李黃艷　王延芬

摘要 目的：探討腹部沖擊法配合無創(chuàng)咳痰機(jī)在高位截癱患者排痰護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)15例入住我科高位截癱并發(fā)肺部感染患者，應(yīng)用腹部沖擊法配合無創(chuàng)咳痰機(jī)輔助排痰。觀察患者痰量、雙肺呼吸音、血?dú)夥治鲆约盎颊咧饔^評(píng)價(jià)的咳痰效果。結(jié)果：經(jīng)腹部沖擊法配合無創(chuàng)咳痰機(jī)排痰后，患者咳痰效果好、呼吸功能明顯改善、痰量減少。結(jié)論：腹部沖擊法配合無創(chuàng)咳痰機(jī)對(duì)高位截癱并發(fā)肺部感染患者有明顯排痰效果。

關(guān)鍵詞 高位截癱；腹部沖擊法；無創(chuàng)咳痰機(jī)

高位截癱患者因頸髓損傷后，呼吸肌癱瘓或因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損及延髓呼吸中樞受損，導(dǎo)致主要的呼吸肌出現(xiàn)功能障礙，以致不能獲得足夠的肺活量及呼吸強(qiáng)度以供機(jī)體使用，從而咳嗽無力，呼吸道分泌物無法獲得有效的清除，容易造成肺不張、肺部感染。我科應(yīng)用腹部沖擊法配合無創(chuàng)咳痰機(jī)對(duì)頸椎損傷并發(fā)肺部感染患者輔助排痰，提高了排痰效果。

資料與方法

收治高位截癱并發(fā)肺部感染患者15例，男9例，女6例，年齡28～62歲，平均35.5歲。病例特點(diǎn)：①高位截癱并發(fā)肺部感染，呼吸衰竭予以有創(chuàng)通氣治療；②拔除氣管插管后咳痰無力，經(jīng)皮血氧飽和度在85%～90%；③痰多，聽診可聞及大量濕啰音；④體溫37.8～38.5℃；⑤床旁血?dú)夥治鲅醴謮?8～85mmHg。

方法：操作由兩名護(hù)士來完成。第1步，用5%碳酸氫鈉3mL加生理鹽水2mL進(jìn)行20min霧化吸入，起到稀釋痰液的作用。第2步，用YS800系列多頻振動(dòng)治療儀振動(dòng)排痰。第3步，應(yīng)用腹部沖擊法配合無創(chuàng)咳痰機(jī)（美國(guó)偉康無創(chuàng)咳痰機(jī)）進(jìn)行輔助咳嗽。1名醫(yī)護(hù)人員調(diào)節(jié)無創(chuàng)咳痰機(jī)為手動(dòng)模式，最大吸氣正壓、呼氣負(fù)壓±20cmH₂O，吸氣流量最大≤33L/s，呼氣流量最大≤10L/s，順序?yàn)槲鼩?；呼氣；暫停，吸氣和呼氣時(shí)間調(diào)至1～3s，間歇時(shí)間可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)，一般設(shè)5s。無創(chuàng)咳痰機(jī)與呼吸管路之間通過細(xì)菌過濾器相連，呼吸管路另一端連接面罩，罩住患者口鼻，緊貼面部避免漏氣。另一名醫(yī)護(hù)人員將雙手放于患者的雙側(cè)腋下與第5、第6肋骨齊平。工作人員要引導(dǎo)患者在無創(chuàng)咳痰機(jī)輔助吸氣后轉(zhuǎn)成呼氣的瞬間咳嗽，同時(shí)工作人員要用雙手向內(nèi)向上快速加壓胸壁，力度要適宜，不宜過大。5次1組，連續(xù)做4組，每組之間可以適當(dāng)休息，2次/d。觀察指標(biāo)：治療前后患者痰液量、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、雙肺呼吸音、患者主觀評(píng)價(jià)咳痰效果。

