魏秀秀，劉紅梅

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100176）

隨著生活水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的進步，人類壽命延長，慢病已成為當(dāng)今時代醫(yī)學(xué)面臨的一大挑戰(zhàn)。我國因慢病致死率達總病死率的85%。至2025年，全球糖尿病者將達3.5億。WHO預(yù)測，未來10年糖尿病的病死率增長率將超過50%，代謝相關(guān)性疾病已成為現(xiàn)代慢病的重要組成部分，采取行動以減慢和遏制慢病的上升趨勢已成為全球公共衛(wèi)生的當(dāng)務(wù)之急[1-2]。慢病的關(guān)注重點不僅體現(xiàn)在疾病發(fā)病、進展、病程本身，還體現(xiàn)在治療顯效、延緩進程、防治并發(fā)癥方面。仝小林教授根據(jù)慢病特點，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，提出“諸病纏綿，入絡(luò)累臟，皆屬于慢”的病因病機特點。本文論述仝小林教授對慢病中醫(yī)病機的認(rèn)識，并總結(jié)“慢病補法”的具體治療方法及內(nèi)容。

1 慢病相關(guān)理論釋義

1）諸?。捍颂幹敢粫r難以治愈、病程較長或終身難愈的一組疾病，如糖尿病及其慢性并發(fā)癥、代謝綜合征、腫瘤等。2）纏綿：多指疾病糾纏不已，不能解脫，說明疾病頑固，正氣不足，病勢緩慢，病程遷延，治療周期長。3）入絡(luò)：絡(luò)有廣義、狹義之分。廣義的絡(luò)包含“經(jīng)絡(luò)”（氣絡(luò)）之絡(luò)與“脈絡(luò)”（血絡(luò)）之絡(luò)，狹義的絡(luò)僅指經(jīng)絡(luò)的絡(luò)脈部分[3]。此處的絡(luò)為廣義之絡(luò)，如糖尿病血管并發(fā)癥的“眼絡(luò)”“腎絡(luò)”“皮絡(luò)”“心絡(luò)”等。仝小林教授認(rèn)為絡(luò)病發(fā)展有“絡(luò)滯”“絡(luò)瘀”“絡(luò)閉”“絡(luò)結(jié)”程度的不同，從舌底絡(luò)脈上更易觀察。4）累臟：臟由絡(luò)細微交織形成，并通過絡(luò)實現(xiàn)相互聯(lián)系灌注溝通。如糖尿病微血管并發(fā)癥中的眼底病變與腎臟病變關(guān)系密切，即“眼絡(luò)”與“腎絡(luò)”的關(guān)系。5）慢：這里指慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。?，指疾病難愈，頑固纏綿，經(jīng)久入絡(luò)，累臟致虛，治療周期長。

2 慢病概述

2.1 中醫(yī)概述 中醫(yī)古籍文獻尚無“慢病”的病名闡釋，根據(jù)其病程久、病齡長、積久成虛的特點，可歸屬中醫(yī)“虛勞”的范疇。當(dāng)下的“慢病”是一組疾病的統(tǒng)稱，不能完全由“虛勞”一概而論。傳統(tǒng)中醫(yī)主要是通過望、聞、問、切四診所得的癥狀和體征為依據(jù)診斷疾病。比如心臟疾患，有“胸痹” “心悸” “真心痛”等不同，糖尿病及其慢性并發(fā)癥有“消渴” “痹癥”“雀盲”“水腫”等不同，慢性呼吸系統(tǒng)疾病中醫(yī)有“喘證”“哮病”“肺脹”等不同，而這些疾病只有在多種因素影響下致氣血陰陽臟腑的虛損，才可以“虛勞”定義，此辨證（癥、?。┓秶^廣，靶向不明。慢病遷延纏綿，久病入絡(luò)，累及諸臟，久病多虛是其主要特點。仝小林教授認(rèn)為，慢病之虧是氣血陰陽散耗而漸虧，治療上補亦需緩，組方宜平和全面。驟補或過補，機體難以接受，輕則“上火”，重則損命。強調(diào)“早期治絡(luò)，全程通絡(luò)”聯(lián)合補益治法在慢病治療中的重要地位。

2.2 西醫(yī)概述 慢病是一組遷延不已、無法自愈和難以治愈的非傳染性疾病的統(tǒng)稱。一般來說病程超過3個月的非傳染性疾病可歸屬于慢病范疇，如心腦血管疾病、腫瘤 、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等[4-5]。隨著社會發(fā)展，生活方式轉(zhuǎn)變，人類慢性疾病譜的種類也具有鮮明的時代特征。慢病的發(fā)生和發(fā)展是多因素綜合影響的結(jié)果，目前醫(yī)學(xué)手段仍無法闡明它的病因機制，除生物學(xué)因素外，還與人的生活習(xí)慣、行為方式、社會角色、心理（情志因素）活動、環(huán)境污染有著緊密聯(lián)系[6]。病程較長、難以治愈或終身難愈是慢病的主要特點，慢病治療是一項持久戰(zhàn)，慢病日久所引發(fā)的并發(fā)癥、合并癥及伴隨病齡增長臟器本身功能的衰退也給治療帶來巨大的挑戰(zhàn)和難題。

