顧成娟，吳學(xué)敏，王 涵，趙林華

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）仝小林名中醫(yī)工作室，深圳 518034；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

感冒是臨床最常見的疾病之一，中醫(yī)辨治感冒方法紛繁復(fù)雜，仝小林教授依據(jù)數(shù)十年臨證經(jīng)驗，總結(jié)了從“黏膜”論治感冒的方法，為初入臨床的醫(yī)者迅速掌握感冒的辨治要點(diǎn)提供了有效的方法。本文闡述了黏膜外感致感冒的病因病機(jī)和證治概要，以饗讀者。

1 釋義

1）太：太陽，為太陽經(jīng)感受外邪之意。根據(jù)《傷寒論》所描述，凡出現(xiàn)發(fā)熱（體溫升高），惡寒（包括怕冷、惡風(fēng)等），頭痛（包括局部頭痛或全頭痛），項強(qiáng)，脈浮等脈證，上述一系列太陽經(jīng)感受表邪的表現(xiàn)統(tǒng)稱為太陽病。2）衛(wèi)：衛(wèi)分，衛(wèi)氣營血辨證見于吳鞠通的《溫病條辨》，溫病描述了外感熱病的情況，衛(wèi)分常見于初感熱邪，病邪郁于肺與皮毛等病位較淺的地方。因此此時的臨床表現(xiàn)常以肺衛(wèi)失宣或郁閉為主，如體溫升高、怕風(fēng)怕冷、前額或全頭痛、周身疼痛、咽干不適、脈浮等[1]。3）胃：胃腸。近幾年胃腸型感冒的概念逐漸得到了關(guān)注與認(rèn)可。目前的教科書中并未將該種類型的感冒用作感冒的分型論治， 而是在以胃脘痛及嘔吐、腹瀉為主證的疾病的辨證論治中，進(jìn)行了表邪入里的分型，其余則很少提及，更無單獨(dú)

分型論治。仝小林教授認(rèn)為胃腸型感冒應(yīng)當(dāng)屬于上呼吸道感染，非外邪入里之里證[2]。該類感冒雖邪犯胃腸黏膜，當(dāng)需與里證有所鑒別。胃腸型感冒的主要臨床變癥除了常規(guī)感冒癥狀以外，還會同時伴有一些消化道癥狀，如納呆、不欲飲食，厭油膩，見食物惡心、腹痛腹瀉、大便次數(shù)增多，呈稀水樣等[3]。4）表：指人體之表，即皮毛也。表邪：指從皮毛而入的邪氣[4]。這里的表所指可廣義的理解為病邪進(jìn)入人體的地方，與機(jī)體的表里無關(guān)。

2 疾病概述

2.1 西醫(yī)概述 上呼吸道感染是由多種致病微生物，包括細(xì)菌和病毒侵犯人體后所引起的一系列臨床表現(xiàn)，可發(fā)于所有人群，具有普遍性、易感性同時還具備自愈性的常見疾病之一[5]，其臨床可表現(xiàn)為局部癥狀，又可表現(xiàn)為全身癥狀，全身癥狀主要包括體溫升高、周身肌肉酸痛、乏力困倦、 頭暈頭痛等，局部癥狀主要有咳嗽、鼻塞流涕、噴嚏、咽癢咽痛、咳嗽咳痰等，除此之外還有腹痛、 腹瀉、大便次數(shù)增多等[6]。主要體征包括無力、咽部充血水腫、扁桃體腫大，分泌物增加。肺部聽診音多正常，X線胸片肺、 支氣管亦看不到明顯病變[7]。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：主要根據(jù)有無受涼或接觸病原體病史、 鼻咽部有無紅腫，扁桃體有無腫大的癥狀和體征，結(jié)合血象和胸部 X 線的檢查，并排除臨床上相似的疾病可作出臨床診斷。實驗室檢查：上呼吸道感染主要分為病毒感染和細(xì)菌感染，不同類型的感染可由白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的結(jié)果以資鑒別。X線檢查可協(xié)助排除肺支氣管病變，同時檢測 c- 反應(yīng)蛋白[9]、 血清淀粉樣蛋白、 a1- 酸性糖蛋白對上呼吸道感染的診斷有幫助[10]。

