陳 虹 紀(jì) 嬌 高本林

分級診療是從根本上解決“看病難、看病貴”的重大舉措，“分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”是 “十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的目標(biāo)之一。國家就分級診療的重要性和必要性已達(dá)成共識。依據(jù)2015年國務(wù)院出臺的分級診療制度的指導(dǎo)意見，可見分級診療制度以2017年為節(jié)點(diǎn)，分兩個(gè)階段推進(jìn)，一是2017年全面啟動多種形式的的醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)；二是到2020年在總結(jié)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。醫(yī)聯(lián)體是分級診療制度下構(gòu)建的科學(xué)的、合理的醫(yī)療資源整合模式。2017年4月23日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出“全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)?！睘榉旨壴\療制度的推進(jìn)與實(shí)施指明了方向，醫(yī)療體建設(shè)是開展分級診工作的有效載體。

1 分級診療實(shí)施壁壘

1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源不足

首診在基層既是分級診療的第一步也是分級診療的關(guān)鍵一步。我國衛(wèi)生資源稀缺、配置不合理導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療環(huán)境差、救治水平低、衛(wèi)生服務(wù)能力不足。優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源主要集聚在大城市中的大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不夠、優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才匱乏、現(xiàn)代化的診療儀器短缺等現(xiàn)象[1]?；颊呲吚芎x擇資源優(yōu)厚的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，舍棄資源匱乏的基層。由此造成兩個(gè)極端，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀。由于分級診療制度還未完善，相關(guān)的制度未落實(shí)到位，首診在基層無法保證，在一定程度上造成了基層醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不夠

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員是分級診療的重要推動因素?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供基礎(chǔ)常見病、多發(fā)病的診治，但是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施不完善、醫(yī)療診療設(shè)備陳舊、醫(yī)療技術(shù)人員缺乏、就醫(yī)環(huán)境不理想等，導(dǎo)致優(yōu)秀醫(yī)療人員不愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。此外，基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇、培訓(xùn)體系、職稱晉升等制度不完善等，導(dǎo)致更加吸引不到年輕醫(yī)師，致使基層整體衛(wèi)生服務(wù)能力較弱?；鶎有l(wèi)生服務(wù)能力薄弱，同時(shí)患者對基層醫(yī)療技術(shù)水平不信任，這在一定程度上制約了分級診療的有效實(shí)施。

1.3 相關(guān)制度不完善

基層衛(wèi)生能力是分級診療的基石，基層人才的激勵(lì)保障機(jī)制不健全，是影響基層衛(wèi)生服務(wù)能力的根本原因。同時(shí)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足也是醫(yī)保政策效果不理想的根本原因。差異化的醫(yī)保支付政策本為助推基層首診、分級診療而生，然而由于醫(yī)保政策導(dǎo)向性不夠及支付比例差異不大，在一定程度上引導(dǎo)患者就醫(yī)秩序起到分級診療的作用卻收效甚微?；颊呤歉鴥?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源走的，而不是跟著報(bào)銷比例走的。實(shí)行基本藥物制度后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是無人問津。相關(guān)制度的不完善使得分級診療政策的實(shí)施舉步維艱。

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效溝通渠道

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息的不能共享也在一定程度上阻礙了分級診療的進(jìn)程。國家已制定了完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有明確的定位和職責(zé)，相互協(xié)作[2]；但上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間暫未形成聯(lián)網(wǎng)，欠缺通暢的信息交流平臺，無法共享患者的各種診療信息，檢驗(yàn)檢查結(jié)果不互認(rèn)，導(dǎo)致重復(fù)檢查，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

2 醫(yī)聯(lián)體助推分級診療的意義

2.1 促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)是解決“看病難，看病貴”的關(guān)鍵，是分級診療制度實(shí)施的基礎(chǔ)。分級診療政策實(shí)施的第一步就是實(shí)現(xiàn)首診在基層，這就要促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層。加強(qiáng)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)有利于促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部優(yōu)質(zhì)資源的上下貫通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效重組和均衡發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源互通互享。優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，有利于引導(dǎo)患者首診到基層，促進(jìn)患者合理有序就醫(yī)，充分發(fā)揮不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效率利用，同時(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

