郭麗艷，苗華

大腸癌是我國發(fā)病率較高的消化道腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，早期診斷和治療大腸癌能夠有效改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[1]。早期大腸癌指病變局限于大腸黏膜及黏膜下層，未侵入肌層的大腸癌[2]；上皮內(nèi)瘤變（IN）分為低級別和高級別，其中高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）是上皮惡性腫瘤發(fā)生前的特殊階段，發(fā)展成為浸潤癌的可能性很大，但仍為良性病變，采取相應(yīng)干預(yù)措施可使其發(fā)展停止，甚至逆轉(zhuǎn)[3-4]。因此，及時發(fā)現(xiàn)可治愈的癌前病變或早期癌并予以積極治療，對降低大腸癌病死率、提高患者生存質(zhì)量具有重要的臨床價值。本文采用內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（ESD）治療早期大腸癌及HGIN，取得了令人滿意的療效?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取浙江省平湖市第一人民醫(yī)院2014—2017年收治的70例早期大腸癌及HGIN患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理證實為早期大腸癌及HGIN；（2）超聲內(nèi)鏡檢查病變位于粘膜或粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論病變大小；（3）入院前未接受其他手術(shù)或輔助治療；（4）患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶浸潤至粘膜下層的深層或固有肌層，或確診有淋巴轉(zhuǎn)移者；（2）合并凝血功能障礙、免疫異常、無法糾正的高血壓、糖尿病等不能耐受麻醉及手術(shù)者；（3）病歷資料不全，影響療效評估者。其中男44例，女26例；年齡 43～ 77歲，平均（60.49±10.17）歲；病灶最大徑 0.5～4.0cm，平均（1.73±0.57）cm；單發(fā)灶67例，多發(fā)灶3例；病變形態(tài)：隆起型58例，淺表型12例；病變部位：直腸32例，乙狀結(jié)腸21例，降結(jié)腸6例，橫結(jié)腸4例，結(jié)腸肝區(qū)1例，升結(jié)腸3例，盲腸3例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能、心電圖等術(shù)前檢查，行腸鏡及活檢病理檢查等明確病變范圍，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移可能；術(shù)前1 d進(jìn)食半流質(zhì)，忌食纖維含量高的食物，術(shù)前禁食8 h，禁水6 h。

1.2.2ESD （1）標(biāo)記：行常規(guī)內(nèi)鏡檢查確定病灶大小、部位、形態(tài)等，應(yīng)用氬離子凝固器（APC）在病灶邊緣0.5～1.0 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記；（2）黏膜下注射：用甲狀腺素配以靛胭脂和 0.9%氯化鈉注射液，于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進(jìn)行多點黏膜下注射，每點約2 m l，使病灶充分抬起與肌層分離；（3）環(huán)形預(yù)切開：使用一次性黏膜切開刀（Hookknife或Daulknife）沿標(biāo)記點切開病灶外側(cè)緣黏膜，切開過程中如遇出血，應(yīng)立即沖洗創(chuàng)面，并用電凝止血；（4）剝離病灶：術(shù)中反復(fù)粘膜下注射以維持病灶的充分抬舉，預(yù)防穿孔的發(fā)生；采用鉤形電刀或Daulknife將病灶從黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過程中可利用重力作用、改變體位、旋鏡及拉鏡等方式，更好地暴露病灶視野，以便完全切除；（5）創(chuàng)面處理：切除過程中及切除結(jié)束后，對創(chuàng)面顯露及出血的小血管以APC進(jìn)行預(yù)防性止血，術(shù)畢，部分或全部創(chuàng)面以鈦夾夾閉；（6）標(biāo)本固定：大頭針固定切除標(biāo)本于泡沫塑料板上，福爾馬林浸泡送病理科檢查。

