王繼華，王陳飛，馮興梅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，江蘇226001）

隨著社會現(xiàn)代化的迅猛發(fā)展，交通事故傷頻發(fā)，頜面部骨折十分常見，常造成面部外形改變，張口受限，咀嚼障礙，嚴重影響患者的外形與功能。因此，骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系，堅固內(nèi)固定成為首選治療[1]。近年來鈦板內(nèi)固定術(shù)已在臨床廣泛使用[2]，但鈦板內(nèi)固定裝置存在嚴重應(yīng)力遮擋的弊端，且需二次手術(shù)取出[3]。可吸收接骨板具有很多優(yōu)點，漸漸在臨床推廣使用，已取得很多經(jīng)驗，基本可以代替金屬接骨板，但可吸收板也出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。我院2013年1月—2017年12月收治頜面部骨折患者228例，行可吸收板內(nèi)固定，探討發(fā)生并發(fā)癥的原因以及預(yù)防治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頜骨骨折住院患者228例，男157例，女71例。年齡6~82歲，平均45歲，以20~50歲年齡組的患者居多（114例，50.0%）。其中交通事故傷172例（75.4%），工傷 24例（10.5%），斗毆或拳擊傷9例（3.9%），運動傷7例（3.1%），摔傷16例（7.1%）。下頜骨骨折64例（28.1%），上頜骨骨折57例（25.0%），顴骨上頜骨骨折76例（33.3%），上下頜骨復(fù)合骨折24例（10.5%），合并顱腦外傷及其他復(fù)合傷7例（3.1%）。

1.2 治療方法 所有患者根據(jù)頜骨螺旋CT三維重建明確診斷，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證，合并顱外傷、胸外傷等患者均待病情穩(wěn)定后手術(shù)。

開放性外傷沿外傷原創(chuàng)口入路，上下頜骨骨折大多采用口內(nèi)前庭溝切口，髁狀突骨折選擇改良耳屏前切口及下頜下切口，顴骨顴弓骨折采用小冠狀切口加口內(nèi)前庭溝切口及面部小切口。下頜骨骨折根據(jù)骨折部位放置2～3塊4孔或6孔接骨板，上頜骨骨折放置2～4塊4孔或6孔接骨板或“L”型板，顴弓骨折使用8孔板。

術(shù)中選擇合適的切口，沿骨面剝離翻瓣，充分暴露骨折部位。松解骨折斷端，刮凈肉芽組織及碎骨片，復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)咬合關(guān)系及張口度。將可吸收接骨板彎制塑形與骨斷端骨面貼合，用氣磨鉆鉆頭在斷端骨面的垂直方向打孔，冷水沖洗降溫，鉆攻絲擴孔，鹽水沖洗碎屑，螺釘固定。下頜骨及顴骨用8 mm螺釘固定，上頜骨前壁用6 mm螺釘固定。沖洗創(chuàng)口，分層縫合。下頜骨骨折及咬合稍差患者行牽引釘頜間彈性牽引固定，牽引時間2～4周。術(shù)后全身使用抗生素3～5天，漱口液漱口，保持口腔清潔。

2 結(jié) 果

頜骨骨折住院患者228例中手術(shù)傷口為Ⅰ期愈合217例（95.2%），術(shù)后1月后復(fù)查，患者張口正常，頜面部基本對稱，攝片示骨折愈合良好。有11例（4.8%）手術(shù)傷口為Ⅱ期愈合，術(shù)后1～2周發(fā)生局部腫痛化膿，均為下頜骨骨折口內(nèi)切口的患者，行膿腫切開引流后，傷口很快愈合；其中男性8例，女性3例。遠期（術(shù)后4～12月）感染化膿5例（2.2%），均為男性，2例為上頜骨前壁粉碎性骨折，2例為下頜骨頦孔區(qū)骨折，1例系眶外側(cè)骨折?？晌战庸前逋饴痘蚵葆斆泵撀?7例（7.5%），其中男性10例，女性7例，發(fā)生部位上頜齦溝處12例，下頜齦溝處5例，有1例為8歲男童。張口受限（張口度＜3 cm）5例（2.2%），其中男性4例，女性1例，均為嚴重的多發(fā)性骨折。

3 討 論

傳統(tǒng)的金屬接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)可導(dǎo)致頜骨應(yīng)力性骨萎縮，影響頭顱核磁共振檢查，常需二次手術(shù)取出金屬板，同時會導(dǎo)致骨折斷端延遲愈合，增加術(shù)后感染的風(fēng)險，亦會限制小兒骨骼生長?？晌战庸前蹇朔艘陨先秉c，隨著骨折斷端的愈合而逐漸降解吸收，避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷，也節(jié)省了后續(xù)治療費用[4]，絕大多數(shù)患者樂于選擇可吸收接骨板。金屬板內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率較高，15%左右[5]?？晌战庸前鍖儆诟叻肿硬牧?，無毒副作用，生物相容性良好，一般不會引起周圍組織的排斥及炎證反應(yīng)，經(jīng)過水解反應(yīng)降解為可代謝物，通過三羧酸循環(huán)排出體外。但有一些患者由于種種原因，也會出現(xiàn)感染，但發(fā)生率明顯低于金屬板內(nèi)固定系統(tǒng)。