3 慢病病機闡述

對于慢病的病機，仝小林教授認(rèn)為多虛（臟虧）、多痼（入絡(luò)）、多變（難愈）是慢病病機的三大特征。

根據(jù)仝小林教授提出的“態(tài)靶因果”理論[7]，慢病之虛既可以是慢病的因，也可以是果。中醫(yī)對慢病多虛有比較全面細致的論述，如《內(nèi)經(jīng)》言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”“風(fēng)雨寒熱, 不得虛,邪不能獨傷人”?！端貑枴く懻摗费裕骸鞍D瘡者，令人銷鑠脫肉?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“經(jīng)年宿疾，病必在絡(luò)，因久延，體質(zhì)氣餒?！蓖跚迦卧唬骸霸獨馓澪宄?，下剩五成，周流一身，必見氣虛諸態(tài)……。”慢病也具有鮮明的時代特征，“今時之人……以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”。慢病多襲素體羸弱、年老體弱或后天失于調(diào)養(yǎng)揮霍之人，體質(zhì)虛虧，加之患病，因虛致病或因病致虛，慢病、老年病混雜，促使虛證的形成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，疾病病程日久，反復(fù)發(fā)作，造成人體免疫功能下降，抵抗疾病的能力更低[8]。

仝小林教授認(rèn)為，絡(luò)有氣絡(luò)與血絡(luò)之分。慢病多痼，多是由初病在絡(luò)、久病入絡(luò)致絡(luò)損、絡(luò)瘀引起?！吧w氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣行則血行，氣塞則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行”，打破傳統(tǒng)不單單久病才能入絡(luò)，早期氣絡(luò)功能失調(diào)同樣或多或少波及血絡(luò)的運行，故在治療時強調(diào)“早期通絡(luò)，全程治絡(luò)”的思想。《素問·痹證》曰“病久入深，榮衛(wèi)之行，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”，《醫(yī)林改錯》言“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，凡久病從血治為多”，葉天士曰“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。慢病日久，久病入絡(luò)，累及虛臟，惡血、壞血留滯經(jīng)絡(luò)或絡(luò)脈空虛，臟之功能低下，形成痼疾難愈。且慢病之絡(luò)虛、絡(luò)瘀形成于全身臟腑絡(luò)脈，由日積月累而成，非若外傷之局部血瘀，多夾痰，表現(xiàn)為慢性進行性臟器功能減退。如冠心病、腦血管疾病后遺癥期都屬于痼疾階段，當(dāng)長期治療[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐觀察也證實：氣絡(luò)血絡(luò)均受損，血液流速變緩，血液黏稠度增高，血循環(huán)減慢，新陳代謝降低，尤其是老年人更為明顯。就并發(fā)癥而言，慢病不僅病程長、還有久病致變之虞，因虛、因瘀等而損傷臟腑，常常有痰濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物形成，成為加重疾病的又一病因，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如高血壓、糖尿病等長期病程“入絡(luò)”“累臟”，致心、腦、腎、眼等的損害[9]。治療上從清理病理產(chǎn)物著手對疾病本身及防治并發(fā)癥、延緩病程進展不可小覷。

4 慢病治法

4.1 “圍方”治慢病 圍方相對于精方而言，多指處方以藥味種類多而繁雜，藥功廣力緩而散，作用靶點全面，用量平和為特點，往往集“八法”中的補、攻、清、消等法于一方，對臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽均有兼顧[9]。從《素問·至真要大論》“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”可以看出，大于13味大可稱之為圍方。

圍方由多種藥物配伍組合，覆蓋面廣，一般十幾至三十幾味，甚至更多者。如《先醒齋廣筆記》中資生丸，由人參、白術(shù)、白茯苓、懷山藥、芡實粉等17味藥組成，主治妊娠三月，陽明脈衰，胎元不固的虛損病癥。另一方面圍方的組方中由不同的藥味組構(gòu)成，各組內(nèi)藥物的性味功用相似。如《脾胃論》中升陽益胃湯，黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草為補益藥味組，作為君藥；半夏、橘皮、茯苓、澤瀉為除濕藥味組，作為臣藥；羌活、防風(fēng)、柴胡為祛風(fēng)藥味組，作為佐藥，一方面風(fēng)能勝濕，另一方面風(fēng)能升清，又有反佐之黃連、白芍，黃連可防止補氣固澀溫燥太過，白芍則可防止風(fēng)藥的升發(fā)太過。圍方中組方多為常規(guī)劑量，劑型多為丸散劑，作用較為平和，“丸者緩也，不能速去也，其用藥舒緩而治之意也”，便于長期服用。

