蔣興棵

摘要 本文分析錐形束CT及其臨床應(yīng)用原則，探討錐形束CT在牙根縱裂診斷、牙根吸收評價及根尖周病觀察等領(lǐng)域中的應(yīng)用。錐形束CT可有效提高牙體牙髓疾病的診斷率。臨床上應(yīng)根據(jù)患者實際情況，合理選用錐形束CT協(xié)助診斷，確保早發(fā)現(xiàn)、早治療。

關(guān)鍵詞

牙體牙髓；錐形柬CT；牙根縱裂

牙體牙髓科疾病需通過影像學(xué)檢查來確定患者的患病程度，臨床上多采用普通根尖x線片對該類疾病進(jìn)行檢查、診斷，但由于受到臨近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的重疊影響，其準(zhǔn)確率較低。而錐形束CT（CBCT）作為一種新型的高分辨率x線成像系統(tǒng)，可避免在影像學(xué)檢查過程中重疊問題的出現(xiàn)，可清晰描述骨和軟組織的界限，被廣泛應(yīng)用于牙體牙髓科疾病的診斷中。

錐形束CT簡述

CBCT主要是利用面陣探測器、錐形束x射線源，對被探測物體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描，得到不同角度下的二維投影圖像，并通過CBCT重建算法獲得三維體數(shù)據(jù)。目前，CBCT在頭部、胸腔以及腹腔的成像均得到了廣泛應(yīng)用，但是面陣探測器尺寸有限，其應(yīng)用最多的依舊是口腔領(lǐng)域。

CBCT能夠從矢狀位、冠狀位、軸狀位開展組織結(jié)構(gòu)觀察，突破了傳統(tǒng)根尖片二維成像的不足，傳統(tǒng)根尖片經(jīng)常出現(xiàn)影像重疊、偽影情況，角度的改變會導(dǎo)致影像出現(xiàn)扭曲、變形，以致影像診斷受到干擾。同時，根管、根尖周系統(tǒng)本身就存在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的問題，二維影像根本無法全面、真實地反映該區(qū)域情況，引發(fā)漏診、誤診等問題。CBCT被應(yīng)用于牙體牙髓科疾病的診斷中具有明顯的優(yōu)勢，準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)的根尖X線，大大提升了疾病診斷和治療結(jié)果的可預(yù)見性，更加有利于醫(yī)學(xué)的研究和對患者的及時治療。

CBCT臨床應(yīng)用原則

根據(jù)《CBCT在牙髓病學(xué)中的應(yīng)用指南2015年版一美國牙髓病學(xué)協(xié)會及美國口腔頜面放射學(xué)協(xié)聯(lián)合聲明》要求：①CBCT應(yīng)僅用于當(dāng)病史及臨床檢查顯示患者利大于弊時；②CBCT不能常規(guī)用于牙髓病學(xué)診斷或是缺乏臨床癥狀、體征篩查的目的；③當(dāng)?shù)蛣┝慷S射線無法獲得所需影像時，方能夠應(yīng)用CBCT開展影像學(xué)診斷工作。

在臨床應(yīng)用中，CBCT有效劑量主要受到以下幾個因素的影響：①視窗、曝光光束類型；②技術(shù)參數(shù)（mA，kv）；③線束幾何形態(tài)、基礎(chǔ)投照數(shù)量。雖然與普通的CT相比，CBCT放射輻射量更低，但是臨床應(yīng)用中必須確保劑量盡可能低。同時，由于會遭受電離輻射，對于部分患者（孕婦、先前用電離輻射治療的患者等）而言風(fēng)險較大，因此臨床使用前必須告知患者CBCT應(yīng)用風(fēng)險與不足，如：無法顯示軟組織病損、圖像可能存在偽影等。

影像判讀是CBCT檢查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要求醫(yī)師必須具備一定資質(zhì)：經(jīng)過CBCT放射線培訓(xùn)、理論知識完善、可判讀CBCT影像、了解CBCT局限。

錐形束CT在牙體牙髓科的臨床應(yīng)用

錐形束CT在牙根縱裂診斷中的應(yīng)用。牙根縱裂診斷方法包括：詢問病史、臨床表現(xiàn)分析、影像學(xué)檢查。傳統(tǒng)根尖片投射角度小，當(dāng)中心射線和根折平面成15°～20°時，方能夠得到清晰的根折線，因此臨床診斷難度較大。錐形束CT在牙根縱裂診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①可通過超薄軸位、任意多平面重建，提升診斷精確性；②可通過軟件對目標(biāo)牙進(jìn)行三維重建，直視裂紋，提供更加直觀的影像圖；③可避免目標(biāo)牙解剖結(jié)構(gòu)的放大、變形、重疊等問題。相關(guān)研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)根尖片（膠片）、數(shù)字片相比，CBCT在牙根縱裂診斷中的優(yōu)勢明顯。但是，在根管治療后的患牙診斷方面，CBCT的應(yīng)用還有待考量。相關(guān)研究顯示，根管治療后的患牙，由于根充物的存在，CBCT確診敏感度受到了影響。Hassan等研究顯示，根充物導(dǎo)致CBCT診斷根折的特異度顯著降低。

