張曉玲 彭瑛 綜述 饒莉 審校

(四川大學華西醫(yī)院心血管內科，四川 成都 610041)

法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)是一組以右室流出道梗阻、室間隔缺損為基本病變的常見紫紺型先天性心臟病。近年來，隨著診療技術的不斷進步，TOF矯治術后的早期死亡率已明顯降低，部分中心約為1%[1]；但有研究提示TOF術后遠期仍有較高的病死率[1-3]，因此對患者的長期隨訪和預后評估越來越受到重視。在長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，肺動脈瓣反流(pulmonary regurgitation,PR)是TOF矯治術后較為常見的病理生理改變，也常被認為是術后一系列臨床問題的始動因素。有研究發(fā)現(xiàn)右心室功能降低主要與長期慢性PR直接相關[4]，但如何準確地評估PR的嚴重程度，目前尚缺乏較為客觀的檢測指標?，F(xiàn)就TOF矯治術后PR所致的病理生理改變及超聲心動圖的評估進展進行綜述。

1 TOF術后遠期PR所致病理生理改變

TOF矯治術后患者遠期可以出現(xiàn)如PR、右心室擴張、右心功能不全、右心室限制性病理生理(即最嚴重的右室舒張功能不全，是由于右室僵硬、順應性減低導致右室舒張期壓力超過肺動脈舒張期壓力，從而于心房收縮期產生肺動脈前向血流，超聲心動圖可見肺動脈舒張晚期前向血流)和房、室性心律失常等結構和功能的異常，而慢性PR是引起患者術后遠期病理生理改變的主要原因[5-7]，包括右室功能不全、室性心律失常、三尖瓣反流、肺動脈瘤以及隨后出現(xiàn)的房性心律失常和心房擴張等，可因嚴重右心室功能不全、室性心律失常而猝死，是TOF矯治術后遠期生存率降低的最主要原因。Gatzoulis等[5]對793例TOF術后患者平均隨訪21年余，發(fā)現(xiàn)PR是持續(xù)性室性心動過速患者最主要的病理生理基礎。Frigiola等[8]認為PR是TOF術后患者右心室功能不全的決定性因素。Harrison等[9]的研究表明，TOF術后出現(xiàn)明顯PR的患者，其室性心律失常的發(fā)生率較對照組增高。因此對PR程度的評估及處理至關重要。

2 PR的評估現(xiàn)狀

超聲心動圖和心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)是目前廣泛用于診斷先天性心臟病的無創(chuàng)性檢查技術。CMR被認為是定量右心室容積的金標準，可準確地評價右心室的功能及瓣膜反流。Davlouros等[4]和Geva等[7]應用CMR技術檢測TOF術后患兒的心功能及PR情況，結果表明肺動脈瓣反流分數(shù)(pulmonary regurgitation fraction，PRF)可用于評估PR程度。有研究認為[10]：PRF≤25%為輕度PR，PRF在26 %～35%為中度PR，若PRF>35%則為重度PR。盡管CMR被認為是右心功能評價的金標準，但在臨床實際應用中仍存在局限，如檢查時間過長，噪音較大，檢查時要求患者保持絕對鎮(zhèn)靜并配合屏氣，這在低齡兒童中較難實現(xiàn)；其次費用昂貴，且裝有心臟起搏器者不能進行檢查；再則是心腔容積通過手工描繪獲得，相關的計算方法也較煩瑣和耗時，以上不足均限制了CMR在臨床的推廣應用。

超聲心動圖作為TOF矯治術后的常規(guī)隨訪手段，不僅能節(jié)約時間、經濟成本，而且操作方法簡單、方便、快捷，無禁忌證，是評估PR的首選。在常規(guī)的臨床應用中，超聲心動圖通常采用半定量的方法評估反流程度[11]，即輕度PR——肺動脈管腔內舒張期逆向血流僅局限于肺動脈主干近段；中度PR——舒張期逆向血流出現(xiàn)于肺動脈主干遠段，但不超過肺動脈分支水平，舒張期室間隔平坦亦提示PR至少中度及其以上程度；重度PR——肺動脈分支內可見舒張期逆向血流。這種半定量的方法可較為敏感地識別具有血流動力學意義的PR；但較為主觀，且易于高估輕度PR。迄今尚缺乏公認且準確的定量指標。近年來，許多學者對TOF術后患者進行了隨訪觀察和研究，也提出了一些定量評估PR程度的方法。

