馬嬌陽(yáng)，闞湘苓

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193）

有形實(shí)邪指瘀血、痰、飲、水、食、蟲等的結(jié)成物[1]，《傷寒論》中談及“熱邪與有形實(shí)邪相結(jié)”的條文36條，有形實(shí)邪可見(jiàn)水邪、痰濕、濕邪、瘀血和腸間糟粕五種。因失治誤治后外邪入里化熱與有形實(shí)邪相結(jié)，或有形實(shí)邪郁而化熱進(jìn)一步與有形實(shí)邪相結(jié)，故“無(wú)形邪熱”和“有形實(shí)邪”成為病機(jī)的兩個(gè)關(guān)鍵方面，然熱邪與有形實(shí)邪相結(jié)，熱勢(shì)已有充斥彌漫轉(zhuǎn)為結(jié)聚，治療時(shí)若單純寒涼清熱則恐熱邪雖一時(shí)去除但實(shí)邪郁生之熱繼與“有形實(shí)邪”相結(jié)，或過(guò)用寒涼傷及陽(yáng)氣，邪結(jié)更甚；若單純祛除有形實(shí)邪又恐邪熱留擾引發(fā)它證，單純清熱和祛實(shí)均不能完全驅(qū)邪。故筆者反復(fù)閱讀《傷寒論》原文，探得仲景在治療這類“無(wú)形邪熱與有形實(shí)邪相結(jié)”病證時(shí)，常清法與下法并用，但側(cè)重用下法祛除有形實(shí)邪，使熱隨實(shí)瀉。茲從治法及用藥特點(diǎn)兩方面闡述。

1 治法

下法，也稱瀉下法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于下法理論最早的記載[2]，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內(nèi)”[3]，《素問(wèn)·至真要大論》云“留者攻之”[3]，就是指此法，即謂病位在中下焦之有形者，可因勢(shì)利導(dǎo)，逐引邪氣從前后二陰而出。仲景靈活運(yùn)用此法驅(qū)除有形實(shí)邪，兼以清熱之品共同祛除無(wú)形熱邪和有形實(shí)邪，并根據(jù)有形實(shí)邪的不同性質(zhì)、不同部位、不同癥狀，采用針對(duì)性藥物，或逐水或逐瘀，皆從大小便引熱實(shí)而去。

1.1 逐水瀉熱 此法治療熱邪與水邪結(jié)于胸膈的大結(jié)胸證。太陽(yáng)表證誤下后，胃中空虛，致客氣傷膈，表邪入里化熱，和胸脅間素有的水邪相結(jié)，遂成結(jié)胸證[4]。熱邪與水邪相結(jié)，阻礙氣血運(yùn)行，不通則痛，故結(jié)胸疼痛程度重且拒按；水邪具有流動(dòng)性，故結(jié)胸疼痛的范圍較廣，如《傷寒論》136條原文中“但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！痹谛孛{的情況；135條原文“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之?！痹谛南碌那闆r；137條原文“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之?！毙南轮辽俑褂矟M疼痛，總為是以心下為中心，上可達(dá)胸下可達(dá)腹，故硬滿疼痛的范圍涉及胸膈脘腹；水熱互結(jié)，郁熱擾心，故心中懊憹，此與梔子豉湯證“虛煩”的病因、病機(jī)、疼痛程度、按之軟硬情況及脈象均不相同，臨床中當(dāng)注意鑒別。因熱邪被水邪牽制，故發(fā)熱僅為“日晡所小有潮熱”，發(fā)熱部位也僅見(jiàn)頸項(xiàng)或頭微汗出。諸多情況，病機(jī)總為水熱互結(jié)于胸脅脘腹，治法當(dāng)以逐水邪熱。水熱互結(jié)于胸膈偏上型，與大陷胸丸逐水破結(jié)瀉熱；互結(jié)于胸脅脘腹均用大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。

