王孟鈞，高翔

高血壓腦出血（HICH）是主要由腦內(nèi)動靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)自發(fā)性腦血管疾病，具有高血壓特性，是神經(jīng)外科最常見的急危重癥疾病之一[1]。HICH發(fā)病率位于腦卒中第二位，具有極高的致死率及致殘率，并且預后差，嚴重威脅患者，尤其是中老年患者的生命與健康[2]，因此改善HICH的治療方法及療效一直是神經(jīng)外科研究的重點。目前隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的快速發(fā)展，內(nèi)鏡鎖孔開顱血腫清除術已成為HICH外科治療的重要手段[3-4]。相比傳統(tǒng)開顱血腫清除術，神經(jīng)內(nèi)鏡顯微技術可以通過小骨瓣在直視下迅速徹底清除腦內(nèi)血腫，對腦組織損傷極小[5-6]。本研究探討神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔開顱血腫清除術在HICH外科治療中的意義與優(yōu)勢。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）HICH患者，格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～13分；（2）年齡＜80 歲；（3）幕上血腫量＞ 30ml或幕下血腫量＞10 ml；（4）可耐受氣管插管全身麻醉手術。排除標準：（1）血管畸形或動脈瘤等導致的繼發(fā)出血；（2）腦干出血；（3）腦疝致雙側瞳孔散大的患者；（4）患者一般情況差，合并嚴重的基礎疾病。

1.2 一般資料 按照上述標準，選取浙江省余姚市人民醫(yī)院 2014年 1月至2017年12月HICH患者95例，分為內(nèi)鏡鎖孔開顱血腫清除術（內(nèi)鏡組）及傳統(tǒng)開顱血腫清除術（非內(nèi)鏡組）組。內(nèi)鏡組47例，男25例，女22例；年齡39～78歲，平均 55.3歲；入院 GCS評分（6.86±2.36）分，出血量：幕上血腫（61.2±12.5）ml，幕下血腫（20.3±5.1）ml，發(fā)病至手術的時間（6.35±2.12）h。非內(nèi)鏡組48例，男28例，女20例；年齡41～77歲，平均54.5歲；入院GCS評分（7.16±2.56）分，出血量：幕上血腫（63.1±13.2）ml，幕下血腫（19.3±4.8ml），發(fā)病至手術的時間（5.86±2.23）h。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.3 方法 內(nèi)鏡組采用4～5 cm的直切口，銑刀開直徑2～3 cm的骨瓣。十字切開硬腦膜并止血，電灼腦表面，切開腦皮層，利用透明穿刺導引器穿刺血腫，后置入透明套筒并用蛇形牽開器固定套。用0°鏡進入透明套筒清除腦血腫，并徹底止血，術中根據(jù)情況決定術區(qū)是否留置引流管。非內(nèi)鏡組采用大骨瓣切口，星形剪開硬腦膜，通過皮層造瘺的方法進入血腫腔，清除血腫并徹底止血，根據(jù)術中情況決定是否保留骨瓣及是否留置引流管。