結(jié)果

患者治療前后平均痰液量監(jiān)測(cè)結(jié)果：治療前112.4mL/d，治療3d后48.9mL/d，治療7d后13.2mL/d。治療前后平均血?dú)夥治鼋Y(jié)果，見表1。

治療4d后，患者體溫均恢復(fù)正常，肺部感染情況通過胸部CT掃描顯示明顯好轉(zhuǎn)，患者呼吸音清晰，少量濕啰音可聞及?；颊咦杂X經(jīng)腹部沖擊法配合無創(chuàng)咳痰機(jī)進(jìn)行輔助治療時(shí)能將痰液有效咳出。

討論

咳嗽是因?yàn)檠铀杩人灾袠惺艿酱碳ざ鸬膭?dòng)作，此動(dòng)作通過一系列傳導(dǎo)，最終引起膈肌、咽肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為聲門在深吸氣后關(guān)閉，隨之出現(xiàn)突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作和聲音。高位截癱患者不能產(chǎn)生有效咳嗽，這是因?yàn)榭人詴r(shí)，由于肋間肌、腹肌都處于癱瘓狀態(tài)而不具有收縮能力，膈肌下降使腹部膨隆，肺內(nèi)壓和胸膜腔內(nèi)壓降低。然而常規(guī)吸痰只能吸到在氣管和左右主支氣管內(nèi)的痰液，有一定局限，同時(shí)對(duì)患者的口鼻及氣道黏膜造成損傷，患者不愿意接受。幫助患者進(jìn)行有效咳嗽是治療肺部感染的關(guān)鍵。經(jīng)5%碳酸氫鈉霧化吸入使痰液稀釋后用多頻振動(dòng)治療儀振動(dòng)排痰可促使痰栓脫落、改善淤滯的肺部血液循環(huán)。用雙手掌在兩側(cè)上腹部及胸壁快速施加向內(nèi)、向上的力，形成爆發(fā)力沖擊上腹部，用外力代替腹肌收縮推動(dòng)膈肌上移，同時(shí)模擬了肋間肌的收縮。無創(chuàng)咳痰機(jī)則是通過機(jī)械產(chǎn)生的氣流來模擬人的咳嗽，從而有效地清除呼吸道分泌物。

患者對(duì)無創(chuàng)咳痰機(jī)的適應(yīng)性：首次使用前應(yīng)先向患者詳細(xì)說明治療的必要性，讓患者了解無創(chuàng)咳痰機(jī)的工作原理，即模擬咳嗽。也可以向患者演示操作方法，讓患者感受無創(chuàng)咳痰機(jī)吹氣和負(fù)壓的交替節(jié)律。當(dāng)患者對(duì)無創(chuàng)咳痰機(jī)的節(jié)律和配合要點(diǎn)掌握得較好以后再正式開始，操作中以“吸氣”“呼氣”“暫停”“咳嗽”等口令指導(dǎo)患者。

病情觀察：嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及SpO₂變化?；颊哌M(jìn)食1h內(nèi)、鼻飼流質(zhì)或胃腸減壓0.5h內(nèi)使用腹部沖擊法的過程中可能會(huì)引起患者的惡心甚至嘔吐。所以最好選在患者餐前1h或餐后2h完成操作，操作過程中對(duì)患者是否存在惡心、嘔吐反應(yīng)進(jìn)行密切觀察，反應(yīng)嚴(yán)重者停止治療，同時(shí)要多詢問患者的主觀感受。對(duì)禁忌證應(yīng)嚴(yán)格掌握，有縱隔積氣、肺氣腫合并肺大泡、氣胸的患者禁用，近期有氣壓傷的患者慎用，以確?；颊甙踩?。

用物處置：使用后的儀器用清水擦拭即可，多重耐藥患者使用后的儀器需要用75%的酒精或儀器消毒濕巾擦拭，細(xì)菌過濾器、面罩和呼吸管道采用一次性管路，一人一用。endprint