靳嘉銘，丁維光

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002）

尤爾根·哈貝馬斯（Jürgen Habermas）是西方馬克思主義中法蘭克福學(xué)派的第二代中堅人物，當(dāng)代德國著名的哲學(xué)家和社會思想家，他集西方社會關(guān)于社會學(xué)和語言哲學(xué)的成果創(chuàng)立了交往行為理論，并在此基礎(chǔ)上提出了商談倫理。哈貝馬斯認(rèn)為交往行為的實質(zhì)是主體間通過語言這一媒介而形成的商談關(guān)系，并希望通過主體間的有效商談構(gòu)建一個理想的話語環(huán)境，為促進和諧人際倫理關(guān)系、制定共同的規(guī)范提供商談基礎(chǔ)。研究顯示，大部分醫(yī)患糾紛的源頭是醫(yī)患溝通過程中產(chǎn)生的問題。透過哈貝馬斯的商談倫理對當(dāng)前的醫(yī)患溝通現(xiàn)狀進行解讀，可以有效地指導(dǎo)醫(yī)患溝通，對預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生和構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境具有重要的學(xué)術(shù)意義和現(xiàn)實意義。

一、哈貝馬斯商談倫理概述

商談倫理的基本內(nèi)容可以簡略地概括為兩個原則：普遍化原則和話語原則。普遍化原則認(rèn)為：每個有效的規(guī)范都必須滿足如下條件，即那些自身從普遍遵循這種規(guī)范對滿足每個個別方面的意趨預(yù)選可計產(chǎn)生的結(jié)果與附帶效果，都能夠為一切有關(guān)的人不經(jīng)強制地加以接受。[1]概括地說，即通過商談所制定的規(guī)范能夠保證所有人的共同利益，以確保商談?wù)咴诘赖律线_成共識。話語原則認(rèn)為：只要一切有關(guān)的人能以參加一種實踐的商談，每個有效的規(guī)范就將會得到他們的贊成。[2]這意味著，被人們所共同承認(rèn)的規(guī)范可以代表所有人的意愿，為人們自愿而非強迫地接受，而且每個人都有在商談中表達個人意愿的權(quán)利。

哈貝馬斯將人的行為進行分類，提出了工具行為和商談行為。工具行為即“目的性行為”，借助于工具理性從事改造客觀世界的活動，具有工具性、策略性和手段目的性。[3]商談行為則是以相互理解為目的的活動。他指出，若工具理性過度張揚，人們便會情不自禁地產(chǎn)生追求物質(zhì)利益的欲望，進而喪失批判和否定社會的能力，使人與人之間的商談行為被異化為具有工具和功能性的生產(chǎn)行為。正是由于這種“被扭曲的商談”導(dǎo)致人際關(guān)系間的信任和理解難以達成。至此，哈貝馬斯主張通過構(gòu)建合理有效的商談對話來消解沖突，建立相互理解和信任的人際倫理關(guān)系。他將語言視為商談合理化的杠桿，建立了自己的普遍語用學(xué)，用以明確商談有效性的條件，并提出有效商談的合理語言學(xué)要求：可領(lǐng)會性、真實性、真誠性和正確性。當(dāng)商談參與者普遍地使用一種能讓對方理解的語言來表達存在于外在世界、社會世界和客觀世界的事物時，人類的商談潛能便得以最大化的發(fā)揮，自然便能實現(xiàn)有效的商談、提供生活世界的基礎(chǔ)。