3 定量評估PR的超聲指標

3.1 壓差減半時間與減速時間

雖然超聲心動圖在明確瓣膜反流的存在、發(fā)生原因以及對右室功能影響等方面能提供重要信息；但對于PR嚴重程度的準確分級仍然較為困難。

壓差減半時間(pressure half time,PHT)是指應用頻譜多普勒法測量PR的壓力梯度減低到一半所用的時間，所反映的是肺動脈舒張壓與右室舒張壓間的壓力均等化趨勢。近年來部份研究表明，低于100 ms的PHT可用于預測具有血流動力意義的反流，相當于CMR中PRF≥20%[12]或血管造影中度以上PR[13]。也有研究[14]發(fā)現(xiàn)若PHT<95 ms，則對應于CMR評估的PRF≥35%。Silversides等[12]對34例TOF矯治術后的成人患者進行前瞻性研究，應用CMR評估PRF以及觀察PRF與右心室容積、PHT的關系，發(fā)現(xiàn)PRF≥20%顯著增加右心室舒張末期容積，PHT與PRF之間負相關(r=-0.6，P<0.001)，當PHT<100 ms時，預測PRF>20%的敏感性為76%，特異性為94%；作者認為PHT<100 ms是預示反流程度具有顯著臨床意義的截點值。國內學者劉芳等[15]通過隨訪9例TOF術后4～5年的患兒，發(fā)現(xiàn)運用CMR測量的PRF均>20%，超聲測量的PHT為(60.2±14.1)ms，PHT與PRF間的相關系數(shù)為-0.51，與Silversides等的結論基本一致；但該研究同時也發(fā)現(xiàn)，在實際運用時，不同心動周期所測得的PHT值差異較大，跨肺動脈瓣舒張期反流峰值流速高低不等，在估測反流斜率時存在“毛邊”和“拖尾”現(xiàn)象，這些都可能影響PHT測量的準確性。此外，舒張期右心室順應性、右室流出道是否存在解剖性梗阻等均可影響PHT對PR程度的判斷；但兩者的研究均有共同的不足之處，即病例數(shù)量少，所以尚需增加病例數(shù)進一步驗證，而關于PHT的臨床應用也需要更多的探究。

3.2 反流束寬/肺動脈瓣環(huán)直徑比值

Uebing等[16]運用心導管造影法研究肺動脈瓣環(huán)徑與反流間的關系，結果發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣環(huán)徑與PR密切相關。從理論上講反流束寬/肺動脈瓣環(huán)直徑比值(RJ/PVD)更能充分反映反流程度。Williams等[17]運用多普勒超聲測定RJ/PVD，并將RJ/PVD與心導管造影所評估的反流程度進行比較，結果發(fā)現(xiàn)兩者顯著相關(r=0.95，P<0.001)。國內學者[15]的研究結果也表明RJ/PVD與CMR測量的PRF呈正相關(r=0.71，P=0.03)。2014年AHA/ACC《瓣膜性心臟病管理指南》也提出根據(jù)RJ/PVD進行PR程度分級，RJ/PVD<25%、25%～50%、>50%分別反映輕度、中度和重度PR，但指南并未對兒童的PR程度分級另做討論。

雖然該指標可以評估PR程度，但受圖像質量影響較大，如部分患者因肺氣干擾致圖像質量較差，或因采用跨瓣補片擴大肺動脈瓣環(huán)與右室流出道，致瓣環(huán)顯示不滿意；此外，肺動脈主干和/或分支內存在大量舒張期逆向血流時容易對評估產生誤差等，致使該指標的臨床應用仍存在一定的局限性。

3.3 肺動脈反流指數(shù)

肺動脈反流指數(shù)(PRi)是指PR持續(xù)時間/舒張期時間的比值。有研究[18]通過測量PRi來評估TOF矯治術后PR的程度，并與CMR測得的PRF參數(shù)進行對比，結果發(fā)現(xiàn)，與PRF≤25%組相比較，PRF>25%組平均PR持續(xù)時間縮短、PRi減小(P<0.05)，且PRi與PRF存在良好的負相關關系(r=-0.82，P<0.001)。該研究還發(fā)現(xiàn)，若PRi<0.77，預測PRF>25%的敏感性為100%、特異性為84.6%，也就是說PRi越低，反流程度越重。

相對于PHT、RJ/PVD比值，PRi影響因素較少，重復性較好，操作簡單，便于臨床應用，但受右室舒張功能影響，所以在應用時應注意右室限制性病理生理，此時PRi的預測價值將受到嚴重影響。

3.4 舒張期/收縮期速度時間積分比值

應用脈沖多普勒可獲得TOF矯治術后患者舒張期PR頻譜的速度時間積分與收縮期肺動脈前向血流速度時間積分的比值，即舒張期/收縮期速度時間積分比值(DSVTI)。有學者[11]同時運用超聲心動圖與CMR技術評估TOF矯治術后患者PR程度，結果發(fā)現(xiàn)DSVTI預測PRF>20%的靈敏度為97%，當DSVI<0.75時可預測反流程度至少為中度以上。

Beurskens等[19]納入97例TOF矯治術后的隨訪患者，應用CMR測量的PRF與超聲參數(shù)PHT、PRi、RJ/PVD、DSVTI進行比較分析，結果發(fā)現(xiàn)，當PHT<100 ms時，預測PRF>20%的敏感度為93%、特異度為75%(陽性預測值為92%，陰性預測值為98%)，RJ/PVD的敏感度為96%，特異度為75%；當PRi<0.77時，識別PRF>25%的敏感度和特異度分別為66%、54%(陽性預測值為84%，陰性預測值為40%)，而DSVTI的敏感度為84%，特異度為33%。當同時應用PHT及RJ/PVD時，敏感度達為97%，特異度為100%。因此，該研究提出聯(lián)合應用PHT和RJ/PVD評估PR程度，在TOF矯治術后的隨訪中具有極為重要的臨床應用價值。另外，該研究發(fā)現(xiàn)DSTVI在PR嚴重程度評估中的敏感性和特異性均較低。

4 小結

超聲心動圖對PR的定量評估目前尚缺乏真正可靠的指標，上述的各種指標均存在各自的優(yōu)勢和不足，不同超聲參數(shù)在PR程度評估中的價值也存在爭議。所以，在臨床應用中需綜合評估各項指標，并結合個體化的病理生理情況，以做出相對準確的判斷。

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