吳錫淵

脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位，既往的觀點(diǎn)大多認(rèn)為惡性腫瘤出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移已屬晚期，早晚診斷無(wú)關(guān)緊要，所以并不重視其早期診斷的研究，有關(guān)影像學(xué)早期診斷的文獻(xiàn)資料甚少。近年來(lái)隨著診療水平的不斷進(jìn)步，少數(shù)學(xué)者對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤（MST）采取積極的手術(shù)治療、放療及綜合治療等方法[1-3]，取得了不錯(cuò)的療效，可減少癱瘓率，增加存活時(shí)間。鑒于此，MST的早期診斷也不應(yīng)忽視。筆者收集2011年1月至2015年12月浙江省江山市人民醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的63例MST

病例，著重探討其MRI的早期表現(xiàn)和不同序列的敏感性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例MST中男36例，女27例，年齡40～82歲，平均（68.7±6.5）歲。原發(fā)灶明確者60例，其中肺癌23例，乳腺癌9例，食道癌7例，前列腺癌6例，肝癌5例，直腸癌5例，腎癌2例，胰頭癌2例，甲狀腺癌1例；原發(fā)灶不明經(jīng)病灶穿刺活檢病理證實(shí)者腺癌3例。發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶后到出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移病史最短者3個(gè)月，最長(zhǎng)者10年。主要臨床癥狀為不同程度的受累脊柱區(qū)疼痛，或者伴有肢體放射痛、感覺(jué)異常及活動(dòng)受限等。出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀到行 MRI檢查病程1～6個(gè)月。3例已有臨床癥狀者2～5個(gè)月前同一部位 MRI檢查陰性。

1.2 方法 采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的MAIDIT磁共振機(jī)，磁場(chǎng)強(qiáng)度0.35 T。頸椎用頸部專用線圈，胸、腰、骶、尾椎用體部表面線圈。對(duì)臨床懷疑部位常規(guī)矢狀面掃描，觀察附件情況加掃橫軸位和特殊情況加掃冠狀位。掃描序列一般為快速自旋回波序列（TSE）T1WI，TR575ms，TE 13 ms；快速自旋回波序列（TSE）T2WI，TR 4800ms，TE 119 ms；快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）：TR6010ms，TE108ms。矩陣240×256，F(xiàn)OV 280 mm×350 mm，層厚3～5 mm，無(wú)間距。

2 結(jié)果

2.1 病變部位分布 全部63例共165個(gè)椎體，其中腰椎34例78個(gè)椎體，胸椎37例60個(gè)椎體，骶椎11例15個(gè)椎體，頸椎5例12個(gè)椎體，無(wú)尾椎病例。多脊柱同時(shí)受累情況：胸、腰、骶椎2例11個(gè)椎體，胸、腰椎3例15個(gè)椎體，腰、骶椎2例9個(gè)椎體，無(wú)頸椎與胸、腰、骶椎同時(shí)受累病例。33例相鄰椎體受累，29例無(wú)規(guī)律跳躍性椎體受累，1例胸椎病例5、7、9、11椎體有規(guī)律受累。同時(shí)累及附件 45例：兩側(cè)椎弓根33個(gè)、一側(cè)12個(gè)，關(guān)節(jié)突7個(gè)，棘突2個(gè)。椎間盤(pán)受累13個(gè)。

2.2 椎體形態(tài)改變 165個(gè)椎體受累病變中椎體呈楔形變55個(gè)，雙凹樣變38個(gè)，矩形改變23個(gè)，椎體前后徑增寬27個(gè)，椎體信號(hào)有異常而形態(tài)無(wú)改變31個(gè)。

2.3 MRI信號(hào)改變 165個(gè)椎體受累病變中：（1）T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)（封四彩圖10）117個(gè)，略低信號(hào)48個(gè)，敏感性100%；（2）T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)（封四彩圖11）91個(gè)，略高信號(hào)28個(gè)，低信號(hào)21個(gè)，未見(jiàn)信號(hào)異常或等信號(hào)25個(gè)，敏感性84.84%，其中環(huán)形高信號(hào)暈征（封四彩圖12）3個(gè)，1例原發(fā)灶肺部低分化腺癌的病例2個(gè)椎體3個(gè)病灶均表現(xiàn)為中心高信號(hào)周圍呈環(huán)形低信號(hào)暈征（封四彩圖13）改變；（3）STIR高信號(hào)116個(gè)，略高信號(hào)16個(gè)，未見(jiàn)信號(hào)異?；虻刃盘?hào)33個(gè)，敏感性80.00%，其中環(huán)形高信號(hào)暈征3個(gè)。

