高小祐，趙逸風(fēng)，秦多佳，彭立嗣,黃浩杰*

(1.華東政法大學(xué)法律學(xué)院，上海 201620;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433)

為全面推行深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)健康中國建設(shè)，黨中央、國務(wù)院提出醫(yī)療制度建設(shè)上的五項(xiàng)重要要求[1]。其中，第一點(diǎn)便是要求建立科學(xué)合理的分級診療制度，原則上堅(jiān)持居民自愿參與的原則，將醫(yī)療首診下放至基層醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容中，加強(qiáng)相關(guān)政策制度的制定和完善，鼓勵創(chuàng)新型醫(yī)療分級診療制度。在醫(yī)改規(guī)劃中提出，要以家庭簽約醫(yī)生為重要手段，完成以下四點(diǎn)目標(biāo)：一是基層首診。家庭醫(yī)生承擔(dān)起居民首診的責(zé)任，減輕各地區(qū)社區(qū)醫(yī)院以及大型醫(yī)院的壓力。二是雙向轉(zhuǎn)診。大醫(yī)院將小病例轉(zhuǎn)移至社區(qū)醫(yī)院或者家庭醫(yī)生進(jìn)行治療，社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生將能力范圍內(nèi)無法處理的病患轉(zhuǎn)移至大醫(yī)院，合理使用有限的醫(yī)療資源。三是急慢分治。部分慢性病的調(diào)養(yǎng)治療可以由簽約家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，減輕市民頻繁來往醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查及大醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺的壓力。四是上下聯(lián)動。推進(jìn)家庭簽約醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和各地區(qū)大型醫(yī)院的合作，將具體的每個患者的病情病例進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)形成三級醫(yī)療上下服務(wù)的合作，為患者病情發(fā)展的各個階段進(jìn)行全方面的護(hù)理。

1 基本情況

家庭醫(yī)生制度是國務(wù)院提出的“十三五”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要任務(wù)之一，其可合理分配醫(yī)療資源，是提高民生的重要組成部分，但是根據(jù)筆者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該制度在上海地區(qū)簽約率略低。通過對制度推廣中涉及的全科/?？漆t(yī)師和服務(wù)對象居民的簽約情況及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，筆者通過查閱文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)調(diào)查表、實(shí)地調(diào)查及專家座談等方法，對上海家庭醫(yī)生制度簽約實(shí)施的真實(shí)情況進(jìn)行走訪和調(diào)研，獲得影響上海家庭醫(yī)生制度簽約率的主要因素[2-4]。具體包括：全科/專科醫(yī)師自身因素；社區(qū)衛(wèi)生中心規(guī)模、醫(yī)院等級、醫(yī)院地理位置、區(qū)級醫(yī)院和市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組合形式等醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素；人口學(xué)因素、文化水平、工作狀況、收入狀況、健康教育情況等服務(wù)對象居民因素；簽約享受的權(quán)利、簽約服務(wù)費(fèi)、全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展規(guī)劃、服務(wù)對象居民滿意度等效益合理性因素；以及醫(yī)師與居民之間信任度、家庭其他人員的支持度等其他因素。

2011年，上海市在長寧、閔行等10個區(qū)啟動家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)。2013年在總結(jié)凝練各區(qū)縣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[中發(fā)(2009)6號]、《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[國發(fā)(2011)23號]、《關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案的通知》[發(fā)改社會(2012)287號]、《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見的實(shí)施意見》[滬委發(fā)(2011)10號]和《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動計(jì)劃(2013—2015年)》[滬府發(fā)(2012)103號]等文件要求，制定上海市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見。意見中提出要大力建設(shè)市內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療保障制度調(diào)整的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有效管理，同時建立起與家庭醫(yī)生制度相適應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和外部支撐體系，并在2020年前完成每個家庭有一名簽約醫(yī)生的建設(shè)目標(biāo)。

2011—2017年，上海簽約常住居民已超過1 000萬人，簽約率超過45%。2015年11月，上海發(fā)布《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革。具體舉措包括三個方面。其一，制度的設(shè)置情況。以“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約為路徑，居民可以選一個社區(qū)中心的家庭醫(yī)生，在全市范圍里選一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再選擇一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而形成一個“1+1+1”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約。簽約后可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)自由就診。其二，費(fèi)用的收取形式。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民服務(wù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，主要由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)3種形式共同分擔(dān)。其三，享受的權(quán)利。居民與家庭醫(yī)生簽約獲得的數(shù)項(xiàng)“實(shí)惠”除了基本醫(yī)療服務(wù)外，轉(zhuǎn)診方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等資源。在用藥方面，對于慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長單次配藥量；對于下轉(zhuǎn)患者，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具藥物；在醫(yī)保方面，會對簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫(yī)保報銷。

