彭 湃，吳紅彥，葉 凱，楊小娟，尚榮國(guó)，竇建衛(wèi)*

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，西安 710061）

目前，對(duì)乳腺癌治療主要以手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等手段相結(jié)合的綜合療法，療效顯著，但仍不夠理想。乳腺癌早期，采用手術(shù)及術(shù)后綜合治療等方法，治愈率較高，但中、晚期綜合治療3年、5年、10年生存率有限[1]，原因在于乳腺癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌屬“乳石癰”“乳巖”“石奶”等范疇，其基本病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，正氣不足，再加風(fēng)寒外邪侵襲，寒痰、瘀血凝聚于乳[2]。針對(duì)其治療應(yīng)采用扶正固本法貫徹治療始終。

1 正虛為乳腺癌發(fā)病的根本

臨床研究表明，80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診，常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛?！吨T病源候論·乳石癰候》：“乳石癰之狀，微強(qiáng)不甚大，不赤，微痛熱，熱自歇，是足陽(yáng)明之脈，有下于乳者，其經(jīng)虛，為風(fēng)寒氣客之，則血澀結(jié)成癰腫。而寒多熱少者，則無(wú)大熱，但結(jié)核如石，謂之乳石癰。”《婦人大全良方》：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，山巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌初起，以邊緣不規(guī)則、表面欠光滑的無(wú)痛性腫塊為首見(jiàn)，氣血虧損、“經(jīng)虛”其內(nèi)，風(fēng)寒侵襲于表，是發(fā)病的關(guān)鍵。女性乳腺癌好發(fā)于45～50歲，即更年期前后，機(jī)體精氣由盛轉(zhuǎn)衰之時(shí)。機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，正氣不足，憂郁氣結(jié)，是為乳腺癌發(fā)病的相關(guān)因素，《瘍醫(yī)大全》：“乳痞，乃五六十歲老人多生此疾”。

皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見(jiàn)的是腫瘤侵犯連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短、失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，在主癌灶周?chē)钠つw形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即為“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。明代《外科正宗》：“初如豆大，漸若棋子，半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無(wú)解，日后腫如堆栗，或如復(fù)碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者如泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，甚時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖。”中醫(yī)認(rèn)為，無(wú)痛腫塊，皮色晦暗因虛為虛、為寒，腫塊堅(jiān)硬，疼痛連心為實(shí)，陽(yáng)氣虛衰，正氣無(wú)以抗邪，以致寒痰瘀血互結(jié)于乳。可知，陽(yáng)氣虛衰，正氣虧虛為乳腺癌的病機(jī)特點(diǎn)[3]。

2 扶正固本是治療的關(guān)鍵

乳腺癌早期一般采用手術(shù)等綜合療法，治療效果顯著，但中、晚期采用手術(shù)后，機(jī)體免疫功能低下，乳腺癌復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后較差。研究表明，乳腺癌患者0、Ⅰ期就診占比很少，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)到Ⅱ、Ⅲ期[4]。中醫(yī)認(rèn)為，陽(yáng)氣虧虛，正氣不足是乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的基本病機(jī)。乳腺癌早期，機(jī)體陽(yáng)氣不足，正氣虧虛，而局部以無(wú)痛性腫塊為主的邪實(shí)之征尤為突出，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)雖為直接有效的方法，即使是創(chuàng)傷最小的保乳術(shù)對(duì)機(jī)體氣血的損傷也是不容忽視的，患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心焦慮以及術(shù)后的放化療都會(huì)進(jìn)一步損傷本已薄弱的正氣。臨床上手術(shù)模式從“可耐受的最大手術(shù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚∮行е委煛币睬∏∽C明了正氣的存留對(duì)乳腺癌術(shù)后的重要性。

