劉燕敏,王 慧,顏宏利,張文靜，印惠榮，羅 婷,洪 毅

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200433)

人類精子庫，是指以治療不育癥、預(yù)防遺傳病和提供生殖保險等為目的，利用超低溫冷凍技術(shù)，采集、檢測、保存和提供精子的機構(gòu)。軍人精子庫作為人類精子庫的一種特殊類型，在服務(wù)對象及功能界定上有其獨特性，其服務(wù)對象是執(zhí)行作戰(zhàn)、處理突發(fā)事件、搶險救災(zāi)、執(zhí)行維和任務(wù)、特殊環(huán)境下工作的軍事人員，以及軍人夫妻長期分居兩地、丈夫不能按期休假及計劃生育者；其功能主要包括：以執(zhí)行特殊任務(wù)的軍人為服務(wù)對象的生殖保險功能，以部隊中絕對無精癥患者為治療對象的供精功能[1]。軍人精子庫的建立將對部隊官兵生育力進(jìn)行有力保護(hù)，是新時期部隊生殖醫(yī)學(xué)研究的新方向。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心作為“全軍計劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)研究所”的重要組成單位，始終以“為部隊官兵優(yōu)生優(yōu)育保駕護(hù)航”為服務(wù)宗旨，計劃構(gòu)建集“精子庫、卵子庫、輔助生殖、優(yōu)生評估、生育力修復(fù)”五位一體的生育力保護(hù)科技創(chuàng)新體系，下一步將建立面向海軍的軍人精子庫，保留并延續(xù)軍人戰(zhàn)斗能力[2-3]。

1 建立軍人精子庫的強軍意義

1.1保證現(xiàn)代軍人生育力的可持續(xù)性進(jìn)入21世紀(jì)，世界軍事革命迅猛發(fā)展，各個國家的軍事現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)入到一個全新的重要發(fā)展時期。現(xiàn)代化戰(zhàn)爭使用高新技術(shù)、新概念武器造成核輻射、電磁輻射及生物化學(xué)毒物，對軍人生殖系統(tǒng)產(chǎn)生難以預(yù)料和不可逆轉(zhuǎn)的損害[4]。我軍部隊官兵目前多為獨生子女，且處于育齡階段，軍事環(huán)境導(dǎo)致的生殖損傷將對官兵家庭造成長期深遠(yuǎn)的影響。美軍在2001—2013年的伊拉克戰(zhàn)場上，共有1 367名男性士兵遭受生殖器損傷[5]。該類傷患多伴高位截肢，嚴(yán)重影響士兵愈后的健康及生活質(zhì)量。因此，在執(zhí)行軍事任務(wù)或有生殖危害的軍事訓(xùn)練之前對軍人精子進(jìn)行冷凍保存，可有效保障軍人的生育能力，減輕部隊官兵作戰(zhàn)時的后顧之憂。

1.2解決患有生殖系統(tǒng)疾病官兵的生育問題精子庫另外一項主要功能是為不育癥患者提供合格安全的精子，解決其生育問題。隨著部隊醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心的發(fā)展，在治療過程中發(fā)現(xiàn)軍隊中存在患有遺傳疾病或男性不育的患者，對該部分官兵，必須通過供精才能實現(xiàn)生育愿望。軍人精子庫的建立，可對該類患者進(jìn)行有效治療。

2 中外精子庫的發(fā)展和管理比較

人類精子庫已在世界各國普遍建立。1964年美國建立第一個人類精子庫，在精子庫管理方面有較多經(jīng)驗。英國精子庫由人類生殖和胚胎管理局監(jiān)管，其管理建設(shè)正處于逐步修正完善階段。我國于20世紀(jì)80年代即有人類精子庫在各地相繼成立，但直至2001年和2003年國家衛(wèi)生部才頒布2個相關(guān)的管理辦法及其修訂版。2013年12月，全軍首家軍人精子庫在解放軍第202醫(yī)院投入試運營。建立人類精子庫，采用冷凍精液施行人工受精是安全的，但是應(yīng)加強對精子庫和人工受精技術(shù)的管理，避免造成相應(yīng)的社會、倫理、法律等問題[6]。

2.1美國精子庫的監(jiān)管及捐精者篩選標(biāo)準(zhǔn)[7]美國是全球最大的精子輸出國，世界五大精子庫中，除了Cryos在丹麥，其余四個都在美國，其中以加州精子庫和費爾法克斯精子庫最大。美國精子庫由食品與藥品管理局(FDA)監(jiān)管，設(shè)立精子庫必須經(jīng)FDA審批許可、登記注冊，并由FDA隨時檢查監(jiān)管。此外，精子庫還需要向所在州政府申領(lǐng)營業(yè)執(zhí)照，但有些州對此無要求。精子庫屬于組織庫的一種，其運行程序和從業(yè)人員能力由美國生物組織庫協(xié)會(AATB)進(jìn)行認(rèn)證。

