楊杰+趙亮+田文文

[摘要] 糖尿病患者的健康教育是糖尿病治療的重要組成部分，也是糖尿病治療成功與否的關(guān)鍵。目前糖尿病患者的健康教育管理受到越來越多的關(guān)注，我國在此領(lǐng)域進(jìn)步尤為突出，該文將總結(jié)國內(nèi)外糖尿病健康教育方面的研究進(jìn)展做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。唤】到逃?；研究進(jìn)展

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）08（b）-0194-03

糖尿病（Diabetes mellitus， DM）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特點(diǎn)的一組代謝性疾病。其是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所造成的。糖尿病長期的糖、脂肪及蛋白質(zhì)等代謝紊亂，可引起多系統(tǒng)功能損傷，導(dǎo)致心臟、眼、腎、血管、神經(jīng)等組織、器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭等；病情嚴(yán)重或應(yīng)激情況下還可能發(fā)生如糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis， DKA）、高滲高血糖綜合征等嚴(yán)重的急性代謝紊亂[1]。據(jù) 2010 年中國慢性病檢測數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患病率為 11.6%[2]，所以我國糖尿病防治工作勢在必行。在糖尿病的臨床診療中，積極有效的健康教育是基本治療措施之一，也是公認(rèn)的治療成敗的關(guān)鍵因素，該文將對國內(nèi)外糖尿病健康教育模式的研究進(jìn)展做一綜述。

1 糖尿病教育的對象與內(nèi)容

糖尿病教育對象包括糖尿病患者、高危人群、患者家屬、社區(qū)居民乃至廣大人民群眾。向家人尋求幫助是有效控制糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要方式。糖尿病前期（Impaired Glucose Regulation， IGR）患者，往往沒有典型癥狀，缺乏正確有效的干預(yù)及教育。所以，此人群同樣為健康教育的重點(diǎn)對象。教育的內(nèi)容包含正確的認(rèn)識糖尿病的發(fā)生，分型，血糖監(jiān)測，飲食、運(yùn)動控制，規(guī)范的藥物治療以及并發(fā)癥防治等相關(guān)內(nèi)容。

2 糖尿病教育模式

2.1 按心理干預(yù)層面分

2.1.1 焦點(diǎn)解決模式 于 20世紀(jì)70年代提出，該模式起初應(yīng)用于臨床心理咨詢和治療，近年來受到廣泛的關(guān)注，并且應(yīng)用范圍擴(kuò)展。焦點(diǎn)解決模式是在問題解決模式的基礎(chǔ)上，提供一種更加積極并且尊重患者意愿的模式，其重點(diǎn)在于幫助患者找到建設(shè)性的解決方案[3]。駱宏等[4]認(rèn)為，焦點(diǎn)解決模式能夠架起患者與醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通的橋梁，保障健康教育實(shí)施的效果，從而改善患者的病情。但其對于教育實(shí)施者及患者均有一定能力要求，需要教育者有較好的溝通技巧，經(jīng)過相關(guān)知識技能培訓(xùn)，且要求患者有一定的語言表達(dá)能力，才能收到良好的效果。所以其教育效果往往受各方面因素影響，差異較大。

2.1.2 健康信念模式（Health Belief Model， HBM） 此種模式是由美國心理學(xué)家在 20 世紀(jì) 50 年代提出的，是最早應(yīng)用于個(gè)體的健康行為解釋和預(yù)測的理論，其可通過激發(fā)人們的內(nèi)在動機(jī)，且使人們堅(jiān)信有能力改變不健康的行為并且獲得預(yù)期的效果。該模式對于促使糖尿病患者自我行為改變有積極的意義。健康信念模式主要是幫助患者意識到糖尿病及其并發(fā)癥的威脅，并有信心將其對危害的恐懼轉(zhuǎn)化成行為改變的動力，糾正不良行為，提高自我管理能力及生活質(zhì)量。但實(shí)施該方式的教育受多種個(gè)人因素影響，比如個(gè)人依從性等，可能影響教育效果。

2.2 按教育主導(dǎo)者分

2.2.1 授權(quán)教育模式 慢性疾病的治療需要以患者為中心， 因此患者應(yīng)承擔(dān)起治療效果的一部分責(zé)任。該教育模式重點(diǎn)是由糖尿病患者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而專業(yè)人員負(fù)責(zé)提供相關(guān)專業(yè)知識及支持，尊重患者的選擇。教育實(shí)施者應(yīng)該放棄自己是權(quán)威的觀念，由糖尿病患者自己做出選擇、行動，才能真正地使其產(chǎn)生行為的改變，從而使糖尿病健康教育達(dá)到預(yù)期效果[5]。但授權(quán)教育廣泛開展還存在一定困難。授權(quán)教育需要向患者提供更多如心理等方面的支持，并展開定期隨訪，對教育者素質(zhì)要求則非常高；再者，教育的具體內(nèi)容和方式還未統(tǒng)一；最后，針對于糖尿病授權(quán)教育的效果尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在大多數(shù)研究中采用量表和生化指標(biāo)兩種形式進(jìn)行評價(jià)[6]。

