陳秀麗，趙 雙，陳 偉，劉詩(shī)卉，賀 良

(北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，北京 100035)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范與管控已成為眾多醫(yī)院管理者的最熱議題，尤其是面對(duì)醫(yī)療糾紛的不斷增多、醫(yī)患矛盾不斷惡化的現(xiàn)象，做好“防微杜漸”的工作比事后“亡羊補(bǔ)牢”更具有現(xiàn)實(shí)意義。在這種緊張、復(fù)雜的背景下，知情同意權(quán)在醫(yī)療活動(dòng)中的體現(xiàn)和保障越來(lái)越成為患者關(guān)注的焦點(diǎn)，患方以“知情同意欠缺”為由引發(fā)的投訴和糾紛愈發(fā)增多。為了更好地維護(hù)患者的權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，盡可能地減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，全國(guó)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已逐步開(kāi)展術(shù)前律師見(jiàn)證制度，通過(guò)手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者或其授權(quán)委托的家屬就手術(shù)過(guò)程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況進(jìn)行告知說(shuō)明，履行告知義務(wù)，保障患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

1 術(shù)前律師見(jiàn)證概述

1.1術(shù)前律師見(jiàn)證概念及現(xiàn)狀律師見(jiàn)證指律師根據(jù)當(dāng)事人的請(qǐng)求，在特定的空間以及特定的時(shí)間，律師以第三者的客觀身份，以律師事務(wù)所的名義，對(duì)具體法律行為的真實(shí)性、合法性進(jìn)行證明的活動(dòng)。因此，律師見(jiàn)證在雙方當(dāng)事人發(fā)生糾紛引起訴訟時(shí)，通?？勺鳛檎J(rèn)定事實(shí)、確定雙方當(dāng)事人之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系的證據(jù)效力[1]。由此可見(jiàn)，術(shù)前律師見(jiàn)證是指在律師在場(chǎng)的情況下，由手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者或其授權(quán)委托的家屬就手術(shù)過(guò)程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況進(jìn)行告知說(shuō)明的過(guò)程，充分實(shí)現(xiàn)患方的知情同意權(quán)。

律師見(jiàn)證作為我國(guó)醫(yī)療糾紛特殊現(xiàn)狀下的一種產(chǎn)物，在國(guó)際上尚未得到廣泛應(yīng)用。2001年4月，浙江省諸暨市人民醫(yī)院率先開(kāi)展術(shù)前律師見(jiàn)證業(yè)務(wù)，其采用重大手術(shù)前請(qǐng)律師到場(chǎng)的形式，對(duì)術(shù)中各種可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程、方案及術(shù)后恢復(fù)情況等進(jìn)行告知，最后出具律師見(jiàn)證書(shū)一式三份，分別由患方、醫(yī)方及律師事務(wù)所保留。隨后，廣東、湖南、北京、黑龍江等省市分別啟動(dòng)術(shù)前律師見(jiàn)證模式，至今全國(guó)多數(shù)三甲醫(yī)院都采用這種形式進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與管控。經(jīng)調(diào)查，凡是經(jīng)過(guò)律師見(jiàn)證的，術(shù)后無(wú)一例因欠缺溝通而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，對(duì)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展起到重要的作用。