“生活世界”最早是由胡塞爾提出的，哈貝馬斯繼承并發(fā)展了這一概念，他認(rèn)為“它不是行為者與三個世界中的任何一個世界的關(guān)系，而只是行為者之間通過對三個世界的解釋而達到相互理解，取得一致意見的關(guān)系”。[4]作為理解過程的關(guān)系引入進來的生活世界，是由文化和語言傳遞的人們共享的概念與價值的集合，并且知識是構(gòu)成生活世界的基本要素。生活世界包括文化、社會和個體三個層次，它們彼此聯(lián)系和接洽，構(gòu)成了人們共享的商談結(jié)構(gòu)。這三個層次又以不同的形式體現(xiàn)在生活世界中，如書籍和理論中體現(xiàn)了文化；法律和秩序中體現(xiàn)了社會；人類生命有機體的根基中則體現(xiàn)了個體。而且，生活世界中必須存在主體，建立互主體性（即主體間性），在哈貝馬斯看來所謂“互主體性”就是參與商談的主體間的訴求合理的、地位平等的、相互尊重的交往關(guān)系，并主張用主體——主體交往模式取代傳統(tǒng)的主體——客體模式。他表示，人是不斷進行實踐活動的具有社會屬性的人，這就導(dǎo)致人必須為了生存而進行商談行為，產(chǎn)生商談實踐關(guān)系，商談行為參與者的互主體性是建立屬于人的生活世界的前提，因此，商談倫理理論的核心內(nèi)容是互主體性的建立。

醫(yī)療活動是人與人之間的實踐活動，商談行為是醫(yī)務(wù)人員與患者之間最主要的溝通方式，醫(yī)患溝通的效果直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查，90%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不順暢造成的。[5]尤爾根·哈貝馬斯所提出的商談倫理雖然具有一定的理想化色彩，但對當(dāng)前的醫(yī)患溝通問題研究具有重要啟示，也為醫(yī)患良性互動提供了嚴(yán)謹(jǐn)有效理論依據(jù)與實踐方向。

二、我國醫(yī)患溝通現(xiàn)存問題及原因分析

醫(yī)患溝通，就是在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，醫(yī)患雙方圍繞著傷病、診療、健康及相關(guān)因素等主題，在醫(yī)方的指導(dǎo)下，通過各具特色的全方位信息的多途徑交流，科學(xué)指導(dǎo)診療患者傷病，使醫(yī)患雙方形成共識并建立信任合作關(guān)系，最終達到維護人類健康、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會進步的目標(biāo)。[6]本文在對相關(guān)研究成果進行閱讀和學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計《我國醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查問卷》（分為醫(yī)務(wù)人員版和患者版），內(nèi)容主要涉及被調(diào)查對象的基本信息和醫(yī)患溝通的相關(guān)問題，發(fā)放紙質(zhì)和網(wǎng)絡(luò)兩種形式的問卷，對在職醫(yī)務(wù)人員和住院患者及家屬進行問卷調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷963份（紙質(zhì)問卷410份，網(wǎng)絡(luò)問卷553份），收回有效問卷920份，有效率為95.5%，其中醫(yī)務(wù)人員401份，患者519份。調(diào)查對象基本覆蓋所有科室，男女比例分布均勻，不同學(xué)歷、年齡、職務(wù)崗位、收入等方面的醫(yī)務(wù)人員和患者均有涉及，以下是對問卷調(diào)查結(jié)果的分析總結(jié)。

1.醫(yī)患雙方均意識到醫(yī)患溝通的重要性，但溝通現(xiàn)狀不盡如人意。對于醫(yī)患溝通重要性的調(diào)查結(jié)果顯示：有55.9%和37.7%的醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)患溝通非常重要；37.4%和48.7%的患方認(rèn)為醫(yī)患溝通非常重要。說明大多數(shù)的醫(yī)患雙方都已認(rèn)識到醫(yī)患溝通是醫(yī)療實踐活動中一個不可或缺的環(huán)節(jié)。雖然醫(yī)患雙方對醫(yī)患溝通的重要性都有一定的認(rèn)識，但對當(dāng)前醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的總體評價，醫(yī)方中認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患溝通現(xiàn)狀“好”及“非常好”者僅有26%，患方認(rèn)為“好”及“非常好”者僅有21.6%，所有調(diào)查對象中認(rèn)為醫(yī)患溝通現(xiàn)狀“存在不足”及以上者占41.2%。