2.2.2 同伴教育模式 同伴某種意義上相當(dāng)于是伙伴。作為糖尿病健康教育的重要模式之一，同伴教育是指將處于相同年齡段且具有相似的生活背景或具有共同語言的人在一起共同分享信息、觀念或行為技能，從而實(shí)現(xiàn)教育目的一種教育形式[7]。同伴教育是一種比較有效的方法，它可以為患者提供必要的知識，且同伴教育者能結(jié)合自身治療經(jīng)歷，用通俗的話語向患者介紹糖尿病相關(guān)知識，避免了醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通障礙，這樣患者更加容易理解，使患者治療依從性有所提升。目前我國主要采取同伴小組式、單獨(dú)說教式和志愿者支持式等多種方式，該種模式中病友之間的交流是主要的，醫(yī)務(wù)人員則負(fù)責(zé)從旁協(xié)助，并防止糖尿病治療出現(xiàn)誤區(qū)或錯(cuò)誤信息傳播。但國內(nèi)外雖對同伴教育者進(jìn)行了培訓(xùn)，但同伴教育者資質(zhì)、培訓(xùn)內(nèi)容、及培訓(xùn)后教育水平評價(jià)缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.3 按教育人群分

2.3.1 大課堂教育 開展大課堂教育在我國已將較為成熟，該教育模式對于場所要求不高，且受益人群廣泛。但其理論性過強(qiáng)，且注重對患者糖尿病知識的灌輸，往往不考慮患者本身實(shí)際情況及需求，實(shí)踐性較差。又因該教育模式費(fèi)時(shí)少，簡單易操作，因此常應(yīng)用于國內(nèi)糖尿病知識普及。

2.3.2 小組教育 將糖尿病患者分為小組，可應(yīng)用海報(bào)、講課、視頻、討論示范及模擬現(xiàn)實(shí)等多種方式，針對糖尿病控制的多個(gè)方面進(jìn)行知識講解，教育時(shí)間根據(jù)患者的人數(shù)和講課內(nèi)容的多少進(jìn)行安排，該模式能夠使患者血糖得到很好的控制，從而提高患者生活質(zhì)量。因效果較好，小組教育在我國廣泛開展，但同樣易受個(gè)體素質(zhì)、依從性差異的影響。

2.3.3 個(gè)體化教育 該模式主要由主管護(hù)師采取一對一的個(gè)體化指導(dǎo)方法，進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識講解直至其掌握。講解內(nèi)容包括糖尿病的概念、癥狀、診斷、治療等基礎(chǔ)知識，并根據(jù)患者個(gè)人情況制定個(gè)體化食譜、有氧運(yùn)動方法，使其養(yǎng)成自我監(jiān)測、記錄的良好習(xí)慣，并定時(shí)隨訪。個(gè)體化教育以人為本，充分考慮到患者的個(gè)體差異性，可顯著提高了患者的自我管理能力，有利于綜合管理，提高糖尿病教育效力。該教育方式收效良好，但對于護(hù)師溝通能力、時(shí)間安排要求非常高，且因該模式費(fèi)時(shí)、相對復(fù)雜，不利于廣泛推廣且難度較大。endprint

2.4 按教育媒介分

2.4.1 廣播、網(wǎng)絡(luò)教育 該模式是通過廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行疾病預(yù)防、健康知識、治療技術(shù)及護(hù)理措施等各方面講解。并可通過電話、微信、 QQ 等方式聯(lián)系、隨訪，由教育人員及時(shí)為患者解答疑惑； 安排專門人員對消息進(jìn)行匯總并分析，針對類似問題進(jìn)行集中講解，避免了患者反復(fù)就醫(yī)的環(huán)節(jié)，具有十分重要的臨床意義[9]。 鑒于網(wǎng)絡(luò)傳媒特點(diǎn)，對于糖尿病健康教育準(zhǔn)確性難以嚴(yán)格掌握，可能產(chǎn)生教育誤區(qū)，或者出現(xiàn)錯(cuò)誤信息的傳播。