1.2術(shù)前律師見(jiàn)證的特點(diǎn)術(shù)前律師見(jiàn)證制度具有以下特征。

① 律師見(jiàn)證業(yè)務(wù)的承接主體是律所，見(jiàn)證主體是律師，由律所承擔(dān)權(quán)利義務(wù)，律師不得以個(gè)人名義承接業(yè)務(wù)。 ② 律師見(jiàn)證是具有律師執(zhí)業(yè)證的律師實(shí)施的見(jiàn)證，以見(jiàn)證律師本人親眼所見(jiàn)和親自審查為要件。實(shí)習(xí)律師不得作為以律師名義進(jìn)行見(jiàn)證，不得在見(jiàn)證書(shū)上簽字[2]。 ③ 律師見(jiàn)證是一種法律適用，是律師根據(jù)現(xiàn)行法律所進(jìn)行的法律事實(shí)的合法性和真實(shí)性確認(rèn)的一種制度。 ④ 客觀公正性較高。見(jiàn)證律師所扮演的角色不是“代理人”或“委托人”，而是雙方的“見(jiàn)證人”，是基于客觀事實(shí)、依法獨(dú)立的對(duì)雙方委托的事項(xiàng)進(jìn)行見(jiàn)證，不受雙方當(dāng)事人的意志所約束，更不被雙方當(dāng)事人的意志左右。 ⑤ 見(jiàn)證時(shí)間與見(jiàn)證空間有著嚴(yán)格的限制。所謂見(jiàn)證時(shí)間，是指見(jiàn)證發(fā)生之時(shí)；所謂空間，是指見(jiàn)證發(fā)生時(shí)律師能夠看見(jiàn)的范圍。見(jiàn)證時(shí)間與見(jiàn)證空間的嚴(yán)格把控，決定律師見(jiàn)證的合法性與公正性。

1.3術(shù)前律師見(jiàn)證法律屬性根據(jù)《律師見(jiàn)證業(yè)務(wù)工作細(xì)則》的規(guī)定，“律師見(jiàn)證是指律師應(yīng)客戶的申請(qǐng)，根據(jù)見(jiàn)證律師本人親身所見(jiàn)，以律師事務(wù)所的名義依法對(duì)具體的法律事實(shí)或法律行為的真實(shí)性、合法性進(jìn)行證明的一種活動(dòng)?！笨梢?jiàn)，律師見(jiàn)證是由律師通過(guò)對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行陳述和證明的一種過(guò)程，不受雙方當(dāng)事人的影響，具有較高的客觀公正性。

“民事訴訟法”第六章第六十三條規(guī)定，當(dāng)事人陳述、物證、書(shū)面證據(jù)、視聽(tīng)材料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、鑒定人意見(jiàn)和調(diào)查記錄等八種證據(jù)類(lèi)型。此八種證據(jù)為法定證據(jù)種類(lèi)，只要證據(jù)符合這八種類(lèi)型中的一種，其便具有證據(jù)的合法性。對(duì)于術(shù)前律師見(jiàn)證而言，雖然是以見(jiàn)證書(shū)或者其他書(shū)面材料表示，但是其本質(zhì)上是見(jiàn)證人對(duì)案件客觀事實(shí)的一種證明和陳述，見(jiàn)證行為屬于典型的證人證言證據(jù)類(lèi)型。

證人證言指證人就其所了解的案件情況，以口頭或書(shū)面形式向法院所做的陳述。證人證言具有如下特點(diǎn)：一是證人與案件事實(shí)所形成的聯(lián)系是特定的，因此，證人及證人證言是他人不可代替的；二是證人證言只能是證人就其所知曉的案件事實(shí)所做的陳述，而不包括對(duì)這些事實(shí)所做的評(píng)價(jià)，也不包括對(duì)案件所涉及的法律問(wèn)題發(fā)表的看法；三是證人證言的真實(shí)性、可靠性容易受到主客觀因素的影響[3]。根據(jù)證據(jù)的分類(lèi)，證人證言屬于傳來(lái)證據(jù)，因而也是間接證據(jù)。術(shù)前律師見(jiàn)證是律師接受當(dāng)事人委托后，以保持中立和獨(dú)立的態(tài)度對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行證明和陳述，其并不是“第一手證據(jù)材料”，而是經(jīng)過(guò)復(fù)制、轉(zhuǎn)述醫(yī)師與患者的對(duì)話而形成的證據(jù)，是“第二手證據(jù)材料”。此外，手術(shù)知情同意書(shū)、紙質(zhì)病歷材料等屬于證據(jù)種類(lèi)中的書(shū)證，能夠直接證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)或行使醫(yī)療行為這一事實(shí)，但是術(shù)前律師見(jiàn)證需要與這些證據(jù)結(jié)合起來(lái)才能證明上述事實(shí)，其并不能單獨(dú)直接地證明，即術(shù)前律師見(jiàn)證屬于間接證據(jù)。由此可以說(shuō)明，術(shù)前律師見(jiàn)證符合傳來(lái)證據(jù)、間接證據(jù)的法律屬性。

