劉虎，喬洪梅，陳園，蘇剛，吳卿杰，趙宏偉，蔣偉浩，陸忠烈

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上的局限性異常膨出，發(fā)病原因不明[1]。它是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要原因，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者早期常無特異性表現(xiàn)，約1/3的病例因緊急血管破裂出血而死亡，若早期及時(shí)確診并立即行手術(shù)夾閉治療或急診數(shù)字減影血管造影（DSA）介入栓塞治療，可有效降低患者再出血病死率，極大地改善患者預(yù)后。目前，DSA雖然仍為臨床公認(rèn)的確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及圖像后處理技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，CT血管成像（CTA）血管造影憑借其無創(chuàng)性、較高的時(shí)間和空間分辨率優(yōu)勢(shì)，結(jié)合三維重建圖像后處理，可清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)特點(diǎn)，明確其與周圍血管的解剖關(guān)系，且檢查耗時(shí)短、層厚薄及掃描速度快，已廣泛應(yīng)用于腦血管病的臨床篩查[2]。本文對(duì)53例收治的診斷疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以3D-DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討雙源CT急診CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2014年 1月至2017年10月在浙江省嘉興市第二醫(yī)院行雙源CT急診CTA及3D-DSA血管造影檢查的疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者53例，均符合《神經(jīng)外科學(xué)》中制定的關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀，常在咳嗽、重體力活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)、酒后、用力大便或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)。其中男24例，女29例；年齡29～ 74 歲，平均（55.85±10.64）歲。

1.2方法

1.2.1CTA檢查方法 采用西門子SOMATOM Definition Flash炫速雙源螺旋CT，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入60m l碘佛醇（350 mgI/m1），流速5.0ml/s，隨后注入0.9%氯化鈉注射液40ml，流速4.0 m l/s。側(cè)位定位后先掃描一期平掃圖像用作后期減影蒙片，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，感興趣區(qū)層面放在第4頸椎水平人體組織外的空氣中，密切觀察感興趣區(qū)層面頸總動(dòng)脈亮度變化，待對(duì)比劑到達(dá)頸總動(dòng)脈明顯變亮后，手動(dòng)按下掃描鍵延時(shí)2 s啟動(dòng)掃描。具體掃描參數(shù)如下：管電壓自動(dòng)調(diào)制CARE kV技術(shù)，管電流自動(dòng)調(diào)制CARE Dose4D技術(shù)，視野（FOV）202mm，掃描層厚3mm，自動(dòng)減薄0.75mm重建，重建間隔0.5mm，準(zhǔn)直器寬度0.6mm，螺距1.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，掃描時(shí)間 2.44 s，重建卷積核（Kernel）采用 H10f very smooth，窗位（Window）采用CT Angio血管窗。

1.2.2DSA檢查方法 采用德國(guó)西門子公司Artis ZeeⅢCeiling數(shù)字平板X射線機(jī)，自動(dòng)調(diào)節(jié)曝光條件。方式如下：患者仰臥位平躺檢查床上，常規(guī)局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)穿刺，以腹股溝韌帶下2 cm處作為穿刺點(diǎn)，在透視下定位，置入4F-5F導(dǎo)管鞘后，根據(jù)具體情況選用合適的導(dǎo)管導(dǎo)絲系統(tǒng)，經(jīng)高壓注射器注射對(duì)比劑行常規(guī)2D及3D-DSA動(dòng)脈造影。對(duì)比劑采用350mgI/ml碘海醇，流率3ml/s，注射總量8 ～18m l，壓力300PSI。

1.3CTA及 3D-DSA圖像后處理CTA檢查結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)傳輸至西門子Syngo Via工作站，對(duì)所得的薄層斷層圖像進(jìn)行最大密度投影（M IP）、多平面重組（MPR）及容積重組（VR）等后處理，獲得動(dòng)脈血管各個(gè)方位的二維及三維影像。3D-DSA檢查結(jié)束后自動(dòng)將原始數(shù)據(jù)傳輸至配套的西門子 Syngo MMWP工作站，運(yùn)用工作站的Inspace軟件對(duì)腦血管進(jìn)行三維VR重建。

1.4顱內(nèi)動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)和瘤體直徑測(cè)量 CTA圖像和3D-DSA圖像均由兩位副主任醫(yī)師以上職稱的資深醫(yī)師共同判讀，如有疑問處，二人協(xié)商后作出動(dòng)脈瘤“有”或“無”的結(jié)論，分別記錄兩種檢查方法檢出的動(dòng)脈瘤數(shù)量，并測(cè)量各動(dòng)脈瘤瘤體的最大直徑，其中CTA圖像與3DDSA圖像結(jié)果不相互參考，均獨(dú)立分析。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算雙源CT急診CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出的的符合率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值指數(shù)、陽性似然比、陰性似然比。采用檢驗(yàn)描述一致性值＜0.4表示一致性差值＞0.75表示一致性極好，值在0.4～0.75表示一致性較好。