1.2 利水清熱 此法治療熱邪與水邪互結(jié)與下焦的豬苓湯證?！秱摗?23條云：“若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。”319條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之?！睙嵝芭c水邪互結(jié)于下焦，小便不利為必見(jiàn)證，又因水邪變動(dòng)不居，上擾于肺則咳、擾心則煩、擾胃則嘔、滲于腸間則下利、阻礙津液布行則渴，故咳、煩、嘔、利、渴為或然證。治從利水清熱，治以豬苓湯清熱利水養(yǎng)陰。

1.3 利濕瀉熱 此法治療濕熱互結(jié)于中焦的發(fā)黃證及濕熱結(jié)于腸腑的下利。熱邪與濕邪結(jié)于中焦集中體現(xiàn)為濕熱發(fā)黃證，熱為陽(yáng)邪，欲從汗解，然濕邪黏滯，牽制熱邪發(fā)越，故雖發(fā)熱但無(wú)汗或汗出不暢、汗出部位局限“但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還”，或只發(fā)熱不汗出；濕為陰邪，欲下泄被熱邪牽制而不得，故而必見(jiàn)小便不利；濕熱郁里互蒸故而發(fā)黃。治從“開(kāi)鬼門、潔凈府”[3]，濕從大小便走或從汗解，熱隨濕泄，身黃得退。方用茵陳蒿湯，茵陳、大黃、梔子皆為苦寒之品，寒以清熱，苦以燥濕，推陳出新導(dǎo)濕熱壅滯從大便出?！秱摗?71條云：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！?73條云：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！备谓?jīng)濕熱下迫大腸而下利，還可見(jiàn)里急后重、肛門灼熱、身熱、口渴、舌質(zhì)紅苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀，治以白頭翁湯，清熱涼肝、燥濕止利。

1.4 逐瘀瀉熱 瘀血致病病位固定，氣機(jī)受阻，此瘀熱互結(jié)于下焦，?？梢?jiàn)少腹實(shí)性癥狀，“少腹急結(jié)”“少腹硬滿”，且邪熱入血，心主血脈，熱擾心神，常出現(xiàn)“其人如狂”“其人發(fā)狂”“其人喜忘”等神志癥狀。邪熱與瘀血互結(jié)，邪熱已成斂結(jié)之勢(shì)，故發(fā)熱不甚；治從逐瘀瀉熱[5]。蓄血輕證，當(dāng)以桃核承氣湯活血化瘀瀉熱，桃仁活血化瘀；大黃、芒硝、甘草合用，助泄熱祛瘀之力；妙在桂枝溫通活血，諸藥合用瘀熱并除。蓄血緩證當(dāng)以抵當(dāng)丸；蓄血重證當(dāng)以抵當(dāng)湯，逐惡血久瘀非蟲類藥不能勝任，水蛭、虻蟲直入血絡(luò)，祛瘀力極強(qiáng)；桃仁活血化瘀，大黃瀉熱逐瘀，使瘀熱從大便解[6]。熱與瘀血結(jié)于腸間，仍以破血逐瘀為法，治以抵當(dāng)湯。

