黃鳳嬌 綜述 張華 審校

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221000； 2.徐州醫(yī)科大學(xué)江陰臨床學(xué)院江陰市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 江陰 214400)

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧所引起的心肌壞死。營養(yǎng)不良是由疾病或不適當(dāng)飲食所造成的，包括因攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足和由于暴飲暴食或過度攝入營養(yǎng)素而造成的營養(yǎng)過剩，但通常定義上的營養(yǎng)不良指的是前者。有研究表明，營養(yǎng)不良的患者發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率比正常營養(yǎng)狀態(tài)者更高?，F(xiàn)做綜述如下。

1 營養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生心肌梗死的機(jī)制

1.1 營養(yǎng)不良與一氧化氮合酶

內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化(AS)的始動環(huán)節(jié)，NO在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能中起重要作用。營養(yǎng)不良時精氨酸缺乏，會引起一氧化氮合酶(eNOS)失去活性。精氨酸是eNOS二聚體的重要組成部分，eNOS的二聚體結(jié)構(gòu)具有生物活性，其活性主要靠四氫生物喋呤(BH4)和L-精氨酸維持。eNOS基因位于人類第7號染色體J2(7q35-36)，主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞中。Horke研究發(fā)現(xiàn)，ApoE基因敲除小鼠eNOS基因的缺失能促進(jìn)其AS的進(jìn)一步發(fā)展[1]，Bell等[2]在缺血再灌注模型中發(fā)現(xiàn)，eNOS基因敲除小鼠模型缺血梗死面積比野生型小鼠明顯增加。eNOS失去活性，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌NO減少。NO是調(diào)節(jié)心血管功能的重要細(xì)胞信使分子，參與各種病理生理過程，在調(diào)節(jié)血管舒張功能，抑制血小板聚集，抑制白細(xì)胞的黏附、抗炎和降脂等方面起重要作用[3]。NO通過對內(nèi)皮細(xì)胞及微環(huán)境的作用來實(shí)現(xiàn)對血管的保護(hù)作用。另外，NO抑制低密度脂蛋白氧化，有效抑制血小板黏附、聚集以及向內(nèi)皮下層的遷移，同時，NO可促進(jìn)高密度脂蛋白(HDL)的合成，從而達(dá)到降脂的作用[4-5]。NO的減少使血小板聚集、血管的舒縮功能障礙、平滑肌增生、管腔變窄、血栓形成、斑塊破裂等進(jìn)而引起AS性疾病的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。

1.2 營養(yǎng)不良與低白蛋白血癥

在機(jī)體或模擬實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)白蛋白mRNA水平快速下降，導(dǎo)致白蛋白合成減弱，血清白蛋白濃度下降。Peters等[8]進(jìn)一步研究證實(shí)，白蛋白mRNA在細(xì)胞質(zhì)中被保護(hù)，而在禁食或營養(yǎng)狀態(tài)不良時表達(dá)受抑，當(dāng)營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，其合成功能也將快速恢復(fù)。

據(jù)研究表明，血清白蛋白具有抗凝作用，血清白蛋白具有肝磷脂的活性，其帶有的負(fù)電荷硫酸基團(tuán)能與抗凝血酶Ⅲ的正電基團(tuán)結(jié)合，達(dá)到抗凝作用[9]。另外，血清白蛋白的抗凝作用可能是由于血清白蛋白結(jié)合了NO-，抑制了它們的快速失活，相對延長了血小板的聚集。

低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的標(biāo)志，它與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[10]。營養(yǎng)不良的患者血清白蛋白降低。首先，血清白蛋白作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可以預(yù)測患者首次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。如果根據(jù)血清白蛋白的濃度，將既往沒有心肌梗死史的人分為兩組，那么低血清白蛋白血癥的人群比血清白蛋白濃度正常的人群更易發(fā)生心肌梗死[11]。其次，低蛋白血癥可導(dǎo)致載脂蛋白的產(chǎn)生異常，血纖維蛋白原增高，血黏度提高從而促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生。

1.3 營養(yǎng)不良與炎癥

Stenvinkel針對腎衰竭維持血液透析患者提出營養(yǎng)不良-炎癥-AS綜合征[12]。研究認(rèn)為：(1)炎癥可能促進(jìn)一般分解代謝增加，刺激蛋白降解和抑制蛋白質(zhì)合成，引起營養(yǎng)不良。炎癥還可引起厭食，加重營養(yǎng)不良。(2)營養(yǎng)不良可引起機(jī)體的免疫力下降，患者更容易發(fā)生感染，引起炎癥反應(yīng)。營養(yǎng)不良與炎癥兩者互為因果，惡性循環(huán)，共同促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[12-13]。