2.2 中醫(yī)概述 感冒的病機(jī)在《內(nèi)經(jīng)》中有比較系統(tǒng)的闡述，主要認(rèn)為是外感風(fēng)邪。張仲景的《傷寒論》開始對寒邪所致感冒進(jìn)行了辨證論治，尤其是該書所列的桂枝湯、麻黃湯兩首方劑，為后世治療外感風(fēng)寒感冒提供了示范，目前臨床仍在廣泛沿用?！吨T病源候論》開始認(rèn)識到風(fēng)熱病邪所致感冒并且對其臨床表現(xiàn)進(jìn)行描述，并進(jìn)行了證治分類[11]。由此可見，對于感冒病機(jī)的認(rèn)識是一個循序漸進(jìn)的過程，感冒雖然簡單，但是對其病機(jī)認(rèn)識的全面經(jīng)歷了一個比較漫長的過程。正如仝小林教授對于感冒新病機(jī)的概括一樣，是建立在從醫(yī)30余年的基礎(chǔ)上，經(jīng)過總結(jié)、推敲、提煉，從臨床到總結(jié)凝練，再從理論重返臨床，以療效再次檢驗的復(fù)雜過程。目前公認(rèn)的感冒病機(jī)主要包括傷于寒、傷于風(fēng)、傷于濕等，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，寒熱分界或許沒有書本中所描述的那么明顯，因此仝小林教授提出了從黏膜感病來認(rèn)識感冒，何處黏膜感病放在辨治感冒的第一位，至于寒熱孰輕孰重，辨證看之。

3 病因病機(jī)

從醫(yī)數(shù)十載，看病人無數(shù)，仝小林教授將其治療感冒的心得體會進(jìn)行梳理歸納，認(rèn)為感冒起病，大致有三，一是太陽，二是衛(wèi)分，三是腸胃。其辨治要點(diǎn)如下：一般會有惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)，寒熱有輕重之分，邪入太陽則會出現(xiàn)頭身疼痛、肢體疼痛，關(guān)節(jié)不利；邪入衛(wèi)分則病位更深，累及咽部則咽痛、傷于肺則咳喘；滯于腸胃可見嘔惡甚則泄瀉。目前臨床上所見的感冒，少見單傳一經(jīng)，常合而為病，如太陽病兼見衛(wèi)分癥狀；或太陽表證兼見腸胃癥狀，或太陽、衛(wèi)分、胃腸三證俱見，治療上則需要注意合病宜合方，如僅治一方所感，病難愈也。由此仝小林教授提出了黏膜外感的理論。感冒的病位應(yīng)在黏膜，而致病途徑主要有以下三條：第一條途徑是病邪從皮膚黏膜入侵機(jī)體，主要表現(xiàn)為皮膚黏膜感受風(fēng)寒濕邪的癥狀，如惡寒發(fā)熱，周身疼痛，無汗或汗出，辨證為麻黃葛根湯證；第二條途徑是病邪從呼吸道黏膜侵犯機(jī)體，主要表現(xiàn)為鼻塞流涕、咳嗽咳痰、咽癢咽痛等癥狀，此時辨證為銀翹散證；第三條途徑是病邪從胃腸道黏膜而入，以腹痛腹瀉為主要表現(xiàn)，辨證為藿香正氣散證。皮膚黏膜、呼吸道黏膜和胃腸黏膜是人體與外界直接接觸的黏膜，風(fēng)邪、寒邪可直接侵襲皮膚，氣體交換時外界的病邪便可直接侵犯呼吸道黏膜，飲食生冷則直接刺激胃腸道黏膜。黏膜環(huán)境變化易感受外邪而致病，為感冒的易感性相符合。皮膚黏膜喜溫惡寒，感受寒邪則見太陽表證；呼吸道黏膜喜潤惡燥，感受燥邪則見衛(wèi)分病；消化道黏膜喜凈，濕滯中焦則胃腸不凈[12]。三種黏膜均在表，故合病常見，此時宜合病合方，多管齊下效佳。

4 感冒的治療

皮膚黏膜感病多傷于寒，主要為風(fēng)寒之邪，根據(jù)寒熱的輕重選用麻黃湯、桂枝湯[13]；呼吸道黏膜感病多傷于熱，主要為風(fēng)熱之邪，根據(jù)風(fēng)熱程度選用銀翹散、桑菊飲；消化道黏膜感病多傷于濕，多見暑濕，主要方劑為藿香正氣散。按照黏膜分類來辨治感冒，是為了不被惡寒輕重、發(fā)熱高低這些表象所迷惑，而且治療療效確切，直達(dá)病所。仝小林教授總結(jié)其治感冒的要點(diǎn)如下：1）重癥感冒，傳變迅速，一日可傳一經(jīng)，故需及時辨證，隨時調(diào)整處方；2）寒溫并用，調(diào)和藥味，兼顧溫胃散寒；3）重劑起沉疴，對于高熱，發(fā)汗時需要把握用量，斬關(guān)奪隘，使邪有出路，不可杯水車薪，藥難勝病；4）服法：少量多次頻服；5 中病即減或即止。