術(shù)后常規(guī)禁食禁水、止血、補(bǔ)液、預(yù)防性使用抗生素等；記錄術(shù)后生命體征、有無腹痛、腹脹、便血、穿孔等并發(fā)癥，并予以對癥處理；術(shù)后3～6個月首次內(nèi)鏡隨訪，了解創(chuàng)面愈合及是否有殘留病灶，若疑有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)則建議補(bǔ)加外科手術(shù)，若切緣正常、無血管及淋巴管侵犯，則以后每年內(nèi)鏡隨訪1～2次。1.3療效判定（1）整塊切除：切除病灶并獲得單塊標(biāo)本；（2）完全切除：①術(shù)后內(nèi)鏡下判斷，標(biāo)記消失，可見固有肌層的基底部，病理證實切緣為正常黏膜；②病理檢查示標(biāo)本切緣2mm內(nèi)及水平和垂直未見術(shù)前病變細(xì)胞；（3）不完全切除：切除標(biāo)本任一切緣可見術(shù)前病變細(xì)胞；（4）病灶復(fù)發(fā)：隨訪期間原切除部位發(fā)現(xiàn)與術(shù)前病理類型相同的病變細(xì)胞。

2　結(jié)果

1例因術(shù)中黏膜下注射抬舉征陰性，未能完成完全切除，遂轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)。其余患者均順利完成ESD手術(shù)，手術(shù)時間 35～ 140 m in，平均（75.83±19.85）min；內(nèi)鏡下顯示染色邊緣清晰，整塊切除65例，完全切除69例；術(shù)中創(chuàng)面均有不同程度的出血，出血量均＜50 m l，術(shù)中予以APC或金屬鈦夾可成功止血，術(shù)后無持續(xù)性和遲發(fā)性出血；術(shù)中穿孔4例，穿孔口徑均小，予鈦夾夾閉，術(shù)后禁食、抗炎補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)，無需外科手術(shù)，術(shù)后無遲發(fā)性穿孔；術(shù)后住院時間13～ 25d，平均（17.92±3.15）d。所有病例均獲隨訪，時間1～2年，平均（1.61±0.79）年，復(fù)查內(nèi)鏡見創(chuàng)面愈合良好，1例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.43%，復(fù)查腹部CT、胸部平片等無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

3　討論

大腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，其早期癥狀不明顯，出現(xiàn)癥狀時多為中晚期且有轉(zhuǎn)移[5]。大腸癌的預(yù)后與病變大小和分期密切相關(guān)，局限于腸壁的早期大腸癌患者根治術(shù)后5年生存率超過90%，而伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅65%左右[6]。盡管隨著醫(yī)療水平的提高，特別是內(nèi)鏡及影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，大腸癌的診斷及治療得到明顯提高，但進(jìn)展期大腸癌患者的生存率依舊很差。因此，早期診斷與早期治療大腸癌癌前病變和早癌顯得尤為重要。

早期大腸癌及癌前病變的治療要求在根治的前提下保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而傳統(tǒng)的外科腸斷切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)雖可達(dá)到根治的目的，但創(chuàng)傷及風(fēng)險較大，術(shù)后恢復(fù)期長，尤其所帶來的并發(fā)癥，如感染、粘連梗阻、吻合口狹窄等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。因此，內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除早期大腸癌及癌前病變逐漸在臨床推廣應(yīng)用，其中ESD是常用術(shù)式之一。ESD通過內(nèi)鏡下運(yùn)用Hookknife或Daulknife直接從黏膜下層剝離病灶，實現(xiàn)大面積病變的完整大塊切除，最大限度的減少病灶殘留和復(fù)發(fā)，具有創(chuàng)傷小、整塊徹底切除病變的治愈率高，復(fù)發(fā)率低，且療效與外科手術(shù)相似，但風(fēng)險低、病人術(shù)后生活質(zhì)量高[8-9]。本研究中，69例患者均順利完成ESD手術(shù)，僅1例因術(shù)中黏膜下注射抬舉征陰性，未能完成完全切除，遂轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)，整塊切除率92.86%，完全切除率98.57%，隨訪1～2年，1例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.43%，未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但ESD因剝離范圍廣，操作難度大，對術(shù)者技術(shù)要求較高，加之大腸壁菲薄，腸腔皺褶多、走向變異大，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸是游離的，內(nèi)鏡難以掌控，若操作不當(dāng)，容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，影響預(yù)后。本研究顯示，所有患者術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，用APC或金屬鈦夾可成功止血；術(shù)中穿孔率5.71%，穿孔口徑均小，予鈦夾夾閉，術(shù)后禁食、抗炎補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后無遲發(fā)性出血及穿孔。

綜上所述，ESD具有操作簡便、損傷小、整塊切除率及完全切除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是一種診斷和治療早期大腸癌及HGIN安全、有效的方法。

參考文獻(xiàn)：