進鏡入輸尿管進一步探查。因此，三代頭孢菌素用藥期間應注意補液量及建議患者多飲水、低鈣飲食，用藥期間監(jiān)測尿量及體征，一旦出現(xiàn)腰疼、血尿、少尿等可疑癥狀時候，立即停藥，給予對癥處理。

[1] USTYOL L，BULUT MD，AGENGIN K，et al. Comparative evaluation of ceftriaxone- and cefotaxime-induced biliary pseudolithiasis or nephrolithiasis: A prospective study in 154 children[J]. Hum Exp Toxicol,2017，36(6):547-553.

[2] CONG X，GU X，SUN X，et al. Possible function of urinary ph and citrate on the ceftriaxone-induced nephrolithiasis[J]. Urology，2014，83(1): 63-67.

[3] WANG S，HUANG X，XU Q，et al. Research progress of mechanisms of ceftriaxone associated nephrolithiasis[J]. Mini Rev Med Chem，2016.7.[Epub ahead of print]DOI: 10.2174/1389557516666160801092713.

(編輯 王 瑋)