孫 倩 徐宏濤

黨的十九大報告中明確指出了實施健康中國戰(zhàn)略：要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。國務(wù)院2017 年下發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，意見指出：醫(yī)院要建立健全成本管理機(jī)制，確保經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益。新時代賦予中國醫(yī)療衛(wèi)生新的趨勢：醫(yī)療衛(wèi)生觀向大醫(yī)療、大健康轉(zhuǎn)變，工作重心從治病為中心向以人民健康為中心改變，醫(yī)療服務(wù)體系要突出“優(yōu)質(zhì)高效”。大型公立醫(yī)院集中了全國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源， 肩負(fù)著解決人民群眾看病困難的公益性使命。隨著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)體制改革，政府補(bǔ)助不斷減少，鼓勵民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場，公立醫(yī)院面臨巨大的競爭壓力和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院需要積極開展臨床新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，并改變原來固化的運營模式，并通過改進(jìn)流程來控制成本支出，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。近年來單病種付費方式及DRGs付費制度改革引起社?；鹂刭M力度加大，醫(yī)院成本管理的效果將直接影響醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)模，倒逼公立醫(yī)院從“粗放型規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式”轉(zhuǎn)型為“精細(xì)化成本管控效益型模式”。許多新的治療模式被引進(jìn)實施，其中加速康復(fù)外科(ERAS)就是其中最為典型的治療模式。采用新理念、新技術(shù)解決醫(yī)療供給總量不足，用醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)及服務(wù)模式，促進(jìn)公立醫(yī)院充分利用資源，提高醫(yī)療服務(wù)能力的需求。在提供更加安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)的同時降低醫(yī)院自身可控的醫(yī)療成本，提升公立醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)體系運行效率和活力，滿足患者看病放心和看病舒心的需求。本文將從公立醫(yī)院實施ERAS的成本管理角度進(jìn)行分析，探討其管理的思路、體系和成本管控關(guān)鍵點的優(yōu)化措施，探索建立既適應(yīng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)規(guī)律，又符合社會公益準(zhǔn)則的加速康復(fù)外科成本管理模式。

1 實施加速康復(fù)外科成本管理的背景

ERAS理念產(chǎn)生于20世紀(jì)90年代，是采用一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的，其臨床獲益包括減低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及減低再入院風(fēng)險，縮短患者住院時間、降低住院費用及提高患者滿意度。目前，ERAS已在英國、加拿大兩國成為政府主導(dǎo)的臨床路徑[1]。歐洲于2010年成立了ERAS學(xué)會，并且召開了多次國際大會，制定了結(jié)直腸切除、胃切除、胰十二腸切除術(shù)等ERAS的專家共識與指南[2]。我國在2007年，中國工程院院士黎介壽教授首先將加速康復(fù)外科理念引入中國[3]，在這方面做了引領(lǐng)性研究工作。2015年全國政協(xié)代表大會提出《實施加速康復(fù)外科提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)》的提案，獲得了國家衛(wèi)生計生委積極批復(fù)。2016年12月，國家衛(wèi)計委經(jīng)過調(diào)研并肯定了加速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用價值，并成立了加速康復(fù)外科專家委員會，在醫(yī)院臨床外科各學(xué)科推廣應(yīng)用ERAS。目前，我國ERAS已制定了多個手術(shù)的指南，各級公立醫(yī)院紛紛引進(jìn)ERAS，成立各學(xué)科的ERAS病房，其研究與應(yīng)用正進(jìn)入一個快速發(fā)展的上升期。

面對ERAS如此迅猛發(fā)展的新形勢，我國公立醫(yī)院大多處于試行階段，尚未建立成熟規(guī)范的實施體系，缺乏相關(guān)實施經(jīng)驗。不可避免地出現(xiàn)醫(yī)院在引進(jìn)這項技術(shù)時，可能會增加運營成本費用。比如：實施ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)中的術(shù)前宣教與溝通需要增加人力成本；麻醉的聯(lián)合應(yīng)用及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛會使用更多的鎮(zhèn)痛藥物，增加藥品比例；不同學(xué)科同時實施ERAS可能會導(dǎo)致重復(fù)購置醫(yī)療設(shè)備；投入在患者監(jiān)護(hù)上的開支也會加大等等。實施ERAS目的是減少患者的醫(yī)療支出，如果增加了醫(yī)院的成本開支并非所愿。相關(guān)研究提出：隨著ERAS的深入應(yīng)用，獲益的患者越來越多，外科疾病康復(fù)過程變得“快、好、省”，醫(yī)院總體醫(yī)療收入以及醫(yī)院效益-成本比會提高[4]。而醫(yī)療服務(wù)資源消耗成本是影響醫(yī)療服務(wù)價值高低的重要因素，醫(yī)療產(chǎn)出相同的情況下，資源消耗成本越少，醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造的價值就越高[5]。如何能通過管理手段改進(jìn)來防止浪費、提高醫(yī)療資源使用效率、節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本是醫(yī)院實施ERAS面臨的挑戰(zhàn)。