2008年，美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會實驗委員會和輔助生殖技術(shù)協(xié)會實踐委員會公布《2008配子和胚胎捐贈指南》，對用于治療性供精人工受精(TDI)捐精者的選擇、篩查、檢查和管理做出明確而詳細(xì)的規(guī)定。協(xié)會、門診和精子庫應(yīng)該保存詳細(xì)的記錄，以保證一個捐精者樣本只能使有限的婦女妊娠，美國建議在80萬人群中，一個捐精者所出生的嬰兒數(shù)不能超過25名，一旦超出該比例，必須停止外供該精子，該比例可避免近親通婚危險的顯著增加； FDA要求每個捐精者的記錄(篩選和檢查結(jié)果)至少保存10年；在聯(lián)邦和本地法令允許范圍內(nèi)，應(yīng)保證捐獻(xiàn)者個人資料及隱私得到保證。目前美國精子庫的捐精者分2種類型，一是完全不透露身份的捐精者，這種方式在歐美已很少采用；二是有條件透露身份的捐精者，要求申請者年齡>21歲，該類捐精者血緣上的子女年滿18周歲時，精子庫將把捐精者的個人信息告知子女，由子女及捐精者決定是否見面。

每個精子庫在指南的基礎(chǔ)上，對志愿者又有各自的篩選標(biāo)準(zhǔn)。國外精子庫商業(yè)化程度很高，用戶可以獲知精子捐獻(xiàn)者的一些信息，如身高、體重、職業(yè)、家族遺傳史，甚至眼睛顏色、頭發(fā)、童年照片等，從而為選擇精子提供參考。

2.2英國精子庫的監(jiān)管及捐精者篩選標(biāo)準(zhǔn)[8]英國的精子庫由人類生殖和胚胎管理局(HFEA)監(jiān)管，其發(fā)布的人類生殖和胚胎法令包括人類精子、卵子、胚胎的使用和儲存，以及所有涉及使用活體人類和混合胚胎進(jìn)行的研究，該法令是患者、捐精者、受者妊娠人群、研究人員和相關(guān)生殖領(lǐng)域工作者的指南。HFEA依據(jù)《人類受精和胚胎學(xué)法令》和《人類生殖和胚胎操作守則》接受醫(yī)療機構(gòu)的申請，申請包括治療、儲存和研究3類項目的執(zhí)業(yè)資格或執(zhí)業(yè)資格更新，并派出督查組進(jìn)行督查，完成報告，最終執(zhí)業(yè)委員會將依據(jù)督查組的報告決定是否授予資格或授予資格。對于捐精者的篩選，常規(guī)體檢及實驗室檢查與美國相似，年齡要求18～41歲。

2.3我國精子庫的監(jiān)管及捐精者篩選標(biāo)準(zhǔn)2001年2月，為解決我國精子庫缺乏管理的無序狀態(tài)，衛(wèi)生部頒布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類精子庫管理辦法》，而后根據(jù)具體實施情況對2個辦法進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?、補充和完善，并于2003年10月1日起執(zhí)行重新修訂的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》、《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》，修訂稿在原文件的基礎(chǔ)上提高應(yīng)用相關(guān)技術(shù)的機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)實施人員的資質(zhì)要求及技術(shù)操作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步明確和細(xì)化技術(shù)實施中的倫理問題。更符合技術(shù)發(fā)展的要求，有利于提高人類精子庫應(yīng)用的質(zhì)量和水平。

《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》中嚴(yán)格規(guī)定捐精者的篩選標(biāo)準(zhǔn)[9]：供精者的年齡必須在22～45周歲，在既往病史、個人生活史和性傳播疾病史方面滿足要求，且供精者不應(yīng)有遺傳病史和遺傳病家族史；同時要求供精者的血液及精液實驗室檢查結(jié)果達(dá)標(biāo)。規(guī)范中對精液變量參考值的標(biāo)準(zhǔn)是：精液液化時間少于60分鐘，精液量大于2毫升，密度大于60×106/毫升，存活率大于60%，其中前向運動精子大于60%，精子正常形態(tài)率大于30%。該精液篩選標(biāo)準(zhǔn)是參考1999年第4版《世界衛(wèi)生組織人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》制定的，而最新的2010年第5版《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》在精液參數(shù)方面較第4版有較大改動，我國供精者入選標(biāo)準(zhǔn)急需依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)及臨床應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)整。

3 精子庫管理關(guān)鍵技術(shù)

