王 萌 ，沈雁波 ，王 艷 ，彭清云 ，袁鼎山 ，王 霆 *

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1急診科；2ICU，江蘇226001）

急診患者的臨床特點(diǎn)是急、危、重，病情進(jìn)展快、較難控制，入住急診ICU的患者需要進(jìn)行大量輸液，即“液體復(fù)蘇”。深靜脈穿刺置管已常規(guī)應(yīng)用于急診科危重病例的搶救、中心靜脈壓監(jiān)測、血液透析、靜脈營養(yǎng)及淺靜脈穿刺輸液有困難等情況。傳統(tǒng)定位依據(jù)股動、靜脈解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位[1]，常會引起穿刺失敗、局部血腫、感染等并發(fā)癥。本文選擇2017年8月—2018年6月本院急診ICU收治并需進(jìn)行股靜脈置管的患者90例，探討超聲定位在股靜脈穿刺置管中的應(yīng)用價值，并與傳統(tǒng)定位和超聲引導(dǎo)做比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急診ICU收治并需進(jìn)行股靜脈置管患者90例，按照隨機(jī)分組原則，分為傳統(tǒng)定位組、超聲引導(dǎo)組、超聲定位組，每組30例。傳統(tǒng)定位組男性18例，女性12例，年齡56.93±7.19歲，慢性支氣管炎急性發(fā)作（慢支急發(fā)）8例、膿毒癥7例、重癥肺炎4例、中毒5例、中暑3例、重癥胰腺炎3例。超聲引導(dǎo)組男性20例，女性10例，年齡57.67±8.57歲，慢支急發(fā)7例、膿毒癥5例、重癥肺炎4例、中毒5例、中暑6例、重癥胰腺炎3例。超聲定位組男性14例，女性16例，年齡54.93±9.20歲，慢支急發(fā)8例、膿毒癥7例、重癥肺炎6例、中毒5例、中暑2例、重癥胰腺炎2例。三組患者基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意并簽字，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 傳統(tǒng)定位組[4]：依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位，患者取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直稍外展，以股動脈搏動最明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm為穿刺點(diǎn)。局部消毒、戴手套、鋪巾，局部浸潤麻醉并盲探股靜脈。探及股靜脈后，穿刺針與皮膚呈 30°～40°進(jìn)針，抽到回血后，按照塞丁格技術(shù)置入深靜脈導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)組[5]：采用床旁超聲診斷儀（超聲型號：GE VScan），選擇線陣探頭，頻率5～10 MHz，以無菌套覆蓋。其他操作同傳統(tǒng)定位組，僅在穿刺針進(jìn)針時，使用平面外技術(shù)，超聲尋找股靜脈短軸及穿刺針尖在超聲下形成的亮點(diǎn)，入針的全程不斷調(diào)整超聲探頭的角度以保證針尖一直位于超聲監(jiān)測下，針管內(nèi)回抽見到血液同時超聲證實(shí)針尖位于股靜脈腔內(nèi)。超聲定位組：采用與超聲引導(dǎo)組同款超聲診斷儀。其他操作同傳統(tǒng)定位組。僅在消毒前，利用超聲診斷儀探尋穿刺側(cè)股靜脈、股動脈的局部解剖結(jié)構(gòu)，以確定和調(diào)整穿刺方向、角度和深度，并以記號筆畫于皮膚。持針操作者均為本文第一作者，為工作3年的急診ICU住院醫(yī)師，超聲引導(dǎo)及定位協(xié)助者為同一位擁有重癥超聲培訓(xùn)合格證的ICU主治醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并進(jìn)行比較的指標(biāo)包括一次穿刺成功率、操作總時間、并發(fā)癥發(fā)生率。第一次穿刺成功定義為：持穿刺針第一次穿刺即回抽見血并被證實(shí)為股靜脈。穿刺針退回皮下重新進(jìn)針或雖穿刺成功但回抽血被證實(shí)是股動脈血均為第一次穿刺失敗。操作總時間定義為：從股靜脈置管開始操作至最后導(dǎo)管固定的總時間，包括超聲定位和超聲引導(dǎo)所需的時間。并發(fā)癥包括機(jī)械性損傷（局部瘀血血腫、液體滲漏、誤穿動脈）和感染（導(dǎo)管相關(guān)性感染）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，多組間差異性比較采用單因素方差分析，兩組間差異性比較采用SNK法。計數(shù)資料以率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗（或Fisher精確法）；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一次穿刺成功率比較 傳統(tǒng)定位組、超聲引導(dǎo)組、超聲定位組一次穿刺分別為17例（53.3%）、28例（93.3%）、27例（83.3%），三組一次穿刺成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.417，P=0.001）；超聲引導(dǎo)組優(yōu)于傳統(tǒng)定位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.756，P=0.001），超聲定位組優(yōu)于傳統(tǒng)定位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.523，P=0.007），超聲引導(dǎo)組和超聲定位組兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確檢驗，P=1.0）。

2.2 患者操作時間比較 傳統(tǒng)定位組、超聲引導(dǎo)組、超聲定位組操作時間分別為19.43±4.69 min、15.39±4.46 min、15.79±4.08 min，三組操作時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.611，P=0.001）；超聲引導(dǎo)組和超聲定位組均優(yōu)于傳統(tǒng)定位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），超聲引導(dǎo)組和超聲定位組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 傳統(tǒng)定位組、超聲引導(dǎo)組、超聲定位組機(jī)械損傷分別為7例（23.3%）例、0例、1例（3.3%），感染分別為3例（10.0%）、4例（13.3%）、2例（6.7%），三組機(jī)械損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.940，P=0.005）；超聲引導(dǎo)組優(yōu)于傳統(tǒng)定位組（Fisher精確檢驗，P=0.011），超聲定位組與傳統(tǒng)定位組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確檢驗，P=0.052），超聲引導(dǎo)組與超聲定位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確檢驗，P=1.00）。三組患者感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.797，P=0.905）。