2 問題與原因分析

2.1問題我國家庭醫(yī)生的主要問題是簽約率較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截至2017年3月，上海218家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已簽約“1+1+1”居民超過160萬人，其60歲以上老人簽約率超過37%。雖然6年的試點(diǎn)獲得階段性成績，但如此簽約率達(dá)不到家庭醫(yī)生100%覆蓋率的要求。

一方面，經(jīng)過6年的宣傳與推進(jìn)得到45%的簽約率，這樣的成績并不理想，其背后折射出的是居民對家庭醫(yī)生不信任、不信賴的問題現(xiàn)狀，居民心中還是持有“大醫(yī)院的醫(yī)師水平高、社區(qū)中心醫(yī)師水平低”此類觀念。另一方面，社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)生作為一種全職職業(yè)，其上升渠道過于狹窄、薪酬太低等問題，相較而言，基礎(chǔ)醫(yī)療資源相比大醫(yī)院資源相對匱乏，“大醫(yī)院醫(yī)師水平高，小醫(yī)院水平差”的觀點(diǎn)，就難以從客觀上得到良好的改善，不論政府如何宣傳，此類觀點(diǎn)都難以摒棄。

通過對本地部分居民的走訪發(fā)現(xiàn)，大部分居民不滿意如今的家庭醫(yī)生制度的落實(shí)情況。據(jù)居民反映，通過家庭醫(yī)生制度看病并沒有更為方便，長期處方的取藥更是不便。還有居民表示，社區(qū)中家庭醫(yī)生數(shù)量較少，自己的家庭及其所了解的周圍家庭日常健康通常仍然相對依賴私人保姆的看護(hù)。而且醫(yī)療費(fèi)用的不透明、不合理，使得自己難以信任家庭醫(yī)生提供的服務(wù)。此外，有居民反映簽約時較為草率，有關(guān)部門只是以簽合同為目的，對制度的介紹和普及較少，居民對家庭醫(yī)生制度的了解具有相當(dāng)?shù)木窒扌浴７N種現(xiàn)狀表明，家庭醫(yī)生的落實(shí)可能仍停留在表面。

2.2原因分析上海市作為家庭醫(yī)生制度全國試點(diǎn)的先行地，推行該制度。該制度效仿英國等國家的家庭醫(yī)生，希望改變的是由于自由就診對國家醫(yī)療資源分配不均造成浪費(fèi)的現(xiàn)狀。家庭醫(yī)生是居民出現(xiàn)健康問題的第一時間衛(wèi)生人員。在國外，實(shí)行的是分級診療制度，居民生病必須先去尋求家庭醫(yī)生的幫助，小病由家庭醫(yī)生治療，嚴(yán)重的病情由家庭醫(yī)生評估，根據(jù)情況將患者分配到各大小醫(yī)院中，也只有通過家庭醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單，才能進(jìn)入大醫(yī)院看病[5]。這對于醫(yī)療資源是一種更為合理的分配方式，有效達(dá)到小病小診大病轉(zhuǎn)診的效果，因?yàn)槠淠軌虮苊赓Y源浪費(fèi)的現(xiàn)象而被引進(jìn)，但為了匹配我國現(xiàn)狀而必須做出改變。

我國施行的自由就診制度，讓居民能夠自由選擇二級三級大醫(yī)院，或者社區(qū)街道衛(wèi)生服務(wù)中心這樣的小醫(yī)院，為了方便居民看病，形成嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀。從社會發(fā)展趨勢看，社區(qū)診所、私人醫(yī)生應(yīng)是社區(qū)保健服務(wù)的主要提供者。我國醫(yī)療資源配置不合理，在同一城市里，往往高水平的醫(yī)師和醫(yī)療技術(shù)設(shè)備大都集中在為數(shù)不多的幾所大醫(yī)院里；與此同時，社區(qū)醫(yī)院卻因人力、技術(shù)的起點(diǎn)不高，常常引發(fā)患者的不信任。由此導(dǎo)致患者源源不斷地?fù)硐虼筢t(yī)院，還要排隊(duì)等候，獲得的卻只是暫時的治療，大醫(yī)院根本沒有精力、也不可能對患者的一生健康予以全面關(guān)注與管理，而這方面服務(wù)的空缺正是社區(qū)診所、私人醫(yī)生所應(yīng)該填補(bǔ)的。在此背景下，為全面推行深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國家建立分級診療制度，其初衷在于將醫(yī)療首診下放至基層醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容中，進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)政策制度的制定和完善，將就醫(yī)狀態(tài)調(diào)整為一種更為有序的就醫(yī)方式，而不是直接逼迫居民強(qiáng)制就醫(yī)的模式。自由就醫(yī)作為社會福利，根據(jù)社會學(xué)中的福利非可逆性的原理，家庭醫(yī)生制度便應(yīng)運(yùn)而生，旨在用更吸引人的福利改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習(xí)慣，但是在宣傳過程中，家庭醫(yī)生顯然變味。