由于術(shù)前律師見(jiàn)證屬于傳來(lái)證據(jù)、間接證據(jù)，在法庭證據(jù)審查上相對(duì)客觀證據(jù)、直接證據(jù)而言要更為嚴(yán)格，證明力相對(duì)較低。但是律師見(jiàn)證在見(jiàn)證時(shí)間和空間上有著嚴(yán)格的限制，必須在見(jiàn)證行為發(fā)生之時(shí)且在律師的視野所見(jiàn)范圍內(nèi)進(jìn)行，因此可以看出，律師見(jiàn)證是一種較為特殊的證明。因律師具備一定的法律專(zhuān)業(yè)知識(shí)，所以由其見(jiàn)證的法律事實(shí)與法律行為是比一般人證明的客觀事實(shí)，在法律效力上更為可信，并且以律師事務(wù)所的名義進(jìn)行見(jiàn)證，其效力雖低于公證文書(shū)，但是略高于普通人的證人證言。

1.4術(shù)前律師見(jiàn)證的合法性“律師證人業(yè)務(wù)細(xì)則”第十二條規(guī)定律師作證的范圍，即律師可以從事以下業(yè)務(wù)：第一，各種經(jīng)濟(jì)合同的簽訂和履行；第二，公司章程、董事會(huì)決議、轉(zhuǎn)讓協(xié)議等法律文件；第三，繼承、贈(zèng)與、轉(zhuǎn)讓、侵權(quán)等民事行為；第四，各種委托代理關(guān)系。第十三條規(guī)定“凡是法律法規(guī)行政規(guī)章規(guī)定不應(yīng)由律師見(jiàn)證的不得見(jiàn)證”。因此，律師可以見(jiàn)證術(shù)前談話告知行為或手術(shù)知情同意書(shū)等具有法律意義的文書(shū)。在見(jiàn)證過(guò)程中，患方或其家屬需要對(duì)醫(yī)師所述的談話告知內(nèi)容進(jìn)行理解，即使不能完全理解但也應(yīng)能做出簽字、簽章、按手指等民事行為。因此，律師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注行為人即患者或其家屬的主體資格、民事權(quán)利能力和民事行為能力。律師在實(shí)操中應(yīng)檢查行為人的身份證件、精神狀況等，確保能夠做出真實(shí)的意思表示。

雖然術(shù)前律師見(jiàn)證具有合法性，但并不意味著其可以見(jiàn)證手術(shù)行為本身無(wú)過(guò)錯(cuò)。根據(jù)規(guī)定，律師見(jiàn)證是對(duì)民事法律行為或法律文書(shū)進(jìn)行見(jiàn)證，而手術(shù)這種醫(yī)療手段是一種事實(shí)行為，并不在見(jiàn)證的范圍內(nèi)。此外，手術(shù)行為需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療有無(wú)過(guò)錯(cuò)或醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系等問(wèn)題并不能通過(guò)律師見(jiàn)證解決，而應(yīng)通過(guò)鑒定環(huán)節(jié)得出結(jié)論，律師無(wú)權(quán)、更無(wú)能力對(duì)手術(shù)行為本身見(jiàn)證以判斷其是否有無(wú)過(guò)錯(cuò)。

2 術(shù)前律師見(jiàn)證的內(nèi)容和程序

2.1術(shù)前律師見(jiàn)證的內(nèi)容針對(duì)律師見(jiàn)證的范圍，主要是法律行為，而不是法律事件。法律行為和法律事件都屬于法律事實(shí)的一種，但是兩者存在本質(zhì)的區(qū)別。法律行為指引起民事法律關(guān)系發(fā)生、變更和消滅，能夠產(chǎn)生一定法律效果的行為。其本質(zhì)在于以行為人的意志為轉(zhuǎn)移，是一種有意識(shí)的行為。例如單方法律行為：遺囑；雙方法律行為：合同；有償法律行為：買(mǎi)賣(mài)；無(wú)償?shù)姆尚袨椋嘿?zèng)與等。法律事件則與其不同，指不以行為人的主觀意志為轉(zhuǎn)移的法律事實(shí)和客觀現(xiàn)象，例如自然災(zāi)害、出生和死亡等。對(duì)于這些法律事件，見(jiàn)證律師無(wú)法在其發(fā)生時(shí)親眼所見(jiàn)，因此，這些法律事實(shí)以及由此產(chǎn)生的法律關(guān)系，屬于公證的業(yè)務(wù)范圍。