2 實施加速康復(fù)外科成本管理的思路

多個研究指出：公立醫(yī)院如何體現(xiàn)其公益性，為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，必須把發(fā)展擺在戰(zhàn)略的首要位置，成本管理也要結(jié)合發(fā)展戰(zhàn)略圍繞醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展開展[6]。要注意成本管理的核心就是成本控制，而成本控制又貫穿成本形成的全程[7]。因此ERAS實施必須加強(qiáng)ERAS成本管理。其思路是ERAS實施要以健全的成本管理制度為保障，正確把握預(yù)算方法，將成本管理的計劃、實施分析、評估和總結(jié)中貫穿于ERAS管理的循環(huán)過程之中。管理的全過程中做到成本核算精細(xì)化，成本管控精準(zhǔn)化，并結(jié)合執(zhí)行成本與效率問題的考慮，盡量在控制成本范圍內(nèi)獲得最大程度的效益。準(zhǔn)確把握在ERAS實施中成本管理的流程和步驟，利用信息化平臺動態(tài)地對醫(yī)院人、財、物各項資源的使用、協(xié)調(diào)和控制進(jìn)行常態(tài)化的全面分析和科學(xué)評價。在全方位全過程的控制中建立科學(xué)的醫(yī)院績效考核機(jī)制，充分調(diào)動實施ERAS的科室人員成本控制的積極性，確保成本管控的有效執(zhí)行。在以上思路指導(dǎo)下使ERAS能在公立醫(yī)院中順利實施，實現(xiàn)在公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3 實施加速康復(fù)外科成本管理的體系

快速康復(fù)外科理論與治療模式是一個集成創(chuàng)新模式，它強(qiáng)調(diào)內(nèi)部措施的整合、路徑的優(yōu)化、管理的規(guī)范，達(dá)到“1+1+1>3”的作用及效果[8]。實施ERAS需要醫(yī)院管理部門及臨床多學(xué)科的協(xié)作與集成。首先進(jìn)行實施ERAS成本管理的專業(yè)宣教，加強(qiáng)各學(xué)科間的溝通與合作，在醫(yī)院管理部門組織協(xié)調(diào)下，形成院內(nèi)各專業(yè)各學(xué)科實施ERAS成本管理規(guī)范化共識。成立實施ERAS成本管理委員會，由醫(yī)院管理層、財務(wù)、人事、信息、設(shè)備、采購等部門和具體實施ERAS相關(guān)科室所有醫(yī)護(hù)人員組成。管理委員會遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分工負(fù)責(zé)原則，充分發(fā)揮決策和協(xié)調(diào)作用，制定成本管理實施細(xì)則及崗位職責(zé)。建立科學(xué)、規(guī)范的實施ERAS成本管理體系，建立精細(xì)化管理制度，將成本精細(xì)化到科室核算、項目成本核算、病種核算，推行成本目標(biāo)管理。

在實施ERAS成本管理中引入過程控制的管理手段，建立PDCA循環(huán)成本管理體系，按照Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)、Action(行動)的順序進(jìn)行邊研究、邊管控、邊完善的循環(huán)管理。醫(yī)院管理部門要持續(xù)關(guān)注實施ERAS醫(yī)療資源配置、使用和消耗的各個環(huán)節(jié)，深入分析ERAS各項業(yè)務(wù)活動的流程，通過不斷優(yōu)化作業(yè)鏈，完善相關(guān)制度和流程，從而實現(xiàn)成本全過程全方位控制。

3.1 Plan (計劃)

計劃是成本管理工作實施的第一步。計劃確定得是否科學(xué)，將直接影響成本管理的效果。醫(yī)院要根據(jù)實施ERAS的規(guī)模以及各學(xué)科業(yè)務(wù)特點等，統(tǒng)籌制定科學(xué)系統(tǒng)的成本管理機(jī)制，認(rèn)真梳理和及時修訂運作流程和方案，注重總體角度的頂層設(shè)計和基礎(chǔ)工作并重?；A(chǔ)工作盡量做到詳實可行，成本管理各類指標(biāo)的目標(biāo)數(shù)作為實施ERAS成本控制的基礎(chǔ)。指標(biāo)中包括財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)。財務(wù)指標(biāo)集中反映ERAS實施的經(jīng)濟(jì)運營情況，包括：預(yù)算執(zhí)行率、成本收入比、百元收入藥品衛(wèi)生材料消耗、次均費用、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率等，非財務(wù)指標(biāo)以非量化的形式反映患者和醫(yī)護(hù)人員對實施ERAS整個過程的整體感受，包括：患者滿意度、內(nèi)部職工積極性等。