1.5 峻下燥實(shí)，通腑瀉熱 此法治療熱與腸間糟粕互結(jié)[7]。熱與腸間糟粕互結(jié)，熱邪已由充斥彌漫狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)聚之狀，故發(fā)熱具有時(shí)限性，僅見(jiàn)日晡潮熱；汗出部位局限，僅見(jiàn)手足濈然汗出。總以瀉下燥實(shí)為主，仲景根據(jù)糟粕與熱邪互結(jié)的程度創(chuàng)立三承氣湯。初結(jié)輕證用調(diào)胃承氣湯，瀉熱和胃，潤(rùn)燥軟堅(jiān)；糟粕與燥熱互結(jié)時(shí)用小承氣湯，此階段便可見(jiàn)潮熱、譫語(yǔ)這些陽(yáng)明腑實(shí)證的典型特征，故仲景用大量行氣藥以通腑氣；結(jié)聚重證用大承氣湯攻下熱結(jié)，以不大便五六日以上、譫語(yǔ)及潮熱為一般表現(xiàn)，以不能食，喘冒不能臥，手足濈然汗出，熱結(jié)旁流，腹?jié)M痛或繞臍痛為特異性表現(xiàn)[8]。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 重用苦寒瀉下之品，尤擅用大黃 《傷寒論》中論述“熱與有形實(shí)邪相結(jié)”的條文36條，方劑15首，用藥34味，其中出現(xiàn)大黃30次、芒硝22次、甘遂5次、黃連3次、梔子3次、黃柏3次。由此用藥頻率分布可知仲景在治療“熱邪與有形實(shí)熱相結(jié)”時(shí)側(cè)重瀉下實(shí)邪兼以清熱。而15首方劑中有8首用到了大黃，5首大黃、芒硝并用。大黃是重要的瀉下藥物，仲景治療有形實(shí)邪的必用藥物，性味苦寒，兼能清熱，所以從大黃的劑量和配伍入手分析8首方劑，欲以窺得仲景治療“熱邪與有形實(shí)邪相結(jié)”病證的用藥規(guī)律。大黃的劑量根據(jù)實(shí)邪性質(zhì)及部位差異均不同，病位偏上的水熱互結(jié)證用量為六兩、八兩，如大陷胸湯中大黃六兩，約合現(xiàn)在劑量90 g，如此大劑量仲景選擇先煎[9]而非與它藥同煮或后下，正是因?yàn)椴⌒捌享毰湮橥苿?dòng)甘遂逐水之力且緩而峻猛的藥物；大陷胸丸依此理加入葶藶子、杏仁瀉肺導(dǎo)滯，而大黃用達(dá)半斤，乃為制丸之意，峻藥緩圖之用。病位偏于中下的有形實(shí)邪用量在二至四兩之間，如茵陳蒿湯僅用大黃二兩，而濕熱邪重則茵陳用至六兩，可見(jiàn)仲景用少量大黃從大便泄除部分濕熱壅滯；抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸治療瘀熱互結(jié)瘀重于熱的情況，用大量破血逐瘀的藥物，大黃苦寒入血分且能逐瘀通經(jīng)邪熱，用大黃三兩實(shí)為使所化瘀血從大便排除，熱隨血瀉；桃核承氣湯瘀滯較輕熱重于瘀，用大黃四兩助桃仁活血，主要是蕩滌實(shí)熱；調(diào)胃、小、大承氣湯雖均用四兩大黃，卻與其配伍用藥及煎煮法不同而達(dá)到不同效果，大黃也因此發(fā)揮不同程度的逐瘀瀉熱作用。

2.2 靈活配伍，針對(duì)用藥 根據(jù)有形實(shí)邪的性質(zhì)、部位配伍相應(yīng)逐水的甘遂；破瘀的桃仁、水蛭、虻蟲；清利濕熱的茵陳、梔子；推動(dòng)氣行的行氣藥枳實(shí)、厚樸等。若水熱互結(jié)于下焦用清熱利水養(yǎng)陰的豬苓、茯苓、澤瀉、滑石等，使水熱之邪從小便出，共達(dá)瀉實(shí)清熱的目的[10]。大黃、甘遂是軟堅(jiān)散結(jié)、瀉熱去實(shí)、通利大便的藥物組合，在調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、大陷胸湯、大陷胸丸、桃仁承氣湯中均有使用，雖劑量不同、配伍不同，其主要目的仍是瀉下熱實(shí)。

當(dāng)“無(wú)形邪熱與有形實(shí)邪相結(jié)”已完全成為里實(shí)證時(shí)，可用下法通治，此時(shí)熱勢(shì)已經(jīng)收斂結(jié)聚，如“日晡潮熱”；汗出部位已經(jīng)局限，如“但頭汗出”“手足濈然汗出”；并且有形實(shí)邪已經(jīng)有實(shí)性的臨床癥狀可尋，如大陷胸證的“從心下至少腹硬滿而痛不可近”、蓄血證的“少腹急結(jié)”。仲景為我們提供了“熱與實(shí)結(jié)以下為主”的治療思路，臨床中當(dāng)遵守深思，靈活運(yùn)用。

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