在醫(yī)患溝通的影響因素中，有88.3%的醫(yī)務(wù)人員和85.9%的患者選擇“醫(yī)患雙方因共同醫(yī)學(xué)知識背景的欠缺，導(dǎo)致溝通困難”，均占首位。通常情況下，溝通雙方擁有某些共同的信息背景和知識結(jié)構(gòu)是保障溝通順利有效進行的前提。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)患雙方共同擁有的醫(yī)療信息數(shù)量，決定了溝通的順暢程度。但由于共同知識背景的缺失加之雙方在醫(yī)療實踐過程中所扮演角色的差異，醫(yī)患雙方對于疾病的理解亦不相同。醫(yī)方眼中的疾病是自然視閾中的，患者的癥狀被還原為其軀體中一系列的生化反應(yīng)間的因果鏈，患者于此間是作為被觀察的抽象客體而存在。而患者所感知到的疾病則是其正在經(jīng)歷的全部身心體驗以及與其患病相關(guān)聯(lián)的日常生活場景的意涵，是社會視閾下的。[7]從生物學(xué)角度對疾病進行解讀的醫(yī)務(wù)人員與從現(xiàn)象學(xué)角度對疾病進行解讀的患者，各自處于完全不同的知識結(jié)構(gòu)下，難以在理解疾病上達成完全的共識，也就難以避免在制定和實施治療方案的過程中產(chǎn)生摩擦。以上的種種差異導(dǎo)致了醫(yī)患溝通難以順利進行，究其原因是雙方缺少共同的生活世界而難以進行溝通。

而且，我國當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育在很大程度上是以醫(yī)學(xué)知識為中心的，很少對醫(yī)學(xué)生進行專業(yè)的醫(yī)患溝通能力訓(xùn)練，部分醫(yī)學(xué)院校開展的醫(yī)患溝通相關(guān)課程也多作為選修、輔修課，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生走向工作崗位真正面對患者時，往往不知道如何與患方進行有效溝通。雖然目前大部分醫(yī)務(wù)人員已意識到醫(yī)患溝通能力和專業(yè)醫(yī)學(xué)技能同樣重要，但我國因研究起步較晚，相關(guān)知識既不系統(tǒng)也不完整，學(xué)習(xí)起來困難重重。加之，在當(dāng)前我國人口基數(shù)過大的社會背景下，政府對醫(yī)療事業(yè)的投入和資源配備無法滿足當(dāng)前社會的需要，大部分醫(yī)生處于超負(fù)荷工作的狀態(tài)下，與患者進行溝通的時間有限，在本就有限的時間里又因缺乏溝通技巧無法與患者進行有效溝通。

2.在醫(yī)療活動中醫(yī)患關(guān)系模式這一問題上，醫(yī)患雙方存在較大分歧。1956年，美國的薩斯（Szas T.S.）和荷倫德（Hollander M.H.）在《醫(yī)學(xué)道德問題》上發(fā)表題為《醫(yī)生—病人關(guān)系模式》的文章，提出將醫(yī)患關(guān)系分為三種基本模式：主動—被動型模式、引導(dǎo)—合作型模式和共同參與型模式。[8]調(diào)查結(jié)果顯示：71.6%的醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員與患者之間應(yīng)是“共同參與模式”，而只有27.6%的患者選擇了這一模式，存在較大分歧。由此可見，少部分的醫(yī)方和大部分的患方還沒意識到患者在醫(yī)療活動中的主體地位，進而導(dǎo)致醫(yī)患之間無法平等對話。

通常談及醫(yī)患，關(guān)注的焦點總是落在包括醫(yī)護人員、醫(yī)院以及整個醫(yī)療體制在內(nèi)的醫(yī)方，似乎在醫(yī)療活動中醫(yī)方才是主導(dǎo)的主體，而患方只是配合醫(yī)生的客體。當(dāng)患者僅僅被視為客體時，醫(yī)務(wù)人員常常根據(jù)專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識判斷患者所面臨的病痛并制定醫(yī)療方案，而忽略了用溝通的方式去詢問患者是否需要或者需要何種醫(yī)療手段的介入，對當(dāng)下患者最迫切的需求更是無心體察，也就無法確切得知病痛給患者帶來的真正的困擾，進而忽視了以患者的舒適為第一目的的醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)，無法正確地為患者提供最需要的幫助。