1.4 觀察指標 所有患者術后均轉入神經(jīng)重癥病房，于術后24h復查頭顱CT并計算血腫清除率。血腫清除率=（術前血腫量―術后血腫量）/術前血腫量×100%）。血腫量計算依據(jù)頭顱CT，血腫量=血腫的最大長徑×寬徑×層面數(shù)×層厚×/6。根據(jù)患者病情嚴重程度決定轉出神經(jīng)重癥病房的時間，轉出神經(jīng)重癥病房的標準：（1）生命體征平穩(wěn)；（2）拔除氣管插管；（3）體溫基本正常。于術后第1、3、7天對患者進行GCS評分，術后3個月進行GOS評分。對患者術后復發(fā)情況及并發(fā)癥進行記錄及評估。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件進行分析。計量資料以均值±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用 2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般手術情況 所有患者隨訪3個月以上。內(nèi)鏡組43例存活，1例死于術后再出血后腦水腫，1例死于顱內(nèi)感染，2例死于墜積性肺炎。非內(nèi)鏡組40例存活，3例死于術后再出血后腦水腫，2例死于顱內(nèi)感染，3例死于墜積性肺炎。內(nèi)鏡組手術時間（1.6±0.3）h，短于非內(nèi)鏡組（3.8±0.9）h（t=15.913，P ＜ 0.05）；術中出血量（45.2±7.1）ml，少于非內(nèi)鏡組術中出血量（415.6±35.2）ml（t=70.738，P＜ 0.05）；血腫清除率（90.2±6.3）%明顯高于非內(nèi)鏡組血腫清除率（80.3±7.2）%（t=7.126，P＜ 0.05）；重癥病房滯留時間（3.2±0.8）d，明 顯 短 于 非 內(nèi) 鏡 組（8.7±1.6）d（t=21.121，P ＜ 0.05）。

2.2 并發(fā)癥 內(nèi)鏡組顱內(nèi)感染2例，墜積性肺炎8例；非內(nèi)鏡組顱內(nèi)感染5例，墜積性肺炎19例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（2=15.209，P＜0.05）。2.3 GCS及GOS評分 內(nèi)鏡組術后第1、3、7天GCS評分分別為（10.1±2.9）分、（12.1±2.5）分、（12.8±2.1）分；非內(nèi)鏡組為（7.6±2.8）分、（8.4±3.5）分、（9.3±3.1）分。兩組術后1、3、7 d GCS評分差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.275、5.918、6.429，均P＜0.05）。3個月后隨訪，內(nèi)鏡組GOS評分（4.1±0.3）分，非內(nèi)鏡組為（3.2±0.4）分，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=12.386，P＜ 0.05）。

3 討論

HICH是嚴重危害人類健康的一類常見疾病，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率及高費用四高特性[7]。HICH通常有高血壓演變而來，高血壓常導致腦底的小動脈發(fā)生一系列病理變化，包括血管壁上發(fā)生玻璃樣變或纖維樣變和局灶性出血、缺血及壞死，削弱血管壁的強度。因情緒激動、過度腦力體力勞動或其他因素導致血壓急劇升高，引起已經(jīng)病變的腦血管破裂出血[8]。傳統(tǒng)血腫清除術多選用去骨瓣減壓，開顱血腫清除術，手術時間長，手術創(chuàng)傷大，頻繁的電灼會損傷血腫腔周圍腦組織及血管，長時間牽拉腦組織很容易導致腦組織水腫，嚴重影響患者神經(jīng)功能修復及預后。并且去骨瓣減壓術后患者恢復良好還需要2期手術行顱骨修補。給患者及家屬帶來了嚴重的精神與經(jīng)濟負擔。近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展，其已廣泛應用于HICH的外科治療[9]。相比傳統(tǒng)開顱手術，神經(jīng)內(nèi)鏡具有明顯的優(yōu)勢，其具備良好的光源，深度可以靈活控制，觀察角度廣，可以到達傳統(tǒng)開顱手術無法到達的死角，并能更好地識別血腫周圍腦組織結構及血管，造成的損傷極小[10]。

神經(jīng)內(nèi)鏡切口較小，不需要大骨瓣，并且其微創(chuàng)通道形成無需牽拉腦組織及血管，因此手術速度明顯加快，術中出血量明顯減少，并且對神經(jīng)系統(tǒng)造成的傷害小。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡可在直視下操作，手術視野清晰，可較好地觀察腦內(nèi)結構，為血腫清除提供了有利條件。此外，由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術創(chuàng)傷小，手術時間短，因此內(nèi)鏡組患者神經(jīng)重癥病房滯留時間短，并且預后較好。

綜上所述，相比傳統(tǒng)開血腫清除術，神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔開顱血腫清除術治療HICH療效確切，血腫清除效果更佳，術后并發(fā)癥少，恢復更快，值得推廣應用。