乳腺癌早期患者陽(yáng)氣已虧，正氣不足，術(shù)后可致進(jìn)一步的加劇[5]。術(shù)后化療雖可降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率，但伴隨消化道癥狀和骨髓抑制等一系列虛寒之證較難處理[6]。中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌早期應(yīng)針對(duì)其病機(jī)溫陽(yáng)散寒以散寒痰凝聚，伴隨氣滯、血瘀應(yīng)輔以行氣、化瘀之藥，并通過(guò)扶正固本法以提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受性。術(shù)后，更應(yīng)扶正氣而固原陽(yáng)。中、晚期患者，腫瘤已轉(zhuǎn)移，在手術(shù)治療無(wú)意義的情況下，應(yīng)采取保守療法，根據(jù)中醫(yī)理論，此時(shí)陽(yáng)氣已衰，正氣已無(wú)力抗邪必采用扶正固本之法提高溫煦機(jī)體陽(yáng)氣，“有一分正氣，存一分生機(jī)”，促正氣以抗邪。

3 從扶正固本法立方選藥

3.1 “治未病”的中醫(yī)理念 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！敝嗅t(yī)認(rèn)為預(yù)防的效果往往要好于治療。乳腺癌好發(fā)于45～50歲的女性，即更年期前后，機(jī)體精氣由盛轉(zhuǎn)衰之時(shí)。所以，乳腺癌的預(yù)防要盡早，在經(jīng)絡(luò)精氣開(kāi)始衰竭之時(shí)進(jìn)行調(diào)理，注意休息以充養(yǎng)精氣，調(diào)暢情志以疏通經(jīng)絡(luò)[7]。方藥預(yù)防乳腺癌也有必要。應(yīng)用方藥預(yù)防需要將絕經(jīng)前與絕經(jīng)后分開(kāi)，絕經(jīng)前沖任胞宮盈虧有度，當(dāng)順應(yīng)其勢(shì)。林毅等[8]認(rèn)為乳房隨沖任及月經(jīng)周期變化而變化的特點(diǎn)，因經(jīng)前充盈、經(jīng)后疏泄，故在月經(jīng)前選用柴胡、青皮、夏枯草、益母草、王不留行、莪術(shù)、郁金、延胡索、香附、桃仁、海藻、昆布、浙貝母、山慈菇等疏肝活血、消滯散結(jié)的藥物，月經(jīng)后期選用淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、山萸肉、菟絲子、天門(mén)冬、制首烏、熟地黃、枸杞子等藥物溫腎助陽(yáng)、調(diào)攝任沖，通過(guò)X線及鉬靶檢查，乳腺癌前病變病灶基本控制或危險(xiǎn)程度下降。在絕經(jīng)后，沖任胞宮的盈虧不明顯，可以將補(bǔ)益藥與理氣活血藥同用，“補(bǔ)精通經(jīng)”。未病先防、先治是中醫(yī)“治未病”理論的具體體現(xiàn)，通過(guò)休息、調(diào)暢情志等自身調(diào)節(jié)的作用，改善機(jī)體的代謝。通過(guò)中醫(yī)藥的提前調(diào)理，糾正機(jī)體的代謝紊亂，對(duì)于疾病的預(yù)防具有重要的意義。