人類精子庫管理工作的重點主要有以下幾個方面：一是業(yè)務(wù)管理，人類精子庫必須對精液的采供進(jìn)行嚴(yán)格管理，并建立供精者、用精機構(gòu)反饋的受精者妊娠結(jié)局及子代信息的計算機管理檔案庫，控制使用同一供精者的精液獲得成功妊娠的數(shù)量，防止血親通婚。為實現(xiàn)該管理目標(biāo)，必須建立清晰規(guī)范的，自供精者篩選、精液采集、凍存到供精的操作流程，保證每一環(huán)節(jié)按照《規(guī)范》要求進(jìn)行；除明晰工作流程外，檔案管理也是精子庫業(yè)務(wù)管理的工作重點，所有資料需在專用計算機上管理備份，并永久保存。建立健全精子庫檔案管理，將有助于建立精子庫信息庫，避免一精多用等倫理學(xué)問題的發(fā)生。二是質(zhì)量管理，人類精子庫必須按《供精者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行嚴(yán)格篩選，保證精子質(zhì)量；必須定期或不定期對精子庫規(guī)章制度執(zhí)行情況、精液質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及檔案資料管理情況等進(jìn)行自查。我國人類精子庫實行2年1次校驗制度，對精子庫的工作進(jìn)行全面評估；同時實施每年2次的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法檢查，由省級衛(wèi)生行政部門主持。三是保密原則，人類精子庫應(yīng)對供精和受精當(dāng)事人的隱私進(jìn)行嚴(yán)格保密，我國精子庫的功能主要為治療不育癥及預(yù)防遺傳病和提供生殖保險等，嚴(yán)禁供精商業(yè)化，受精者對供精者學(xué)歷、外貌等信息獲悉較少，不能對供精進(jìn)行特定篩選。

4 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院建設(shè)軍人精子庫的條件基礎(chǔ)

長海醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心是全軍計劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)研究所首批掛牌單位之一，是全軍首批正式批準(zhǔn)運行的生殖中心，經(jīng)幾代專家拼搏努力，在不孕不育診治、優(yōu)生優(yōu)育研究等領(lǐng)域取得多項重大突破，成為全軍規(guī)模較大、技術(shù)水平較高、綜合實力較強的軍隊生殖醫(yī)學(xué)中心。生殖醫(yī)學(xué)中心是長海醫(yī)院為軍服務(wù)的重要窗口，承擔(dān)軍隊育齡夫婦不孕不育常態(tài)化診治工作[10]。隨著為軍服務(wù)工作的逐步深入開展，本中心發(fā)現(xiàn)，單獨進(jìn)行輔助生殖技術(shù)尚不能全方位地保障部隊官兵的生育需求。戰(zhàn)爭和軍事環(huán)境致傷生殖效應(yīng)與醫(yī)學(xué)防護(hù)已成為軍事醫(yī)學(xué)的研究熱點，預(yù)先存儲、保留延續(xù)軍人生育力也是長海醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心下一步的工作重點，因此建立軍人精子庫，已成為實現(xiàn)軍人生育力保護(hù)體系的重要環(huán)節(jié)。

長海醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心在輔助生殖方面積累管理經(jīng)驗[11-12]，在發(fā)展過程中，中心組建專家團(tuán)隊制定不孕不育規(guī)范化診療流程及治療方案，在團(tuán)隊建設(shè)方面實現(xiàn)臨床、實驗室和護(hù)理工作人員的高效配合，堅持婦產(chǎn)科、泌尿男科、兒科、中醫(yī)婦科、內(nèi)分泌科、臨床遺傳實驗室多學(xué)科協(xié)作，實現(xiàn)前沿技術(shù)整合發(fā)展，并建立全面詳細(xì)的育齡夫婦不孕不育集中診治資料數(shù)據(jù)庫。這些經(jīng)驗可有效運用到軍人精子庫的建設(shè)當(dāng)中。

通過對中外人類精子庫運行管理經(jīng)驗進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，精子庫的健康運行，不僅需要在宏觀上建立清晰合理的組織框架，同時也存在很多需要進(jìn)行討論細(xì)化之處，如精液冷凍技術(shù)的選擇，信息化管理及供精者身份查重，涉及軍人相關(guān)的倫理學(xué)問題等。這些是長海醫(yī)院建立軍人精子庫需要重點討論研究的問題。

在新時代的征程中，建設(shè)強大的海軍是我國國防事業(yè)發(fā)展的重點，為廣大海軍官兵提供優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)保障是長海醫(yī)院的工作重點。長海醫(yī)院將不斷強化醫(yī)療技術(shù)力量建設(shè)，建設(shè)軍人精子庫，為保障官兵生殖健康、保護(hù)國防人口安全、提高部隊?wèi)?zhàn)斗力提供有力支撐。