2.4.2 “看圖對話”互動式教育 即利用掛圖等工具把一些復(fù)雜的糖尿病知識分解成簡單易掌握的常識。學(xué)習(xí)的過程中，對話及討論至關(guān)重要，看圖對話工具能吸引患者注意，并參與討論，幫助患者增加記憶的信息量，使得記憶效率大幅提高，并促使患者按照學(xué)習(xí)的收獲采取行動（即改變自己的行為）。通過學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識，帶來行為改變，進(jìn)而改善臨床指標(biāo)，長時(shí)間后就可以改善患者健康狀態(tài)[10]。該模式在實(shí)施過程中，需要糖尿病教育者對于看圖工具進(jìn)行詳細(xì)講解，如何提高教育者的教學(xué)技巧，增加教育趣味性，提高學(xué)習(xí)效率仍是難點(diǎn)。

2.5 按教育地點(diǎn)分

2.5.1 以醫(yī)院為中心 傳統(tǒng)意義上講醫(yī)院是健康教育最好的場所。①以醫(yī)院為中心的教育針對性較強(qiáng)；②醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的專業(yè)性，所實(shí)施的教育具有權(quán)威性，從而使患者依從性提高；③醫(yī)院內(nèi)教育可以緩解基層預(yù)防工作人員的工作壓力，彌補(bǔ)人員緊缺等不足。但同樣存在缺點(diǎn)，患者在院時(shí)間有限，醫(yī)務(wù)人員只能從最主要的方面入手教育，講解主要糖尿病診療原則、要點(diǎn)。近期一些專家提出將臨床護(hù)理路徑等模式應(yīng)用于糖尿病教育，收到了較為滿意的效果。將糖尿病教育路線化，提高了效率的同時(shí)，細(xì)化工作，使教育更加個(gè)體化，效果滿意。

2.5.2 以社區(qū)為中心 相較于發(fā)達(dá)國家，中國的社區(qū)健康教育起步較晚。國家和社會越來越重視社區(qū)慢病教育及防治，結(jié)合我國人口基數(shù)大等基本國情，照搬西方發(fā)達(dá)國家模式無法收到好的效果，建立有中國特色的慢病防治模式勢在必行。該教育模式具有貼近生活，貼近群眾的優(yōu)勢。但社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有限，并且其專業(yè)性、教育技巧均存在差異，影響教育效果。

2.5.3 一體化模式 即醫(yī)院-社區(qū)-個(gè)體-體化模式，糖尿病基地教育是其的一種特殊形式，逐漸成為中國衛(wèi)生保健的發(fā)展趨勢，由醫(yī)院等健康教育機(jī)構(gòu)做充分的教育指導(dǎo)，充分依托社區(qū)的資源，建立的糖尿病社區(qū)教育基地，結(jié)合上訴兩種模式的優(yōu)點(diǎn)，既可以加大教育的力度，又可以集中教育的時(shí)間。它可融入當(dāng)今諸多流行因素，通過運(yùn)用展板、實(shí)物、掛圖和全息影像、多媒體科技等現(xiàn)代化傳媒手段，向患者展示了糖尿病的發(fā)生、分類、監(jiān)測、運(yùn)動、飲食、治療和治療前景等內(nèi)容，同時(shí)也為受教育人群提供了一個(gè)教育、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)的理想平臺，也成為社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的有效載體。社區(qū)基地教育不但受教人群擴(kuò)大、全面，還可以以評比、討論多種形式加強(qiáng)患者依從性，在進(jìn)行系統(tǒng)、全面的飲食、運(yùn)動、用藥等教育的同時(shí)，專業(yè)機(jī)構(gòu)可隨時(shí)向基層教育人員提供最新專業(yè)知識的普及及培訓(xùn)，使基地教育可以有效可持續(xù)發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)化教育流程提高了教育效率，依托社區(qū)的強(qiáng)大平臺，進(jìn)行糖尿病前期人群改善生活方式的指導(dǎo)，對于青少年肥胖者進(jìn)行飲食和加強(qiáng)運(yùn)動等指導(dǎo)，工作從治療前移到預(yù)防，事半功倍。

3 小結(jié)

目前我國糖尿病健康教育管理已取得的長足的進(jìn)步，但是糖尿病教育缺乏系統(tǒng)、全面的評價(jià)及分析教育效果的方法，且缺乏大樣本、長時(shí)間的教育縱向追蹤研究，缺乏教育個(gè)體化實(shí)施，缺乏經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以引導(dǎo)政府政策的制定、醫(yī)院和疾病預(yù)防控制部門的組織和有效管理。專業(yè)的糖尿病教育人員不足，特別是基層，缺乏正規(guī)化、規(guī)范化培訓(xùn)，也沒有正規(guī)的準(zhǔn)入制度。沒有“最好”的健康教育理論和方式，要根據(jù)實(shí)際情況選擇適合患者的教育模式。對糖尿病患者實(shí)施有效的健康教育及心理護(hù)理可提高患者對糖尿病的認(rèn)知水平和自我管理能力，而且對控制血糖達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，維護(hù)患者身體健康，提高患者生活質(zhì)量有重大現(xiàn)實(shí)意義。

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