現(xiàn)在，越來越多的證據(jù)認(rèn)為AS是一種慢性炎癥反應(yīng)性疾病，炎癥貫穿著AS的發(fā)生與發(fā)展的全過程。AS斑塊里存在很多炎癥細(xì)胞，如T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等，其中T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞是粥樣斑塊破裂部位的主要細(xì)胞類型。氧化修飾低密度脂蛋白可激活核因子κB，啟動多種免疫和炎癥反應(yīng)的基因表達(dá)，而巨噬細(xì)胞中核因子κB的激活則參與誘導(dǎo)細(xì)胞因子、促凝因子和蛋白降解酶的生成[14-15]。梗死相關(guān)的血管外層常出現(xiàn)激活的肥大細(xì)胞，其釋放的血管收縮劑引起血管痙攣，從而出現(xiàn)臨床癥狀[16]。

在穩(wěn)態(tài)和急性炎癥條件下，中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞總數(shù)的主要成分(占60%～70%)。雖然在人類AS斑塊中很少發(fā)現(xiàn)，但是實(shí)驗(yàn)性AS小鼠研究顯示中性粒細(xì)胞在AS形成中起重要的作用。中性粒細(xì)胞水平升高與粥樣斑塊破裂和經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)后支架內(nèi)再狹窄事件相關(guān)[17]。

炎癥和氧化應(yīng)激是AS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，最新研究發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用中，除高敏C反應(yīng)蛋白或脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2等炎性標(biāo)志物外，又發(fā)現(xiàn)一些新型的炎癥標(biāo)志物，如可溶性尿激酶纖溶酶原激活物受體、正五聚體蛋白-3、骨橋蛋白、甲殼質(zhì)酶蛋白-40、血小板活化因子、血清淀粉樣蛋白A等，各種促炎細(xì)胞因子共同參與AS的發(fā)生發(fā)展[18-19]。

1.4 營養(yǎng)不良與體重指數(shù)

低體重的患者發(fā)生冠心病的病理生理過程與正常體重和超重患者有根本的不同。低體重的患者有潛在的基因傾向性，更容易發(fā)生冠心病。并且，病變更嚴(yán)重和更廣泛。

2 營養(yǎng)不良的患者行PCI的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)比正?；颊叽?/h2>

營養(yǎng)不良患者表現(xiàn)為低蛋白血癥時，從以下幾個方面增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：(1)低蛋白血癥血液中膠體滲透壓下降，使有效血容量相對不足，患者對在術(shù)中或術(shù)后的失血耐受力下降；(2)營養(yǎng)不良患者免疫應(yīng)答能力下降，感染性并發(fā)癥發(fā)生率升高；(3)機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝增加，影響腸道屏障功能，加重細(xì)菌及毒素移位；(4)營養(yǎng)不良多見于老年患者，老年患者心肺功能下降，經(jīng)歷手術(shù)時，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，然而身體不能有效代償增加的氧耗，致使組織缺氧，容易發(fā)生多器官功能障礙[20]。

營養(yǎng)不良的患者可能合并低體重，低體重患者發(fā)生心肌梗死時，比正常體重患者有更高的死亡率：(1)由于自身?xiàng)l件的限制(身體不能承受手術(shù)等原因)，不能耐受急診手術(shù)，無法及時開通血管，挽救心肌，從而延誤了救治時機(jī)。(2)低體重患者行PCI，增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，Gjin Ndrepepa博士等進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于體重指數(shù)與PCI后出血風(fēng)險(xiǎn)的研究。研究表明，體重指數(shù)與出血風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(任意出血風(fēng)險(xiǎn)比1.05，穿刺點(diǎn)和非穿刺點(diǎn)出血校正風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.07和1.03，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，體重指數(shù)值越低，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高，二者成負(fù)相關(guān)。

3 營養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)影響AMI患者PCI后的預(yù)后

營養(yǎng)不良被認(rèn)為是多種類型患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子，如老年患者、呼吸衰竭、終末期腎病、心力衰竭等[21]。營養(yǎng)不良也和冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，并作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素影響AMI患者PCI后的預(yù)后[22]。

Kunimura等[21]為了研究營養(yǎng)狀態(tài)與心肌梗死預(yù)后的相關(guān)性，選定血清白蛋白和體重作為評測營養(yǎng)狀況的參數(shù)，利用GNRI(Geriatric Nutritional Risk Index)評分工具(一個專為老年人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù))評測患者的營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，GNRI與確診有冠狀動脈疾病的患者的臨床預(yù)后有顯著相關(guān)性。營養(yǎng)不良的患者發(fā)生心肌梗死后并發(fā)癥的概率比正常營養(yǎng)狀態(tài)者顯著增加。特別是心源性休克、大出血、惡性心律失常等[23]。另外，低白蛋白血癥患者在ST段抬高型心肌梗死急性期心室重塑顯著，可能與心肌梗死面積較大、心肌壞死較重有關(guān)[24]。血清白蛋白濃度與病情嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)，血清白蛋白濃度越低病情越嚴(yán)重，心源性休克的發(fā)生率和全因死亡率越高；所以，心肌梗死患者發(fā)病后及時動態(tài)監(jiān)測血清白蛋白濃度，對早期發(fā)現(xiàn)血清白蛋白濃度降低的患者，引起高度重視，給予及時有效的臨床干預(yù)，預(yù)防急性心力衰竭等心血管事件的發(fā)生，有助于改善ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后。