本組患者中術(shù)后近期（術(shù)后1～2周）有11例發(fā)生局部腫脹、疼痛潰膿，少數(shù)切口部分裂開。原因：術(shù)中止血不徹底或骨缺損較大、上頜竇前壁粉碎、骨折線上阻生牙處理不當(dāng)?shù)仍?，造成組織內(nèi)死腔形成，再加上患者全身抵抗力低下，口腔衛(wèi)生差。經(jīng)膿腫切開引流，使用抗生素治療后痊愈，未見可吸收接骨板松動脫落，不影響骨斷端愈合。5例患者術(shù)后4～12月出現(xiàn)局部感染化膿，切開引流見大量稀薄膿液，其中見未完全降解的可吸收接骨板及螺釘殘體，有1例經(jīng)2次切開排膿后才痊愈。原因：可能由于可吸收板降解時間較長（1.5～2年），引發(fā)遲發(fā)性無菌性炎證。感染分別位于上頜骨前庭及下頜骨頦孔區(qū)，有1例位于眶外側(cè)眉弓下方。由于上頜骨前壁粉碎嚴重，頦孔區(qū)需避開頦神經(jīng)，同一區(qū)域放置可吸收板數(shù)量過多且位置緊靠，可吸收接骨板降解時局部組織來不及吸收，引起無菌性壞死。眶外側(cè)感染者因體瘦，可吸收接骨板緊靠皮膚，術(shù)后10月出現(xiàn)腫脹化膿，切開引流后痊愈。有17例發(fā)生可吸收接骨板外露或螺釘帽脫落排出，常發(fā)生在術(shù)后1～6月，此時骨折斷端已愈合，不影響治療效果。原因：切口位置太靠近附著齦，可吸收接骨板安放靠近牙齦，可吸收板的厚度較厚，隨著患者口腔正常飲食活動，不斷摩擦，可吸收板可部分暴露，或螺釘松動脫落、螺釘帽折斷排出。此時只要及時取出，創(chuàng)口很快愈合。所以后期病例我們都將口內(nèi)切口位于活動的粘膜上，距附著齦至少5 mm，用可吸收線對位縫合，肌層盡量縫合，不拆線。兒童下頜骨骨折更加要注意切口的設(shè)計與縫合，要避開牙胚，盡量只用1塊板，術(shù)后用頭帽或彈力繃帶限制下頜活動。術(shù)后張口受限5例，張口度＜3 cm。原因：均系上下頜骨嚴重的多發(fā)性骨折，術(shù)中軟組織創(chuàng)傷大，骨膜分離范圍大，術(shù)后血腫形成，軟組織疤痕嚴重，患者未能配合張口訓(xùn)練。

我們的體會：（1）嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前控制好患者血糖，清潔口腔。（2）根據(jù)骨折部位，合理設(shè)計手術(shù)切口。（3）術(shù)中將骨折線上的肉芽組織、纖維性骨痂刮除干凈，骨斷端盡量解剖復(fù)位，不要造成明顯臺階?？晌战庸前逅苄蔚轿?，緊貼骨面，鉆孔時沖冷水降溫，鉆孔方向盡量與骨面垂直，傾斜角度＜30°，攻絲到位，螺釘擰緊，松的螺釘盡量取出不用，這樣可減少短期感染的發(fā)生。（4）上頜骨前壁不宜放過多可吸收板，宜分散至顴牙槽嵴及鼻犁狀孔邊緣等張力帶。下頜骨為了增加強度有時放置3～4塊可吸收接骨板，以致局部接骨板過于密集，易造成遠期感染。一般使用2塊接骨板即可，可增加斷端鄰牙鋼絲結(jié)扎，術(shù)后牽引釘頜間彈性牽引限制下頜骨斷端活動，來彌補少用可吸收板帶來的固定強度不足。（5）可吸收接骨板放置時盡量離開牙齦及牙根，以減少術(shù)后露板和螺釘松動脫落。

總之，可吸收接骨板固定術(shù)后感染的原因是多方面的，如全身情況差、糖尿病、營養(yǎng)不良、局部牙周病、口腔衛(wèi)生不良、嚴重的粉碎性骨折、骨折線上阻生牙處理不當(dāng)?shù)?。合理設(shè)計手術(shù)切口，規(guī)范手術(shù)流程，注重手術(shù)操作技能，結(jié)合可吸收接骨板特點，配合術(shù)后頜間牽引制動，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度發(fā)揮可吸收接骨板內(nèi)固定治療頜面部骨折的優(yōu)勢。