根據(jù)《律師見(jiàn)證業(yè)務(wù)工作細(xì)則》第二十條的規(guī)定《律師見(jiàn)證書(shū)》主要內(nèi)容包括：①客戶委托見(jiàn)證事項(xiàng)；②律師見(jiàn)證的過(guò)程；③律師見(jiàn)證的法律依據(jù)；④律師見(jiàn)證的結(jié)論；⑤見(jiàn)證律師的簽字，并由律師事務(wù)所蓋章；⑥律師見(jiàn)證的時(shí)間。由此可見(jiàn)，術(shù)前律師見(jiàn)證也應(yīng)具備上述內(nèi)容。

2.2術(shù)前律師見(jiàn)證的程序術(shù)前律師見(jiàn)證應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行?！堵蓭熞?jiàn)證工作細(xì)則》第四章規(guī)定見(jiàn)證的工作程序，術(shù)前律師見(jiàn)證必然需要遵守這些程序。首先，應(yīng)至少有兩名律師在場(chǎng)進(jìn)行見(jiàn)證，保障律師見(jiàn)證的公平性和真實(shí)性。其次，律師與醫(yī)患雙方談話時(shí)應(yīng)制作筆錄，將醫(yī)方對(duì)手術(shù)過(guò)程、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況的告知，以及患方的提問(wèn)、對(duì)手術(shù)的看法等重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來(lái)。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)術(shù)前律師見(jiàn)證建立標(biāo)準(zhǔn)文書(shū)，包括“術(shù)前談話法律見(jiàn)證申請(qǐng)書(shū)”、“術(shù)前談話律師見(jiàn)證授權(quán)委托書(shū)”及“術(shù)前談話律師見(jiàn)證委托合同”等。文書(shū)的規(guī)范化保證術(shù)前談話的真實(shí)性、公正性和合法性。第四，《律師見(jiàn)證工作細(xì)則》第十七條第二款規(guī)定“非財(cái)產(chǎn)的見(jiàn)證收費(fèi)，由雙方協(xié)商收取”，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與承辦律師見(jiàn)證的律師事務(wù)所達(dá)成業(yè)務(wù)協(xié)商，確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并由醫(yī)患雙方共同支付。最后，律師見(jiàn)證書(shū)應(yīng)一式三份，律師事務(wù)所、患方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各保存一份。

3 術(shù)前律師見(jiàn)證在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范中的意義和作用

3.1充分保障患方的知情同意權(quán)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益知情同意權(quán)包括兩項(xiàng)密切相關(guān)的權(quán)利：知情權(quán)和同意權(quán)。知情權(quán)是同意權(quán)存在的前提和基礎(chǔ)，同意權(quán)是知情權(quán)的價(jià)值體現(xiàn)。知情權(quán)是指患者有對(duì)其病癥、治療方案、治療效果等醫(yī)療信息知悉的權(quán)利；同意權(quán)指患者在取得醫(yī)師提供的醫(yī)療所需的足夠信息的基礎(chǔ)上，做出醫(yī)療同意與否的決定權(quán)利[4]。近年來(lái)，知情同意權(quán)已成為醫(yī)患糾紛中最突出的問(wèn)題，醫(yī)患之間缺乏有效的溝通是無(wú)法保障患方知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的主要因素之一。而術(shù)前律師見(jiàn)證制度的存在，恰好通過(guò)在特定的時(shí)間、特定的場(chǎng)所進(jìn)行詳細(xì)的談話而增加醫(yī)患之間更多的溝通機(jī)會(huì)，使患者了解其將面臨的風(fēng)險(xiǎn)，其付出的代價(jià)，以及為維護(hù)自己的利益而可能帶來(lái)的好處，改變患者相對(duì)弱勢(shì)的地位。