2.2.1 家庭醫(yī)生制度的不合理宣傳 家庭醫(yī)生制度的不合理宣傳導(dǎo)致人們潛意識中將家庭醫(yī)生與私人醫(yī)生的概念混淆。伴隨著私人醫(yī)生概念的興起，居民希望得到的是定制級別的上門服務(wù)，而我國家庭醫(yī)生制度無論是現(xiàn)在、還是將來都是不可能做到的。筆者認(rèn)為，家庭醫(yī)生制度中的家庭醫(yī)生與私人醫(yī)生有著本質(zhì)區(qū)別，現(xiàn)階段我國家庭醫(yī)生制度中家庭醫(yī)生的簽約無需額外費(fèi)用，而私人醫(yī)生高昂的費(fèi)用并不是一般居民能夠承擔(dān)?！耙环謨r錢一分貨”的簡單道理，與所持的“高期待”明顯是不符合實(shí)際的。實(shí)際上，家庭醫(yī)生工作主要由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診醫(yī)師承擔(dān)，其不僅要做日常門診工作，還負(fù)擔(dān)家庭醫(yī)生工作。

值得注意的是，我國家庭醫(yī)生現(xiàn)階段的主要工作也與私人醫(yī)生完全不同，私人醫(yī)生的一般服務(wù)內(nèi)容主要有：全天候接受電話預(yù)約服務(wù)，上門診治保證隨叫隨到；定期進(jìn)行亞健康檢查，并為個人及其家人提供系統(tǒng)、全面的保健方案；提供醫(yī)療協(xié)助服務(wù)，當(dāng)有重大疾病發(fā)生時，及時安排導(dǎo)醫(yī)、會診與轉(zhuǎn)診；提供緊急的家庭救護(hù)與服務(wù)；定期進(jìn)行家庭消毒，防止交叉感染；為個人和家人免費(fèi)建立個人健康檔案；定期進(jìn)行健康教育與服務(wù)等方面的內(nèi)容[6]。我國的家庭醫(yī)生主要負(fù)責(zé)社區(qū)的預(yù)防保健，街道居民的衛(wèi)生教育，產(chǎn)婦、術(shù)后患者的隨訪，應(yīng)急的上門就診，家庭病床、慢性病延伸處方的配置，專家門診綠色通道等等?？梢?，我國家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容與其名稱并不匹配，并且大部分是原本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作任務(wù)。在原本服務(wù)工作任務(wù)沒有得到居民良好反饋的同時，也沒有更好地加以改進(jìn)，客觀而言完全不能吸引到大部分的民眾參與。從之前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的任務(wù)到如今家庭醫(yī)生的任務(wù)的受眾對象，都只停留在退休在家的中老年人，沒有能夠解決中青年的健康管理。