3.2 手術(shù)前中醫(yī)治療 臨床上鮮有在手術(shù)前使用中醫(yī)方藥的案例，一般認(rèn)為，手術(shù)的成敗決定著疾病的預(yù)后，方藥的使用似乎無(wú)足輕重。但中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)和放療、化療對(duì)人體正氣是巨大的挑戰(zhàn)，“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，在機(jī)體病變，陽(yáng)氣虧虛，正氣不足的情況下，手術(shù)會(huì)損傷人體氣血，致使機(jī)體陽(yáng)氣靡虧、正氣更虛，氣血更顯不足。提前補(bǔ)充氣血可大大提高術(shù)后的恢復(fù)，對(duì)整個(gè)疾病的預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生有益的影響[9]。方藥上可選擇氣血雙補(bǔ)的八珍湯，也可以使用溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯的陽(yáng)和湯。八珍湯由四君子湯與四物湯合方而成，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、熟地黃、芍藥及川芎組成，其能補(bǔ)氣益血，對(duì)氣血虧虛的前期患者及術(shù)后氣血俱虛的患者均能改善其臨床癥狀。陽(yáng)和湯由熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、麻黃、肉桂、白芥子、生甘草等組成。方中重用熟地黃、鹿角膠以補(bǔ)髓養(yǎng)血益精、壯筋健骨，二藥配伍，取其陰中求陽(yáng)，使陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮，以盡其溫陽(yáng)之功。又用炮姜炭、麻黃、肉桂、白芥子等溫?zé)嶂芬则?qū)散寒邪。諸藥合用，溫陽(yáng)散寒，一可直化陰痰，二使血得陽(yáng)氣而行，血脈通暢則痰瘀腫塊更易消散。針對(duì)血虛陽(yáng)傷為本，寒凝痰滯為標(biāo)，溫陽(yáng)與補(bǔ)陰合用，能通達(dá)表里內(nèi)外，使邪氣無(wú)處稽留，則氣血痰瘀毒聚互結(jié)所生之乳巖自散。竇建衛(wèi)等[10]通過(guò)對(duì)荷瘤裸鼠模型研究表明，陽(yáng)和湯對(duì)裸鼠荷人乳腺癌組織中CD90表達(dá)的影響及其抑瘤作用，同時(shí)，可抑制移植瘤生長(zhǎng)及IL-6、MMP-9的表達(dá)[11]。體外實(shí)驗(yàn)表明，陽(yáng)和湯可降低乳腺癌MDA-MB-231細(xì)胞NF-KB、IL-8表達(dá)[12]。3.3 手術(shù)后中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)氣虧虛，正氣不足是乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的決定因素，乳腺癌術(shù)后及放化療后導(dǎo)致臟腑氣血虧虛，是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[13]。林毅[14]認(rèn)為只有通過(guò)固護(hù)脾胃，運(yùn)脾健胃，才能調(diào)暢肺氣、和解肝氣、充盈腎氣，以達(dá)五臟安康之效，方藥選用香砂六君子、參苓白術(shù)散等隨癥加減。陸明德[15]在臨床上十分重視扶正固本，尤其注重氣與血的調(diào)補(bǔ)，臨證常以四君子湯加生黃芪、淮山藥等益氣養(yǎng)血健脾和胃，改善患者因脾胃虛弱引起的食欲不振、食后腹脹等癥狀。陽(yáng)氣虧虛、正氣不足則應(yīng)以溫陽(yáng)益氣、健脾補(bǔ)血等扶正固本之法為根本原則進(jìn)行治療。

3.4 放療、化療、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)期間中醫(yī)治療 乳腺癌放療、化療有諸多不良反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)常表現(xiàn)為肝郁脾虛證；肝功能損害常表現(xiàn)為肝腎陰虛證[16]。胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為憂郁、煩躁并伴有口苦黏膩、納少腹脹、噯氣吞酸等癥，多辨為肝郁脾虛證，常用疏肝健脾的藥物治療[17]。肝功能損害，主要表現(xiàn)為急躁、頭暈?zāi)垦０橛谐睙岜I汗、腰膝酸軟、大便干結(jié)等癥，多辨為肝腎陰虛證，以滋水榮木，補(bǔ)益肝腎之精血[18-19]。乳腺癌內(nèi)分泌藥物的副作用，主要表現(xiàn)為類(lèi)更年期綜合征的潮熱汗出、煩躁易怒、月經(jīng)失調(diào)、頭暈耳鳴、心悸失眠等癥狀，而這些不良反應(yīng)在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者將因此更換藥物甚至放棄使用內(nèi)分泌藥物進(jìn)行治療[20]。內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)與中醫(yī)的陰虛證大體相符，其中以陰虛生熱和陰虛陽(yáng)亢比較突出。針對(duì)副作用的治療，應(yīng)以滋陰為主要治療原則。

[1] 左婷婷, 陳萬(wàn)青. 中國(guó)乳腺癌全人群生存率分析研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床, 2016, 43(14): 639-642.