隨著醫(yī)療糾紛的不斷增多，保障患方知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療糾紛的解決中扮演著越來(lái)越重要的角色。我國(guó)《民法總則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條以及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第五條第二款都對(duì)保障患方的知情同意權(quán)有所規(guī)定，使患方在診療過(guò)程中有著強(qiáng)力的法律保護(hù)工具。由此可見(jiàn)，我國(guó)對(duì)保護(hù)患方知情同意權(quán)不斷付出努力，而術(shù)前律師見(jiàn)證制度也將廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3.2提高醫(yī)療質(zhì)量降低并發(fā)癥發(fā)生率任何手術(shù)都是存在風(fēng)險(xiǎn)的，難免會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不可避免的傷害，并發(fā)癥的發(fā)生也是難以預(yù)料的。醫(yī)療行為的不可預(yù)見(jiàn)性，患者存在的個(gè)體差異，以及醫(yī)療效果的不確定性等種種因素，決定手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的、難以避免的[5]。術(shù)前律師見(jiàn)證制度作為一種擁有正規(guī)流程、規(guī)范內(nèi)容的體系可以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)的重視程度，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的了解，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情進(jìn)行分析，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控措施和預(yù)案進(jìn)行研討的深度。因此，術(shù)前律師見(jiàn)證制度可以促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照手術(shù)流程及規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行診療，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，合理分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這也是對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管控和防范的一種有力措施，不僅保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，而且使醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己的業(yè)務(wù)更加精益求精，有利于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。

3.3降低患方期望值避免醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生患者期望值是指患者對(duì)其所接受的醫(yī)療行為所能達(dá)到治療效果的主觀想象及心理預(yù)期。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者的期望值也日益增加。當(dāng)患者期望值與醫(yī)療質(zhì)量水平持平時(shí)，患者對(duì)于所接受的醫(yī)療行為感到滿意；當(dāng)患者期望值高于醫(yī)療質(zhì)量水平時(shí)，患者對(duì)所接受的醫(yī)療行為感到的卻是不滿意；當(dāng)患者期望值低于醫(yī)療質(zhì)量水平時(shí)，患者滿意程度會(huì)達(dá)到相當(dāng)滿意的程度。而患者對(duì)醫(yī)療行為的滿意程度決定著醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生，有些投訴和糾紛的發(fā)生就是因?yàn)樾g(shù)前溝通不暢使得患方期望值過(guò)高。

術(shù)前律師見(jiàn)證通過(guò)醫(yī)師對(duì)疾病診斷、手術(shù)過(guò)程的講解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的告知，患方能夠清楚地了解到這次手術(shù)自身可能面對(duì)的困難，以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在，也能體會(huì)到醫(yī)師對(duì)自身手術(shù)的重視程度和努力程度，因此患方會(huì)降低對(duì)手術(shù)的期望值，增加術(shù)后滿意度，增強(qiáng)醫(yī)療獲得感。即使手術(shù)結(jié)果不理想，患者也會(huì)從醫(yī)學(xué)的角度去思考、理解和接受，而不是質(zhì)疑醫(yī)師的責(zé)任、態(tài)度、技巧等，減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4 結(jié) 語(yǔ)

開(kāi)展過(guò)術(shù)前律師見(jiàn)證手術(shù)談話的病例，手術(shù)后都沒(méi)有進(jìn)入到醫(yī)調(diào)委或訴訟階段，即使其中有過(guò)患者直接在手術(shù)臺(tái)上搶救無(wú)效死亡或者發(fā)生重大并發(fā)癥的案例，患方也能對(duì)發(fā)生的情況深表理解，并未有過(guò)糾紛。但是進(jìn)行術(shù)前律師見(jiàn)證并不意味著在發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，其并不具有法律上的免責(zé)效力，術(shù)前律師見(jiàn)證僅是醫(yī)方說(shuō)明告知義務(wù)的履行、患者及家屬知情同意權(quán)保障的一種證明。術(shù)前律師見(jiàn)證制度是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的一種有效手段，其有助于保護(hù)患者的知情同意權(quán)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，為醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展做出重大貢獻(xiàn)。