4.1 皮膚黏膜外感 癥狀：一般會有惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)，無汗或汗出，伴有頭身疼痛、肢體疼痛，關(guān)節(jié)不利。方藥：表實證為麻黃湯，表虛證予桂枝湯。生麻黃為發(fā)汗良藥，發(fā)汗速度較快，但是要想使汗出透，則需要加石膏。石膏發(fā)汗較慢，但貴在持久。所謂真懂石膏者，斷不會以為其為大寒而畏之，汗出脈靜身涼，知其為發(fā)汗圣藥。仝小林教授治療流行性出血熱、SARS等急進(jìn)性高熱疾病時，生麻黃常用15～30 g[14]，石膏30～120 g[15]，分4～6次服[16]。大劑量使用藥物時選擇少量頻服的辦法，一是為了保證其用藥安全性，二是為了保持較高血藥濃度，但值得注意的是需要中病即減[17]。項背強(qiáng)者，加葛根[18]。仝小林教授認(rèn)為巧妙使邪從汗而解是外感透邪的重要途徑。素體壯實之人可不必懼怕汗出太過，無論是表實發(fā)汗還是里實透汗，汗出的越透越好，前提是需要大量補(bǔ)充水分，汗出到脈靜身涼，精神清爽方可。而對于體虛之人，外感高熱，還是需要酌情考慮大劑量短程使用，因勢利導(dǎo)，頓挫熱勢，如太過顧及體虛而不敢發(fā)汗，容易杯水車薪，藥難勝病。

4.2 呼吸道黏膜外感 癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流黃濁涕，咽痛，口干欲飲，無汗，頭痛，或有咳嗽痰黃，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。方藥：風(fēng)熱表實證予銀翹散加減[19]，風(fēng)熱表虛證予桑菊飲加減。高熱者加柴胡、葛根、黃芩、生石膏（先煎）辛涼清解[20]。風(fēng)熱感冒的直接原因是呼吸道黏膜干燥，在疲勞狀態(tài)下，短時間內(nèi)大量吸煙、熱風(fēng)空調(diào)是發(fā)病的直接誘因。涼飲小口不斷補(bǔ)充水分，是有效治法。所謂感冒需多喝水，最適合用于風(fēng)熱感冒，至于風(fēng)寒感冒，暑濕感冒，多喝水不是必須的，除非高熱和大量出汗。另有一種，發(fā)病之初即有咽痛咽干咳嗽，但同時又有頭痛、身痛、惡寒發(fā)熱，可用升降散[21]合川芎茶調(diào)散治之。

4.3 消化道黏膜外感 癥狀：主要臨床變癥除常規(guī)感冒癥狀以外，還會同時伴有一些消化道癥狀, 如納呆、不欲飲食，厭油膩，見食物惡心、腹痛腹瀉、大便次數(shù)增多，呈稀水樣便等。方藥：藿香正氣散加減。

4.4 合病 可表現(xiàn)兩兩合病或三表同病。處方：三表湯加減。（葛根、生麻黃、川桂枝、羌活、金銀花、桔梗、生甘草、藿香）高熱加生石膏、蘆根。

5 病案舉例

患者，女，15歲，外感1天面診。精神疲倦，惡寒發(fā)熱，測體溫38.6度，無汗，周身酸痛，咽部紅腫疼痛，無咳嗽，惡心欲嘔。舌紅，苔白，脈浮緊數(shù)。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒，三表同病。治法：三表同治。處方：麻黃湯合三表湯加減。生麻黃6 g，杏仁15 g，石膏30 g（先煎），羌活15 g，金銀花30 g，連翹30 g，野菊花30 g，生姜、馬勃各15 g，錦燈籠15 g，藿香9 g，荊芥15 g（后下），生姜3片。每劑分4次服，2劑痊愈。

按：患者感邪而病，病從皮膚而受，故曰皮膚黏膜外感；咽部紅腫疼痛，病邪入侵呼吸道黏膜，甚則惡心欲嘔，邪入消化道黏膜，故曰三表同病。臨床中合病多見，但是致病途徑仍需明確，可指導(dǎo)辨證論治。麻黃、石膏等解表，金銀花、連翹等疏風(fēng)利咽喉，佐以藿香正氣散除胃腸之邪，三表同治，故2劑而愈，明顯縮短感冒自然病程。

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