3 討 論

深靜脈置管是急危重癥患者治療中常用技術(shù)。傳統(tǒng)定位主要依靠解剖標(biāo)志進(jìn)行經(jīng)驗性盲穿，根據(jù)回血的顏色、壓力、波動情況來判斷是否誤穿動脈，據(jù)報道該方法穿刺成功率波動較大（60%～95%），與操作者經(jīng)驗也直接相關(guān)[1]。既往大量研究已證明超聲實(shí)時引導(dǎo)下穿刺較盲穿法的優(yōu)越之處[2－3]，并得到各種專業(yè)指南的廣泛推薦。國內(nèi)有學(xué)者已證明在血液透析患者中心靜脈置管中，超聲定位有較高的置管成功率和一次穿刺成功率，同時能降低試穿次數(shù)，對沒有條件做到實(shí)時超聲引導(dǎo)穿刺置管的血液透析中心，有較大的應(yīng)用價值[6]。利用術(shù)前超聲定位，即使是經(jīng)驗稍差的操作者從試穿到成功置管的耗時低于經(jīng)驗豐富的術(shù)者利用盲穿法的操作耗時[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)在超聲輔助下行深靜脈置管能縮短操作時間，提高成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生，但是實(shí)時超聲引導(dǎo)能提高穿刺成功率，與穿刺前超聲定位相比優(yōu)勢不是很大，而且超聲引導(dǎo)因其需要時刻用超聲探頭去探測，且必須進(jìn)行嚴(yán)格的無菌處理，具有較大難度，操作過程復(fù)雜[8]。本文結(jié)果表明，超聲定位與超聲引導(dǎo)相似較傳統(tǒng)定位有更高的一次穿刺成功率、更短的操作時間，與上述國內(nèi)外文獻(xiàn)的結(jié)果一致。

機(jī)械損傷即指穿刺針誤穿股動脈、穿透股靜脈，多次穿刺致局部組織損傷可以表現(xiàn)為局部血腫、瘀斑、液體滲漏等。由于股靜脈在穿刺點(diǎn)處緊鄰股動脈，部分患者股靜脈甚至位于股動脈后方，而傳統(tǒng)定位法采用解剖結(jié)構(gòu)定位法[1]，依據(jù)多數(shù)正常人股動、靜脈的分布特點(diǎn)，未能兼顧動、靜脈分布異常的情況，因此，發(fā)生機(jī)械損傷的幾率較高。本文傳統(tǒng)定位組30例中發(fā)生機(jī)械損傷者有7例。超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)在于可以實(shí)時動態(tài)觀察股靜脈與穿刺針尖的相對位置。本文協(xié)助者具有熟練的穿刺經(jīng)驗，在其協(xié)助下，持針者成功避免誤穿動脈、穿透靜脈，即便多次穿刺時損傷也較小，故未發(fā)生機(jī)械損傷。超聲定位組不具有實(shí)時指引的優(yōu)勢，但能在股靜脈穿刺前預(yù)先了解局部股動脈和股靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，能有效避免盲穿引起的機(jī)械損傷，故僅發(fā)生1例機(jī)械損傷。由此可見，超聲引導(dǎo)或者超聲定位，均能明顯減少股靜脈穿刺的機(jī)械損傷并發(fā)癥。

感染即導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）是深靜脈置管的并發(fā)癥之一。輕癥可表現(xiàn)為局部周圍皮膚或組織紅斑、觸痛、硬結(jié)或膿點(diǎn)膿腫，出現(xiàn)血流感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高，嚴(yán)重者甚至發(fā)生膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎等。由于股靜脈穿刺置管致CRBSI發(fā)生率高于其他部位，因而國內(nèi)外的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控指南》[9]中推薦“避免股靜脈”以減少CRBSI發(fā)生的可能性。但是由于遠(yuǎn)離心肺等重要臟器、不會發(fā)生心肺臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥、穿刺點(diǎn)周圍血管神經(jīng)相對分布位置較為固定，股靜脈穿刺仍是ICU從業(yè)人員開始實(shí)踐深靜脈穿刺技術(shù)的首選部位。完善手衛(wèi)生、嚴(yán)格無菌操作、減少穿刺次數(shù)、避免機(jī)械性損傷、縮短置管時間，均可以一定程度預(yù)防和減少CRBSI的發(fā)生。本研究中三組患者CRBSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.797，P=0.905），說明超聲引導(dǎo)及超聲定位均未明顯增加感染的發(fā)生，其臨床應(yīng)用是安全的。

不足之處，本研究為單中心隨機(jī)非盲法研究，為保證操作者和病種類型的一致性，僅納入本文第一作者自己持針進(jìn)行股靜脈置管的患者并限定為本院急診ICU常見類型病例，因此存在一定程度的偏倚。

綜上所述，對急診ICU的急、危、重患者，與超聲引導(dǎo)相似，超聲定位法具有良好的一次穿刺成功率、較短的操作時間、極少的并發(fā)癥發(fā)生率，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)定位法，可作為股靜脈置管首選定位方法在急診ICU進(jìn)行積極推廣。