3.醫(yī)務(wù)人員過度使用工具行為，醫(yī)療活動缺少人文關(guān)懷。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，能夠安慰或鼓勵患者、耐心傾聽患者講話內(nèi)容不打斷、與患者進行病情以外交流等人文關(guān)懷的醫(yī)方均占少數(shù)，可見在當(dāng)前的醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員缺乏對患者的人文關(guān)懷。醫(yī)方在超負(fù)荷的工作狀態(tài)下時間有限、耐心不足，無暇顧及患方的感受和心理狀態(tài)，醫(yī)患之間的溝通也多是僅以問診、醫(yī)囑、文件傳達等較為快速直接的工具行為進行。

醫(yī)患溝通應(yīng)是由以技術(shù)規(guī)范為向?qū)У墓ぞ咝袨楹鸵曰ハ嗬斫鉃槟康牡纳陶勑袨楣餐M成的。醫(yī)務(wù)人員的工具行為是以專業(yè)技術(shù)規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)學(xué)專業(yè)語言和臨床操作為媒介的行為，其主要功能是實施病史采集、病情診斷、治療措施、臨床告知等溝通，對診療活動具有重要意義。[9]在醫(yī)療活動中，比如問診、醫(yī)囑、手術(shù)同意書等均屬工具行為。醫(yī)務(wù)人員的商談行為即是醫(yī)患雙方相互理解，以期達成一致的平等互動關(guān)系，體現(xiàn)出醫(yī)方對患方的人文關(guān)懷，例如解釋、傾聽、神態(tài)等行為。但當(dāng)前醫(yī)方普遍地過度使用工具行為，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷偏離，究其原因是醫(yī)務(wù)人員缺乏人文素養(yǎng)。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)表明，醫(yī)務(wù)人員職稱、學(xué)歷越高使用商談行為的頻率越高，因為高職稱、高學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員有著豐富的臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，接受了良好的人文素養(yǎng)教育，自然對商談行為的重要性有充分地認(rèn)識。

三、針對我國醫(yī)患溝通現(xiàn)狀提出合理對策

1.通過商談實踐，建立共同的“生活世界”。建立一個醫(yī)患雙方共同的生活世界，對于治療疾病的重要性不亞于醫(yī)學(xué)技術(shù)本身。知識是構(gòu)成共同的生活世界的本質(zhì)，政府應(yīng)加大力度對社會全體成員普及醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在完成本職工作的同時，也應(yīng)承擔(dān)起對患者進行醫(yī)學(xué)知識教育和醫(yī)學(xué)常識普及的責(zé)任。醫(yī)院成立宣教部門專門進行系統(tǒng)性的醫(yī)學(xué)知識宣教，可以采取諸如視頻影像、移動宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)消息等形式進行如常見病的防治、突發(fā)疾病的急救措施等相關(guān)知識的宣傳，為患者及其家屬提供一個基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識體系，盡量縮小醫(yī)患雙方在知識背景上的差異。

2.有效商談是加強醫(yī)患溝通的杠桿。在當(dāng)前的社會背景下，醫(yī)務(wù)人員每天要接觸大量患者，這就使得醫(yī)生用在每個患者身上的時間有限。例如，以一個門診醫(yī)生每天8個小時的工作時間計算，接待30個病人，那么分?jǐn)偟矫總€病人的平均就診時間只有15分鐘，除去基本的醫(yī)療檢查時間，用來溝通的時間更是少之又少。但我國人口基數(shù)過大，政府對醫(yī)療事業(yè)投入不足等社會現(xiàn)狀是一時之間無法改變的，在這樣的背景下，醫(yī)患雙方必須掌握有效商談的溝通技巧，在有限的溝通時間內(nèi)進行醫(yī)患有效溝通。