2　結(jié)果

2.1急診CTA與3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出例數(shù)比較 53例疑似病例中3DDSA共檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者46例，病灶51個(gè)；CTA共檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者45例，病灶45個(gè)。從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出病例數(shù)方面分析，CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出的的符合率為 90.57%，靈敏度為93.48%，特異度為71.43%，陽性預(yù)測(cè)值為95.56，陰性預(yù)測(cè)值為62.50，Youden指數(shù)為0.65，陽性似然比為3.27，陰性似然比為0.09。急診CTA與“金標(biāo)準(zhǔn)”3DDSA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面具有較好的一致性（值=0.612）。見表 1。

2.2急診CTA對(duì)不同直徑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出率比較 3D-DSA共檢出51個(gè)病灶中，直徑≥3mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤35個(gè)，直徑＜3 mm 16個(gè)；以3D-DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，急診CTA共檢出45個(gè)病灶，總檢出率為88.24%，直徑≥3 mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤34個(gè)，檢出率為97.14%，直徑＜3mm 11個(gè)，檢出率為68.75%。對(duì)于直徑≥3mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與直徑＜3 mm 的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.011＜ 0.05）。

3　討論

臨床上對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷主要有彩色多普勒超聲顯像、CTA、MRA和DSA 4種檢查方法。其中彩色多普勒超聲顯像具有簡(jiǎn)單方便、可顯示血管管壁及作血流動(dòng)力學(xué)分析和能提供血管解剖信息等優(yōu)勢(shì)，但是由于顱內(nèi)頸動(dòng)脈位置比較深，常導(dǎo)致檢測(cè)效果不好，并且超聲圖像分辨率較低，難于對(duì)血管整體顯示，成像質(zhì)量受限制較多，無法達(dá)到早期及準(zhǔn)確診斷[4]。MRA具有無需采用對(duì)比劑即可成像、無X射線輻射危害等優(yōu)點(diǎn)，但是容易受動(dòng)脈瘤的大小、血流速度和方向、血栓及鈣化、磁場(chǎng)強(qiáng)度、掃描時(shí)間長(zhǎng)短等影響，假陽性率高[5]。DSA是目前公認(rèn)的診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其3D-DSA技術(shù)具有高空間分辨率和低曝光劑量，能準(zhǔn)確評(píng)估復(fù)雜的血管解剖等優(yōu)勢(shì)，但屬于一種有創(chuàng)性檢查方式，不能顯示與血管相鄰的非血管性結(jié)構(gòu)等限制和不足，不為部分患者所接受[6]。CTA血管造影具有無創(chuàng)性、輻射劑量較小的優(yōu)點(diǎn)，配合其圖像后處理技術(shù)，可清晰顯示瘤頸部、穿支動(dòng)脈空間結(jié)構(gòu)，明確動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈位置關(guān)系，同時(shí)可顯示動(dòng)脈瘤壁鈣化情況，清晰顯示其與鄰近結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系（封三彩圖7～9），但是其空間分辨率較低，對(duì)直徑＜3 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷靈敏度有限。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，以DSA作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤數(shù)目與DSA符合率達(dá)93.59%，準(zhǔn)確率較高，臨床應(yīng)用價(jià)值大[7]。從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出病例數(shù)分析，雙源CT急診CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出的符合率為90.57%；從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出數(shù)目分析，雙源CT急診CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出的總檢出率為88.24%，略低于文獻(xiàn)[8]結(jié)果。分析原因是由于本研究與文獻(xiàn)中圖像分析過程不同所致，文獻(xiàn)中圖像分析醫(yī)師可以將CTA與DSA結(jié)果對(duì)照參考分析，而本研究中兩組圖像獨(dú)立分析，不可相互參考。另外，本研究結(jié)果表明，雙源CT急診CTA與“金標(biāo)準(zhǔn)”3D-DSA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者例數(shù)方面具有較好的一致性，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究結(jié)果還表明，在直徑＜3 mm的微小動(dòng)脈瘤的檢出情況中，3D-CTA的檢出率較低，僅為68.75%；而3D-DSA多發(fā)現(xiàn)5個(gè)病灶，仍具有較大優(yōu)勢(shì)，這與CTA對(duì)＜3 mm的動(dòng)脈瘤瘤體空間分辨率較低、同時(shí)對(duì)于閱片人員的工作經(jīng)驗(yàn)也有一定的要求等因素有關(guān)，這與齊星亮等[8]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，雙源CT急診CTA與“金標(biāo)準(zhǔn)”3D-DSA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者例數(shù)方面的診斷符合率較高，特別是對(duì)于直徑≥3 mm的動(dòng)脈瘤，其更有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)作為急診疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的首選檢查方法。對(duì)于直徑＜3mm的微小動(dòng)脈瘤，仍需借助于3D-DSA檢查進(jìn)一步提高檢出率，尤其是臨床高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤而CTA檢查為陰性的部分患者。