2.4 轉(zhuǎn)移瘤的分型 63例中溶骨型51例136個(gè)椎體，成骨型7例15個(gè)椎體，混合型5例14個(gè)椎體。

2.5 復(fù)查追蹤情況 1例頸椎4、5轉(zhuǎn)移瘤病例，椎體呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，楔形變、成角后突畸形明顯（封四彩圖14），椎間盤(pán)及后縱韌帶破壞，硬膜囊、脊髓受壓、凹陷變形，而2個(gè)月前MRI圖像顯示不但椎體、椎間盤(pán)大小、形態(tài)未見(jiàn)改變，且T1WI、T2WI及STIR均未顯示明顯信號(hào)異常（封四彩圖15）。

3 討論

脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位，尸檢報(bào)告MST的發(fā)病率約70%[4]。本組資料顯示MST好發(fā)部位依次排序?yàn)檠?、胸椎、骶椎及頸椎。骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于脊柱的原因與紅骨髓的分布有關(guān)[5]，紅骨髓分布于中軸骨的脊柱、頭顱及骨盆為主，其次為股骨及肱骨，紅骨髓的毛細(xì)血管網(wǎng)適宜于腫瘤栓子的生長(zhǎng)；另一方面與脊椎的靜脈系有關(guān)，脊椎靜脈系是獨(dú)立的和無(wú)瓣膜，有廣泛的分支與胸腔靜脈叢、腹腔靜脈叢、腔靜脈、門(mén)靜脈及肺靜脈相通，當(dāng)血流緩慢時(shí)受到肌肉牽引及重力壓迫等因素影響，血流可以停滯或逆流，因而腫瘤栓子可以越過(guò)肺部、肝臟轉(zhuǎn)移至脊柱的任何部位。MST以多椎體跳躍性發(fā)生為主，單個(gè)及相鄰多椎體受累較少，其跳躍性一般無(wú)規(guī)律性。本組1例原發(fā)癌為肺低分化腺癌，其發(fā)生胸椎轉(zhuǎn)移時(shí)呈有規(guī)律的5、7、9、11跳躍性改變，是否與這種獨(dú)立的靜脈系及肺癌又是轉(zhuǎn)移胸椎有關(guān)，還是屬于偶然現(xiàn)象尚有待于更多病例的研究。

MST的MRI信號(hào)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶溶骨型、成骨型、混合型的類型不同、水分含量的多少及病變的不同階段，可以表現(xiàn)為低、等、高信號(hào)，因此同一病灶的不同部分信號(hào)可以非?；祀s，尤其在T2WI序列。與中晚期MST信號(hào)混雜不同，早期MST的MRI信號(hào)則表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI等、略高信號(hào)，STIR等、略高、高信號(hào)；但不論是 T1WI序列、還是T2WI、STIR序列，其信號(hào)大多比較弱和均勻。同一椎體的高、等、低不同信號(hào)改變，以及不同椎體的高、等、低信號(hào)的同時(shí)出現(xiàn)，均很少見(jiàn)于早期病例。轉(zhuǎn)移灶的周圍由于局限性骨小梁破壞后部分黏液和其他細(xì)胞的代替充填導(dǎo)致含水量增多，在T2WI、STIR可表現(xiàn)高信號(hào)暈征，同志勤等[6]報(bào)道肺癌3例、前列腺癌1例發(fā)現(xiàn)這種暈征；本組2例均見(jiàn)于中晚期肺癌病例。本組1例原發(fā)灶為肺部低分化腺癌的病例2個(gè)椎體3個(gè)病灶在T2WI卻表現(xiàn)為低信號(hào)暈征。低信號(hào)暈征尚未見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道，分析其病理應(yīng)屬于骨質(zhì)硬化環(huán)、成骨性改變。其中心高信號(hào)的組織成分尚未得到病理的明確，據(jù)MRI的信號(hào)特點(diǎn)來(lái)推測(cè)，可能是成骨組織內(nèi)部的骨梗死或壞死組織，有可能是混合型轉(zhuǎn)移的一種特殊表現(xiàn)方式。該病例據(jù)病史、手術(shù)結(jié)果及MRI表現(xiàn)等綜合判斷屬于早期階段。低信號(hào)暈征在T2WI上顯示最清楚，T1WI也可顯示，而STIR上僅能顯示中心長(zhǎng)T2信號(hào)，其周圍低信號(hào)由于椎體脂肪組織被抑制，失去對(duì)比關(guān)系而呈等信號(hào)改變，難以顯示。