[2] 丁玲, 劉麗芳, 吳世婷,等. 中醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)及研究進(jìn)展[J]. 湖南中醫(yī)雜志, 2015, 31(8):186-188.

[3] 竇建衛(wèi), 郝云, 楊亦奇, 等. 陽(yáng)和湯治療乳腺癌理論發(fā)微[J].世界中醫(yī)藥, 2015, 10(2):196-198.

[4] 楊名添, 戎鐵華, 黃植蕃, 等. 可手術(shù)乳腺癌6263例臨床分析[J]. 癌癥, 2005, 24(3):327-331.

[5] 侯公楷. 中醫(yī)藥防治乳腺癌進(jìn)展[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016(5): 249-253.

[6] 姚和瑞, 伍俊妍. 乳腺癌內(nèi)科治療[M]. 北京: 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2009: 103.

[7] 江靜, 馮艷紅, 侯俊明. 從“治未病”角度探討防治乳腺癌[J]. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 27(4):584-585.

[8] 林毅, 劉曉雁, 陳前軍. 乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素評(píng)估與中醫(yī)未病先防策略[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2008(8):6-8.

[9] 鄒洋. 中醫(yī)治療乳腺癌[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志, 2013(11):38-39.

[10] 竇建衛(wèi), 任翠翠, 郝云, 等. 陽(yáng)和湯對(duì)裸鼠荷人乳腺癌組織中CD90表達(dá)的影響及其抑瘤作用[J]. 世界中醫(yī)藥,2015, 10(3): 391-398.

[11] 竇建衛(wèi), 黃芊, 趙天一, 等. 陽(yáng)和湯對(duì)三陰性乳腺癌裸鼠移植瘤生長(zhǎng)及IL-6、MMP-9表達(dá)的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2016, 18(12):1-4.

[12] 竇建衛(wèi), 黃芊, 趙天一, 等. 陽(yáng)和湯對(duì)乳腺癌MDAMB-231細(xì)胞NF-KB、IL-8表達(dá)的影響[J]. 四川中醫(yī),2017(2):44-47.

[13] 錢(qián)超, 陸清昀, 張曉春. 中醫(yī)藥治療乳腺癌術(shù)后[J]. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 30(2):259-261.

[14] 戴燕, 丘嫦, 郭倩倩, 等. 林毅教授從脾胃論治乳腺癌經(jīng)驗(yàn)介紹[J]. 新中醫(yī), 2016, 48(4):215-216.

[15] 胡升芳, 谷煥鵬, 陳紅風(fēng), 等. 陸德銘教授扶正袪邪法治療乳腺癌經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2013, 31(12):2732-2734.

[16] 劉清源, 夏婷婷, 駱麗娜, 等. 乳腺癌化療后中醫(yī)證型與化療副反應(yīng)的相關(guān)性研究[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2016, 51(9):631-632.

[17] 陳婧, 劉云霞, 楊潔文. 健脾和胃降逆法防治順鉑相關(guān)消化道反應(yīng)30例臨床觀察[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2014, 49(10):730.

[18] 蔣沈君, 劉云霞, 楊潔文. 自擬疏肝補(bǔ)腎方治療乳腺癌相關(guān)骨質(zhì)疏松癥21例觀察[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2015, 50(7):518.

[19] 趙天一, 彭湃, 張欣萌, 等. 乳腺癌患者化療中的中醫(yī)中藥應(yīng)用研究[J]. 中醫(yī)臨床研究, 2017, 9(12):121-122.

[20] 史雅婷, 耿剛. 中醫(yī)藥調(diào)理乳腺癌內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2015, (1):137-138.