計劃中預(yù)算管理是重要的手段，預(yù)算管理必須要以成本控制為導(dǎo)向。在實施ERAS預(yù)算編制時，采購部門對醫(yī)院各科室在實施ERAS所需的醫(yī)療設(shè)備、耗材、藥品充分了解，將此需求及時反饋給財務(wù)、物價、醫(yī)保等部門。財務(wù)部門在全院實施ERAS各科室間進(jìn)行有效的平衡與論證，制定合理的預(yù)算指標(biāo)，建立預(yù)算指標(biāo)考評體系，通過開支范圍、指標(biāo)額度、審批權(quán)限、定額管理和預(yù)算考核等手段增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力度，將支出控制在預(yù)算范圍之內(nèi)，維護(hù)預(yù)算管理的權(quán)威性。

3.2 DO (執(zhí)行)

執(zhí)行是按照制定的計劃合理貫徹和落實的過程。執(zhí)行力的好壞是實施ERAS成本管理中的關(guān)鍵點。這個階段，醫(yī)院管理層應(yīng)從統(tǒng)一規(guī)劃、整體組織協(xié)調(diào)、完善信息支撐等方面進(jìn)行多方位、多角度的干預(yù)與處理，逐步推進(jìn)計劃的實施。實施前需要開展宣傳培訓(xùn)，還有對ERAS實施方案與流程的宣講，設(shè)備、材料的籌備、醫(yī)護(hù)人員專項培訓(xùn)、患者全面宣教等。實施的過程是一個多學(xué)科合作的過程，需要共同參與、密切配合。相關(guān)人員要強(qiáng)化節(jié)約意識，減少實施過程中的人為浪費，同時通過提高工作能力來提升自己的執(zhí)行力，積極努力完成醫(yī)院下達(dá)的各項管控指標(biāo)，推進(jìn)節(jié)約型醫(yī)院的建設(shè)。

3．3 Cheek (檢查)

檢查階段主要是對實施ERAS成本控制執(zhí)行的結(jié)果進(jìn)行檢查，檢查各類管控指標(biāo)是否符合預(yù)期目標(biāo)，執(zhí)行過程中和執(zhí)行后的結(jié)果是否符合制定的預(yù)期效果，是否達(dá)到避免醫(yī)療資源浪費、減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、更好地體現(xiàn)醫(yī)院公益性的目的。在實施ERAS實際工作中，可以在月末、季末或年末，召集管理委員會相關(guān)人員將財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)的實際數(shù)與目標(biāo)數(shù)進(jìn)行對比檢查，采用對比分析法和因素分析法分析成本水平和構(gòu)成的變動情況。針對異常數(shù)據(jù)，與實施ERAS相關(guān)臨床科室、部門積極溝通，找出影響成本升降的各種因素。對運行環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點和成本變動原因進(jìn)行全面分析，尋找解決途徑，重新制定方案和措施，改進(jìn)和完善各類指標(biāo)，達(dá)到控制成本費用的目的。

3.4 Action (行動)

這個階段是整個PDCA 循環(huán)實現(xiàn)階梯式上升促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵一步。它是兩個PDCA 循環(huán)之間的齒輪對接，是帶動下一個PDCA 循環(huán)的原動力。檢查后，將實施ERAS成本管理中存在的問題、工作亮點及整改效果進(jìn)行歸納整理，并向醫(yī)院管理層和各個臨床科室、部門反饋，對可行的方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化實施，對成本控制關(guān)鍵點的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析，相關(guān)部門及時改進(jìn)流程和措施，重新修正成本控制方案，進(jìn)行下一輪PDCA 管理，保證每次改進(jìn)有效，管理水平達(dá)到一個新高度。

4 實施加速康復(fù)外科成本管理關(guān)鍵點的優(yōu)化措施

4.1 EARS宣教環(huán)節(jié)的人力成本管控可以采用新型宣教模式節(jié)省人力成本。實施EARS的一個重要環(huán)節(jié)是術(shù)前宣教，傳統(tǒng)的方式是由醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前進(jìn)行口頭宣教。由于外科醫(yī)護(hù)日常工作繁忙，對術(shù)前宣教容易忽視；不同患者由不同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教又造成重復(fù)工作，需要全科進(jìn)行培訓(xùn)等原因，造成人力資源浪費。探索可以選擇在入院時段，由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)新入院患者觀看ERAS宣教視頻，介紹EARS實施的方法，在播放過程中，責(zé)任護(hù)士主動跟患者交流溝通，加深患者對加速康復(fù)外科理念的認(rèn)識。這樣可以減少人力成本及相關(guān)人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)費用，也可以縮短入院宣教時間，提高護(hù)士工作效率，提高患者對宣教內(nèi)容的掌握程度及滿意度。