錐形束CT在牙根吸收評價中的應(yīng)用。①牙根外吸收：牙根外吸收一直是口腔治療中的一大難題，其病因復(fù)雜，如：外傷炎癥、根尖周炎癥、牙周治療等均可能會導(dǎo)致牙根外吸收的出現(xiàn)。根尖片由于是二維圖像，在牙根外吸收位置、程度以及類型判斷方面存在不足。EstrelaC等報道表明，CBCT在早期評估牙根外吸收優(yōu)勢顯著，同時相關(guān)報道顯示即使牙根內(nèi)存在根充物，CBCT診斷效果也要顯著優(yōu)于根尖片。②牙根內(nèi)吸收：目前，臨床上根尖片診斷牙根內(nèi)吸收十分準(zhǔn)確，CBCT應(yīng)用效果還要優(yōu)于根尖片，通過CBCT檢查可為醫(yī)師治療方案的制定提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。

CBCT在根尖周病觀察中的應(yīng)用。根尖周病指的是發(fā)生在牙齒根尖部及其周圍組織的疾病，以炎癥性疾病為主，多是牙髓病繼發(fā)病。根尖周病早期診斷對于疾病的控制具有重要價值。當(dāng)根尖周骨質(zhì)破壞已經(jīng)十分明顯時，二維根尖片可幫助確診，但是在病變早期，根尖周骨質(zhì)的破壞情況較少或是未凸顯時，根尖片無法幫助判定病變范圍、程度，極易導(dǎo)致患者病情延誤。相關(guān)報道顯示，采用根尖片、CBCT同時對根尖周病進(jìn)行觀察時，CBCT根尖周指數(shù)（PAI）要顯著高于根尖片，表明CBCT顯示的根尖病變范圍要超過根尖片，即：CBCT在根尖周病變范圍判斷方面更具優(yōu)勢。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，根尖片在根尖周炎發(fā)展的15～30d，方能夠檢出根尖周透射影，無透射影時組織學(xué)上仍有45%的患牙存在炎癥；CBCT在根尖周炎發(fā)展的7d后，即可檢出根尖周透射影，檢出率達(dá)到了根尖片的2～3倍。

CBCT在根管治療中的應(yīng)用。①根管數(shù)目和形態(tài)觀察：在牙髓治療前，明確根管數(shù)目和形態(tài)是最基本的環(huán)節(jié)，直接影響到根管治療成功率。但是，根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，根尖片對于精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)評估存在較多局限，可能會導(dǎo)致根管遺漏問題；CBCT與根尖片相比，可有效消除解剖組織重疊對成像的影響，在三維方向上明確根管的走行。臨床上影響CBCT觀察根管形態(tài)的因素主要包括：掃描視野、次數(shù)、分辨率以及根充物等，相關(guān)研究報道顯示，分辨率越高，CBCT檢查準(zhǔn)確率就越高，0.125min分辨率完全可作為確定根管數(shù)目的方法。有報道推薦，CBCT應(yīng)用于根管治療中，應(yīng)采用最小視野，掃描角度≥1800，即可在保證圖像質(zhì)量的同時，將放射劑量降至最低。②根管長度測量：相關(guān)報道顯示，CBCT測量的根管長度與根測儀測得的長度基本一致，皮爾遜相關(guān)系數(shù)達(dá)0.904～0.970，但是因為放射劑量問題，臨床上不推薦僅為了測量根管長度而進(jìn)行CBCT掃描。③根管治療效果評價：根管治療效果評價指標(biāo)主要為充填結(jié)果、病變愈合程度，均可通過CBCT檢查獲得相關(guān)信息。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，錐形束CT由于具有分辨率高、掃描時間短、費用低等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于牙體牙髓科疾病診斷中。CBCT可提供三維影像及任一方向的二維影像，圖像質(zhì)量好，特別適合顱面骨成像，且能清晰顯示出牙及牙周組織等細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的情況，以幫助醫(yī)護(hù)人員對患者采取針對性治療方案，更適合口腔臨床診斷的需要。endprint