呂一駿，陳高翔，陳婭婭，張海

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺最常見的疾病，隨著B超篩查的普及，其在人群中的發(fā)病率已高達(dá)67%[1-2]。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會在頸部留下一條“自殺式”瘢痕，嚴(yán)重影響了美觀。近年來，各種腔鏡甲狀腺技術(shù)發(fā)展迅速，對甲狀腺良性結(jié)節(jié)施行腔鏡甲狀腺切除術(shù)成為共識，手術(shù)入路也從隱蔽的小切口演變?yōu)榻?jīng)自然腔道。經(jīng)口腔入路就是經(jīng)自然腔道入路的一種，是腔鏡甲狀腺外科近幾年發(fā)展起來的新術(shù)式，因其在體表不留任何瘢痕，因此也被稱為“體表無瘢痕手術(shù)”[3]。本文回顧性分析13例經(jīng)口腔前庭入路單切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院2017年5—10月行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者13例。所有病例均為女性，平均年齡（32.8±5.6）歲；均為單側(cè)病變，左側(cè)3例，右側(cè)10例，結(jié)節(jié)最大徑為5～ 22 mm，平均（12±2.3）mm；術(shù)前均行甲狀腺功能檢查、頸部B超及頸部增強(qiáng)CT檢查，提示甲狀腺良性結(jié)節(jié)。

1.2方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，仔細(xì)檢查患者口腔有無感染、潰瘍等，予漱口液含漱，必要時請口腔科會診。術(shù)前半小時給予首劑抗生素，采取經(jīng)鼻氣管插管全麻，患者取仰臥頭部后伸位，頸肩部略墊高，保護(hù)眼部后，用碘伏消毒面部、頸部及胸部乳頭平面以上皮膚，常規(guī)鋪無菌巾單；術(shù)者站在患者的頭側(cè)，監(jiān)視器放在患者腳側(cè)偏右側(cè)，2個助手分別站在患者頭部的左側(cè)和右側(cè)。用稀碘伏沖洗消毒口腔3次并用吸引器洗凈，于口腔前庭正中黏膜做一長4 cm橫行切口，兩側(cè)分別至左右第一下前磨牙位置，自切口在頦下及頸前頸闊肌下注入1 m l∶500 m l腎上腺素0.9%氯化鈉注射液50 m l，分離鉗及電刀鈍銳結(jié)合沿下頜骨膜表面分離皮瓣，越過下頜尖直達(dá)頦下皮下，自該切口插入分離棒分離頸闊肌下疏松間隙后，插入10 mm Trocar作為觀察孔，注入 CO2，維持壓力 6 mmHg(1 mmHg ≈0.133 kPa)，流量設(shè)置為中等，置入30°腹腔鏡鏡頭；分別在兩側(cè)口腔前庭第一前磨牙根部水平尋找頦神經(jīng)，明確神經(jīng)位置后避開神經(jīng)插入5mm Trocar，沿骨膜表面向內(nèi)下側(cè)進(jìn)入分離的頸闊肌下間隙，作為2個操作孔；用超聲刀分離頸部頸闊肌下疏松結(jié)締組織達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌前緣，并用關(guān)腹線分別在環(huán)狀軟骨平面、胸鎖關(guān)節(jié)平面及兩者中點(diǎn)平面分三處懸吊牽引皮瓣，建立手術(shù)操作空間，超聲刀切開頸白線，用腔鏡甲狀腺專用拉鉤牽拉頸前肌群，顯露患側(cè)甲狀腺腺體，探查腫物；切開甲狀腺峽部，顯露氣管，超聲刀凝閉切斷甲狀腺上極，自氣管表面剝離甲狀腺腺體，自腺體外側(cè)用超聲刀凝閉切斷甲狀腺下動靜脈及中靜脈，切除包括腫物的患側(cè)甲狀腺大部，切除過程中顯露喉返神經(jīng)并予以保護(hù)，同時注意保護(hù)甲狀旁腺；切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)自觀察孔取出，送快速冰凍病理學(xué)檢查，病理回報為良性后，徹底止血，0.9%氯化鈉注射液沖洗手術(shù)創(chuàng)面，可吸收線間斷縫合頸白線；術(shù)區(qū)放置引流管1根自側(cè)頸區(qū)皮膚戳孔引出，可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜切口，彈力膠布在下頜骨尖部前緣、頦下加壓包扎固定；術(shù)后使用抗生素（需包含甲硝唑）預(yù)防感染1～3d，漱口液漱口3～5次/d，并囑患者進(jìn)食流質(zhì)2～3d。

2　結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；手術(shù)時間 70～ 165 min，平均（122±17）min，術(shù)中出血量10 ～50 ml。術(shù)后無聲嘶、飲水嗆咳、出血及感染等并發(fā)癥；1例患者出現(xiàn)手足抽搐，補(bǔ)鈣劑后緩解；2例患者出現(xiàn)張嘴疼痛及下頜區(qū)皮膚麻木，術(shù)后3～5 d緩解。術(shù)后病理報告結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例，甲狀腺腺瘤1例；術(shù)后住院時間平均（5.3±1.5）d；所有病例均隨訪1.5個月以上，恢復(fù)良好，無特殊不適主訴。

3　討論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺手術(shù)已經(jīng)從單純的疾病治療演變?yōu)榧骖櫙熜c美觀。2009年，Benhidjeb等[4]實(shí)施了世界首例經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)并獲得成功；2013年，王存川等[5]率先在國內(nèi)開展及報道了經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。吳國洋等[6]則于2014年報道了經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)37例。

在建腔過程中，筆者的體會是必須要緊貼下頜骨表面進(jìn)行皮瓣分離直至越過下頜尖進(jìn)入頸前區(qū)頸闊肌下層平面。因此初學(xué)者宜選擇下頜尖較為扁平的患者為佳；對于手術(shù)操作空間的維持，筆者采用了持續(xù) CO2灌注結(jié)合絲線懸吊技術(shù)，即保證了充分穩(wěn)定的手術(shù)操作空間，又避免了高氣腹壓力存在的并發(fā)癥隱患。除了常見的手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)由于把甲狀腺手術(shù)從I類切口變?yōu)镮I類切口，增加了術(shù)后感染的機(jī)會，因此在圍術(shù)期必須嚴(yán)格進(jìn)行預(yù)防感染措施。另外術(shù)后使用彈力膠布在下頜骨尖部前緣、頦下加壓包扎壓迫止血，可有效減少術(shù)后引流量，并減輕下頜皮膚的不適感。

由于經(jīng)口入路建腔模式對于胸骨上窩區(qū)域有著傳統(tǒng)開放和腔鏡手術(shù)所不具備的良好視野和操作空間，故對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃會有著天然的優(yōu)勢。但因?yàn)槟壳霸撔g(shù)式仍處于起步階段，對于甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)征需要進(jìn)一步研究討論。

參考文獻(xiàn)：