2.2.2 家庭醫(yī)生制度相關(guān)業(yè)務(wù)落實(shí)不到位 筆者調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍反映，隨著家庭醫(yī)生制度的全面推行，最大的改進(jìn)便是長處方的配置。所謂長處方是很多慢性病都需要患者到二、三級醫(yī)院取藥，而二、三級醫(yī)院通常又很遠(yuǎn)，對行動不便的患者造成很大的困難[7]。如今，這些慢性病的藥可以配置到街道衛(wèi)生服務(wù)中心，患者可以在街道衛(wèi)生服務(wù)中心直接辦理長處方，再由國藥集團(tuán)配送上門，但也只是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所述，居民反映能夠送到家里的情況甚是不理想。其他增加的業(yè)務(wù)項(xiàng)目所得到的反饋，包括轉(zhuǎn)診制度、綠色通道等都沒有能夠很好地開展實(shí)施。據(jù)部分街道衛(wèi)生服務(wù)中心所述，主要原因集中在二、三級醫(yī)院和街道衛(wèi)生服務(wù)中心之間的對接尚待完善，患者的數(shù)據(jù)庫構(gòu)建尚在建立階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)庫也不能及時完成共享，甚至?xí)r常出現(xiàn)鏈接問題，對于云端數(shù)據(jù)庫的維護(hù)缺乏專人專組。如今大張旗鼓進(jìn)行宣傳的家庭醫(yī)生，步入家庭醫(yī)生2.0的時代，“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念逐漸被引用，從原先的紙質(zhì)簽約正在逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)上簽約，原先的數(shù)據(jù)沒有完整保存，新的數(shù)據(jù)庫也沒有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的目標(biāo)，但是簽約的對象依舊是不太會使用互聯(lián)網(wǎng)的老年團(tuán)體，這也是簽約率難以提升的真正原因。同時，由于部分大醫(yī)院不愿意和社區(qū)衛(wèi)生中心對接，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能實(shí)際解決問題，最后還是將患者送入大醫(yī)院，建立此機(jī)制未免有些“多此一舉”。

2.2.3 家庭醫(yī)生緊缺且工作量大 究其原因，產(chǎn)生上述問題的部分原因在于缺乏人手。家庭醫(yī)生無法在原有的社區(qū)門診醫(yī)師的工作內(nèi)容上增加更多的服務(wù)項(xiàng)目，制度計(jì)劃的目標(biāo)是一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1.5萬名民眾[1]，而現(xiàn)在還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到這一目標(biāo)。人手緊缺，加之工作量大導(dǎo)致醫(yī)師的工作質(zhì)量不高，與之對應(yīng)的是居民的理想要求又高。所以，對于家庭醫(yī)生制度的評價一直不高，也導(dǎo)致家庭醫(yī)生方面的任務(wù)的設(shè)置更多偏向于老年人群體。

我國的家庭醫(yī)生制度本就不是如私人醫(yī)生那樣所謂的全覆蓋，而是一種新型的醫(yī)療結(jié)構(gòu)改革，期望以家庭醫(yī)生制度完成首診代替社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被動地接受患者，其制度設(shè)計(jì)本身的出發(fā)點(diǎn)是好的，但在一層一層的實(shí)施過程中，不僅遇到無法解決的社會因素問題，也失去部分執(zhí)行力，進(jìn)而導(dǎo)致最后居民得到的服務(wù)與所宣傳的制度之間存在事實(shí)上的落差。同時，部分病患的期望仍然建立在憑空想象之中，將家庭醫(yī)生與私人定制醫(yī)生混淆，脫離現(xiàn)實(shí)和制度本身，而抱怨其沒有達(dá)到預(yù)期。

3 對 策

提高我國家庭醫(yī)生的簽約率，應(yīng)該從以下幾方面改進(jìn)。

第一，如今的家庭醫(yī)生制度并不能完成其想要達(dá)到的效果，這是制度的漏洞，通過福利吸引引導(dǎo)就醫(yī)秩序還需更多更廣的服務(wù)，而這些服務(wù)必須建立在更為細(xì)致的社會調(diào)查上。為吸引更多的民眾參與，政府應(yīng)當(dāng)研究家庭醫(yī)生能給居民帶來什么樣的更多福利，通過家庭醫(yī)生的推進(jìn)升級分級診療制度，合理分配醫(yī)療資源。

第二，家庭醫(yī)生團(tuán)體和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的混同使得制度失去其實(shí)施的意義，家庭醫(yī)生僅僅是原先的社區(qū)門診醫(yī)師，換湯不換藥的做法無法得到居民的贊同，如今全科醫(yī)師的嚴(yán)重緊缺造成客觀上人手不足的原因，但更多的是應(yīng)該從根源上將家庭醫(yī)生組織和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診完全分開，各司其職才能做好自己的工作，大力培養(yǎng)全科醫(yī)師人才，補(bǔ)充人手，增加醫(yī)師福利等。

第三，理性宣傳，宣傳的方式應(yīng)貼合實(shí)際。為了完成簽約指標(biāo)而大肆宣傳最后只能失去居民的信任，主動地向社會解釋家庭醫(yī)生制度存在的意義和價值，能夠帶來的福利和便利，待居民都明白這項(xiàng)制度的真實(shí)意義之后再統(tǒng)計(jì)出來的簽約率才具有研究的價值，才能夠針對簽約率調(diào)整制度本身。合理宣傳，讓居民盡量得到正確的信息，避免誤導(dǎo)產(chǎn)生輿論壓力。