在發(fā)生AMI的患者中，低體重的患者比正常體重的患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。低體重指數(shù)與AMI患者的短期和長期死亡率顯著相關(guān)。與正常體重的AMI患者相比，低體重的患者死亡率為67%～73%。可能與以下因素有關(guān)，例如，體重過輕的患者可能生理儲備減少，可能治療不太積極，或者可能是“根本不同”與冠狀動脈疾病的潛在遺傳易感性有關(guān)[27]。其他研究發(fā)現(xiàn)，體重不足的患者比正常體重和超重患者有更嚴(yán)重和更廣泛的冠狀動脈疾病。這就解釋了低體重患者比正常體重患者有更高的全因死亡率。

貧血可作為一個獨(dú)立的危險(xiǎn)因素預(yù)測患者的死亡率，健康人的心臟比心肌缺血患者能更好地承受急性的嚴(yán)重貧血，但是冠心病的存在可能嚴(yán)重?fù)p害心臟耐受低水平血紅蛋白濃度的能力。一項(xiàng)觀察性研究顯示，與未輸血者相比，住院期間接受輸血的AMI患者30 d死亡率降低了33%[28]。貧血可能導(dǎo)致心肌缺血、反復(fù)的凋亡和壞死，從而導(dǎo)致心室擴(kuò)張和心力衰竭的進(jìn)展。腎臟及其相關(guān)激素在心肌梗死后心力衰竭的病理生理機(jī)制中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。腎功能受損與貧血和患者預(yù)后相關(guān)。

4 營養(yǎng)不良的患者術(shù)后服藥風(fēng)險(xiǎn)增加

心肌梗死患者PCI后，需服用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板一年，之后選擇一種抗血小板藥長期服用。營養(yǎng)不良的患者通常表現(xiàn)為體重下降、貧血或者高齡等。這些患者在術(shù)后用藥的劑量和預(yù)期效果都較正常營養(yǎng)狀況患者不同。在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板過程中，可能會出現(xiàn)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[29]，根據(jù)消化道風(fēng)險(xiǎn)評估，營養(yǎng)不良的患者更容易出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道出血，需要減量或停藥，會帶來災(zāi)難性的后果，增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。消化道出血和支架內(nèi)血栓都無疑會增加PCI術(shù)后患者的死亡率，影響患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

他汀類藥物在降低血脂的同時，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)等作用，這些作用機(jī)制可能有助于減少缺血性與非缺血性原因所致的心肌損傷，對心肌組織發(fā)揮保護(hù)作用。長期使用他汀類藥物能顯著降低冠狀動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)。然而他汀類藥物還有一些副作用，比如肝功能受損、橫紋肌溶解、血糖升高等。有研究報(bào)道，與年輕人相比，老年人更容易發(fā)生他汀類肌肉相關(guān)副作用。隨著年齡的增長，機(jī)體的消化吸收功能減退，同時可能合并呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病。營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例呈顯著增加趨勢，老年人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的老年人服用他汀類藥物，使得藥物副作用的發(fā)生率顯著增加。患者出現(xiàn)副作用，不得不減量或停藥，不利于患者的長期預(yù)后。

5 營養(yǎng)不良與其他疾病

最后，營養(yǎng)不良的患者可能合并：(1)惡性腫瘤，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高。部分患者常有惡病質(zhì)征象，表現(xiàn)為厭食、進(jìn)行性體重下降、貧血或低蛋白血癥等?；A(chǔ)情況差，這種患者合并AMI時，影響治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，使住院時間延長，生存率下降。(2)消化道出血，長期慢性失血患者可能出現(xiàn)貧血，引起營養(yǎng)不良。AMI的規(guī)范化抗血小板治療可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后。(3)終末期腎衰竭透析治療的患者增加營養(yǎng)不良-炎癥-AS綜合征風(fēng)險(xiǎn)。無論哪種合并癥，都無疑會增加AMI患者的全因死亡率。

6 總結(jié)

營養(yǎng)不良是影響AMI患者預(yù)后的一個獨(dú)立的指標(biāo)，在以后的臨床工作中，加強(qiáng)營養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)的篩查，并給予有效的臨床干預(yù)，可能會降低心肌梗死的發(fā)生率、再次住院率和死亡率，改善AMI患者的短期及長期預(yù)后。