醫(yī)患有效溝通即在有限的溝通時間內(nèi)使得醫(yī)生所傳達的信息被患者最大程度地接收。哈貝馬斯認(rèn)為商談就是溝通對話，在進行商談時，必須選擇一種能讓對方理解的合理語言來表達，否則商談的有效性便無法保證。因此，哈貝馬斯在商談倫理學(xué)中，提出了有效商談的四項語言學(xué)要求：一是可領(lǐng)會性，使用對方可領(lǐng)會的表達，使說者和聽者達成彼此理解；二是真實性，使用能夠傳達事實的語言，使聽者能夠共享說者表達的內(nèi)容；三是真誠性，使用真誠的語言表達意愿，使聽者相信說者所傳達的信息；四是正確性，使用本身正確的語言，也就是使用符合公認(rèn)的人際商談規(guī)范的語言，以便聽者接受。因此，醫(yī)患雙方應(yīng)遵循商談倫理的語言有效性要求，在商談中使用對方可理解的語言，通過有效商談達到真正的有效溝通。

3.互主體性的積極推廣和應(yīng)用。雖然醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中所處位置、掌握信息不同，但在人格上是完全平等的，一段健康的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)是消除醫(yī)方的話語霸權(quán)地位，確保患方的主體地位，形成主體—主體間的平等對話。正如哈貝馬斯所說的，人類的存在并非以獨立個體為基礎(chǔ)，而是以雙向的理解溝通作為起點。[10]哈貝馬斯將互主體性視為整個商談倫理理論的核心內(nèi)容。他認(rèn)為商談中的問題應(yīng)由平等的主體之間通過對話協(xié)商來解決，也就是通過主體之間的對話，理性協(xié)商而達成的一致。這種一致是主體之間達成的對于某種規(guī)范和方案的一致，亦是人們對于相關(guān)問題進行評判和決策的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)患雙方互主體性的建立應(yīng)由醫(yī)患雙方共同努力，一方面醫(yī)務(wù)人員承認(rèn)患者平等的主體地位，避免話語霸權(quán)，給予患者自由表達的機會，認(rèn)真傾聽患者闡述病情，了解患者最迫切的訴求以及對醫(yī)療結(jié)果的預(yù)期目標(biāo)。另一方面，患者更應(yīng)意識到自己的主體地位，意識到自己不僅是作為被動信息接收方而存在，也應(yīng)是主動的信息發(fā)射方，對于醫(yī)務(wù)人員的溝通行為給予積極的回應(yīng)和反饋，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員持續(xù)溝通的動力，主動表達自身的感受和想法，才能促成醫(yī)患間順暢且可持續(xù)的互動。

4.提升醫(yī)方人文素養(yǎng)，使工具行為和商談行為協(xié)調(diào)統(tǒng)一?？档略?jīng)說過“人是目的，而不是手段”。醫(yī)療活動的目的也不僅是治“病”更是治愈“病人”。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強人文素養(yǎng)，在與患者進行溝通時能建立起“以患者為中心”的商談模式，而非僅將患者視為承載疾病的抽象載體，尊重患者的感受，理解疾病對患者的意義。工具行為和商談行為在醫(yī)療活動中都是必要且不可或缺的手段。醫(yī)方與患方進行溝通時，在實施工具行為關(guān)注患者身體病痛的同時，加入商談行為了解患者心理狀況和社會關(guān)系，可極大限度地促進醫(yī)患溝通良性發(fā)展。例如，在進行問診時認(rèn)真傾聽患者的陳述；下達醫(yī)囑時給予患者鼓勵、安慰；要求患者簽署手術(shù)同意書時適當(dāng)?shù)貙ζ渲械膶I(yè)術(shù)語進行解釋等行為，不但不會影響工具行為的效果，反而會因商談行為的加入而給患者帶來醫(yī)學(xué)上的人文關(guān)懷。因此，良好的醫(yī)患溝通應(yīng)該是將工具行為和商談行為相輔相成，協(xié)調(diào)統(tǒng)一的過程。