4.2 設(shè)備購置推進(jìn)合理規(guī)劃、合理配置、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配的管理模式，設(shè)備購置成本與使用科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，最大限度降低采購和管理成本。采購前了解需要使用該設(shè)備的科室數(shù)量及使用頻率，進(jìn)行充分論證，采用投入產(chǎn)出率、靜態(tài)投資回收期、凈現(xiàn)值法比較確定。按照測算購買所需設(shè)備的數(shù)量。設(shè)備使用時盡量錯開使用時間，實現(xiàn)設(shè)備資源共享，降低設(shè)備單位折舊成本，避免閑置浪費。對已購置的設(shè)備，應(yīng)注重設(shè)備維護(hù)，由設(shè)備處專人負(fù)責(zé)，延長在用設(shè)備的完好率。對現(xiàn)有臨近淘汰的設(shè)備，通過再利用評價體系，完善橫向調(diào)配機(jī)制，充分發(fā)揮設(shè)備最大效用。

4.3 藥品管控采用臨床用藥監(jiān)控系統(tǒng)，加大對臨床合理用藥的監(jiān)控力度。ERAS需要使用較多的麻醉鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、抗生素等藥品。特別是鎮(zhèn)痛藥物品種繁多，過度使用或重復(fù)使用既可能造成醫(yī)源性損害，也浪費醫(yī)藥資源。采用PACS系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)實時監(jiān)控預(yù)警不合理用藥情況，注重使用過程量化控制，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和預(yù)警干預(yù)。對用量異常的藥品進(jìn)行調(diào)查，及時進(jìn)行干預(yù)。

4.4 對實施ERAS的科室建立目標(biāo)考核制度，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)的流程管理。以ERAS實施前的平均住院日為基礎(chǔ)，對科室現(xiàn)有的人力、病源情況進(jìn)行分析，制定縮短平均住院日的目標(biāo)。在保證醫(yī)療安全和患者滿意度的情況下，對達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者及時辦理出院。流程管理針對門急診收治、醫(yī)技配合、手術(shù)室麻醉科配合，縮短住院等待時間。成本考核時將實施科室成本控制的情況與科室的預(yù)算安排、績效考核結(jié)合，對成本控制效果明顯、創(chuàng)新突出的科室進(jìn)行全院表彰獎勵，鼓勵和引導(dǎo)全院各部門合理、高效使用資源，樹立節(jié)約意識。

4.5 采用雙向轉(zhuǎn)診方式，將進(jìn)入康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，契合政府提出的分級診療制度，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。對康復(fù)期向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，上級醫(yī)院為其提供住院期間的診治信息和后續(xù)治療方案，實行轉(zhuǎn)出醫(yī)院負(fù)責(zé)制，方便患者與基層醫(yī)院進(jìn)行用藥銜接，方便已在上級醫(yī)院就診患者就近、簡便配藥，減輕患者負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)患者向基層分流。讓患者獲得連續(xù)、綜合、便捷、個性化的健康管理服務(wù)。

4.6 采用臨床研究創(chuàng)新方法，建立加速康復(fù)外科中西醫(yī)結(jié)合體系。其中國內(nèi)研究有通過刺激耳穴，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)腧穴系統(tǒng)的傳導(dǎo)，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的作用[10]，本院多項研究鼓勵中醫(yī)藥新型物理療法——耳穴鎮(zhèn)痛在加速康復(fù)外科中的應(yīng)用，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，是一種創(chuàng)新性方法，達(dá)到合理使用鎮(zhèn)痛藥物、控制藥占比的目標(biāo)。

5 結(jié)論

新醫(yī)改進(jìn)一步深化，公立醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的背景和滿足人們?nèi)找嬖鲩L的美好生活需要的目標(biāo)下，加速康復(fù)外科為醫(yī)院提供新的發(fā)展途徑和動力，提高了公立醫(yī)院的核心競爭力，醫(yī)院和患者同時在公立醫(yī)院實施加速康復(fù)外科中獲益，達(dá)到醫(yī)院和社會的雙贏。筆者期望通過本文的研究為醫(yī)院管理者提高經(jīng)濟(jì)管理水平提供新的思路與策略，從而能夠更好地推動公立醫(yī)院成本管理質(zhì)量及效率的提升。