早期MST的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是椎體大小、形態(tài)基本正?；蜉p微變扁，椎間盤(pán)及椎旁軟組織不受累或輕微受累。本組資料顯示 MRI信號(hào)改變明顯早于形態(tài)學(xué)改變，因此對(duì)于早期MST的診斷，不能拘泥于傳統(tǒng)影像學(xué)上的形態(tài)學(xué)改變，著眼于信號(hào)改變的研究更有價(jià)值。信號(hào)強(qiáng)度弱、信號(hào)均勻傾向于早期，反之若信號(hào)強(qiáng)、混雜大致為中、晚期，即使脊柱形態(tài)學(xué)還沒(méi)有變化。盡管T1WI、STIR序列對(duì)早期MST是最敏感的檢查方法，但從本組追蹤復(fù)查情況看，還是明顯晚于臨床癥狀。本組1例頸椎4、5轉(zhuǎn)移瘤病例，椎體呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，楔形變、成角后突畸形明顯，椎間盤(pán)及后縱韌帶破壞，硬膜囊、脊髓受壓及凹陷變形，回顧2個(gè)月前MRI圖像顯示正常，發(fā)展迅速。因此原發(fā)惡性腫瘤者有脊椎臨床癥候，若首次MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常時(shí)，其MRI復(fù)查間隔時(shí)間不能過(guò)久。

MRI用于MST檢查的一般序列為T(mén)SET1WI、TSET2WI及STIR，據(jù)本組資料其敏感性從高到低依次為T(mén)SET1WI、TSET2WI及STIR。王莉霞等[7]認(rèn)為T(mén)SET1WI對(duì) MST最敏感與骨髓脂肪被替代有關(guān)，脂肪在T1WI表現(xiàn)為最高信號(hào)，因此脂髓也表現(xiàn)高信號(hào)，而病灶表現(xiàn)低信號(hào)，兩者信號(hào)正好相反而易于檢測(cè)，TSE-T1WI應(yīng)該作為首選序列。T2WI序列因轉(zhuǎn)移灶可以表現(xiàn)為低、等和高信號(hào)，當(dāng)病灶中的水分引起的高信號(hào)與脂肪的信號(hào)相仿時(shí)，病灶往往被掩蓋，這是T2WI敏感性低于T1WI的主要原因。理論上講STIR可以增加組織的T1和T2值[8]，而且具有抑制脂肪信號(hào)的作用，其敏感性應(yīng)該高于T2WI序列，筆者認(rèn)為這只能針對(duì)溶骨型、混合型而言，因?yàn)椴≡钪写嬖诘乃謺?huì)使STIR更敏感。然而對(duì)于成骨型則情況遠(yuǎn)非如此，成骨型在MRI任何序列均表現(xiàn)為低信號(hào)，由于STIR抑制了脂肪高信號(hào)反而失去了原有的天然對(duì)比，因而病灶無(wú)法顯示（封四彩圖16～17）。因此，其對(duì)于MST總體敏感性不如 T2WI高的原因與成骨成分有關(guān)，本研究結(jié)果可以說(shuō)明這一點(diǎn)。脊柱檢查不論是檢查椎體還是椎間盤(pán)，其作橫軸位檢查時(shí)通常使用T2WI序列，然而考慮到敏感性因素，當(dāng)懷疑 MST時(shí)應(yīng)選用T1WI序列，以便早期發(fā)現(xiàn)附件受累情況。