2.2 提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

基層醫(yī)療服務(wù)能力的體現(xiàn)關(guān)鍵在于衛(wèi)生人才的能力和水平。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)將不斷完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的人員保障和激勵(lì)機(jī)制，能夠使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善人員緊缺、留不住人才的窘境。不斷加大力度完善與人才息息相關(guān)的人事薪酬制度和分配激勵(lì)機(jī)制，有利于達(dá)到引進(jìn)人才、激勵(lì)人才、留住人才的目的。此外，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)施教育培訓(xùn)、遠(yuǎn)程診療、專家?guī)头鲎\等措施，不斷地推動優(yōu)質(zhì)資源下沉，促進(jìn)醫(yī)療人力資源有序流動，可對基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升起到重要的支持作用[3]，能夠不斷地提升基層衛(wèi)生人才的衛(wèi)生服務(wù)能力和醫(yī)療救治水平。

2.3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息整合共享

真實(shí)可靠的信息是分級診療順利開展的強(qiáng)大支撐。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息平臺是推進(jìn)分級診療實(shí)施的重要途徑。數(shù)據(jù)信息平臺包涵醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、疾病救治等多方面的信息，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享與本機(jī)構(gòu)相關(guān)的以患者為導(dǎo)向的信息。讓患者充分了解不同層級醫(yī)師的醫(yī)療救治水平，理性地選擇就診機(jī)構(gòu)。同時(shí)也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級診療活動中進(jìn)行上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)時(shí)為患者選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師。提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息利用效率，為群眾提供更加高效的醫(yī)療服務(wù)。

3 醫(yī)聯(lián)體助推分級診療的策略

3.1 建立分工協(xié)作機(jī)制

患者就醫(yī)的盲目性在一定程度上阻礙了分級診療的有序開展，因此要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制[4]。建立以大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動,有效實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，把足夠的衛(wèi)生資源下沉到基層，把基礎(chǔ)常見病、多發(fā)病患者吸引至基層，確保分級診療實(shí)施中基層首診的關(guān)鍵地位。大型綜合醫(yī)院發(fā)揮專家支持和技術(shù)支持等方面的作用，不斷幫助提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，確保在分級診療實(shí)施中的引領(lǐng)作用。通過調(diào)整區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，科學(xué)高效地提高醫(yī)療資源的利用效率，推動建立大醫(yī)院與下級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的區(qū)域協(xié)作聯(lián)動機(jī)制，促使醫(yī)療體系的整體效能進(jìn)一步提高。

3.2 建立信息共享平臺

衛(wèi)生信息資源共享是分級診療實(shí)施的關(guān)鍵支撐。建設(shè)以大型綜合醫(yī)院為中心端、以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的區(qū)域信息共享平臺，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息實(shí)時(shí)采集與衛(wèi)生資源共享。在建立醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)中心和管理中心平臺時(shí)，依托大型綜合醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)程會診中心，連接下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，部署相關(guān)的軟硬件設(shè)施，選聘臨床相關(guān)專家建立專家?guī)欤\(yùn)用信息化手段促進(jìn)衛(wèi)生信息上下貫通，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)。中心端信息共享平臺充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療作用，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，不斷提升區(qū)域內(nèi)分級診療的信息化建設(shè)水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源衛(wèi)生信息可及共享[5]。

3.3 完善相關(guān)政策制度

加快推進(jìn)分級診療的實(shí)施和建立分級診療制度，需要政府全局把控，不斷完善與分級診療制度相關(guān)的政策制度，為分級診療的順利實(shí)施掃清阻礙。政府大力支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定完善的與衛(wèi)生人才相關(guān)的人事薪酬制度、績效考核機(jī)制和激勵(lì)保障制度等，做到留住人才、優(yōu)化人才，不斷提升衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，吸引患者。醫(yī)保中心需繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜和支持，盡管醫(yī)保政策在分級診療的過程效果不理想，但并非沒有效果，因此仍要不斷完善相關(guān)醫(yī)保支付政策，不斷提出新的醫(yī)保舉措。

相信在多方政策的協(xié)同努力下，分級診療制度的實(shí)施能夠圓滿成功。

4 結(jié)語

加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有利于調(diào)整、優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，緩解“看病難，看病貴”現(xiàn)狀，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源分配和診療模式，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好地實(shí)施分級診療和滿足群眾健康需求[6-7]，也是推進(jìn)分級診療的有力抓手和重要工具[8]。不斷加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要步驟，也是積極推進(jìn)分級診療的有效落實(shí)、加快促進(jìn)合理有序就醫(yī)、滿足群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求的現(xiàn)實(shí)要求。因此，要逐步探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在構(gòu)建分級診療制度中的作用，落實(shí)配套支持政策,明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工以加強(qiáng)合作等[9]，不斷深化醫(yī)改在社會發(fā)展中的重大作用。