4.2 峻補不若緩補 “冰凍三尺，非一日之寒”“病來如山倒、病去如抽絲”，采用小劑量、多靶點、寬覆蓋、蠶食的組方原則十分重要。治療宜先調(diào)理脾胃，培育胃氣，增一分胃氣，進一分補藥，注意防變，樹立病人的信心。如前列腺增生疾病發(fā)于老年男性，以氣虛、陽虛為主要病機，屬于虛損性疾病，治療當(dāng)以補益為主，且需要長期治療，而選用緩補為基本原則[9]。若盲目使用大補之藥，猶如在一片干旱已久的裂縫土地猛澆大水，會看到土壤表面冒煙與下層分離，甚至?xí)鸨韺友杆俪蓾车奈ｋU，而其深層很難達到濕潤滲灌，不但不能解決問題，反而把之前僅存的生機也激惹消耗殆盡。

4.3 慢病方藥劑型宜選用丸散膏丹 “湯者，蕩也；丸者，緩也?！辟谛×纸淌谔岢雎〕踔?，仍宜湯藥，先見動靜，病有起色，再改丸散，逐步滲透，潤物細無聲。慢病嚴(yán)重程度呈上升式進展、惡化表現(xiàn)，病程長，治療的起效、顯效時間與病程之間有一種對應(yīng)關(guān)系，仝小林教授稱之為“慢病效閾”。在“閾”的范圍內(nèi)，通過劑量調(diào)整，可適當(dāng)“提速”，但劑量過大反而可能“減速”[11-13]。

4.4 慢病蠶食法 文獻查閱發(fā)現(xiàn)蠶食法是用在外科清創(chuàng)的一種常用做法，如糖尿病足的清創(chuàng)。所謂蠶食，字面意思是像蠶咬食桑葉一般，每天“侵蝕”一點點，逐步侵占，最終可蠶食鯨吞。仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，拓寬延伸，將蠶食法用在慢病的治療，張口雖小，晝夜不停，逐步消噬，即所謂“病去如抽絲”。常用于慢病、老年病，針對多系統(tǒng)、多臟器、多層面的復(fù)雜疾病而采用小劑量、廣覆蓋、多靶點、長療程的方法[11]。

5 病案舉例

患者陳某，男，65歲，2011年9月13日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，確診糖尿病4個月?，F(xiàn)病史：患者3年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖輕微升高，未予重視及治療。4月前查FBG 13 mmol/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷：2型糖尿病，予胰島素皮下注射（總量20 iu）聯(lián)合二甲雙胍口服降糖。血糖控制不佳前來就診。刻下：四肢乏力、麻木、發(fā)涼，雙下肢發(fā)脹，腰膝酸軟，納可，眠欠佳，易醒，大便調(diào)，夜尿2～3次，有泡沫。舌暗紅，苔薄黃膩，底滯，脈沉細弦。查：糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.0%（3.6～6%），空腹血糖（FBG）7.33（3.9～6.1 mmol/L）。既往脂肪肝、高脂血癥。診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變。證屬脾虛胃熱，脈絡(luò)瘀阻，治宜健脾清胃，活血通絡(luò)。處方：西洋參6 g，莪術(shù)15 g，水蛭粉3 g，三七9 g，紅曲3 g，知母45 g，黃連30 g，生姜15 g，清半夏15 g，黃芩45 g，生薏苡仁30 g，荷葉30 g。2011年11月18日復(fù)診：服上方2個月后四肢麻木癥狀顯著好轉(zhuǎn)，發(fā)涼、發(fā)脹輕微減輕，睡眠較前明顯改善。查：HbA1c 5.9%，F(xiàn)BG 7.17 mmol/L，停用二甲雙胍。繼續(xù)上方湯藥加減治療半年，僅遺留下肢發(fā)涼感，監(jiān)測血糖控制良好，改為水丸長期治療。處方：黨參270 g ，赤芍270 g，三七90 g，清半夏270 g，黃連270 g，黃芩270 g，知母270 g，干姜45 g，天花粉270 g，做成水丸，9 g/次，2次/d。

按：仝小林教授提出，“早期通絡(luò)、全程通絡(luò)”在治療糖尿病、糖尿病并發(fā)癥中的重要地位，糖與絡(luò)早期并治是關(guān)鍵。該患者早期未干預(yù)降糖，血糖未得到有效控制，就診時四肢乏力、麻木、發(fā)涼，已有明顯糖尿病微血管并發(fā)癥周圍神經(jīng)損傷表現(xiàn)，結(jié)合舌脈屬典型脾虛胃熱，脈絡(luò)瘀阻證。處方中以西洋參補氣健脾，同時能促進血液運行達到通絡(luò)作用，莪術(shù)、水蛭粉、三七逐瘀通絡(luò)，知母、黃連、黃芩清胃熱，紅曲化濁降脂。2診患者癥狀、指標(biāo)均有改善，守法守方加減治療，周圍神經(jīng)病變情況得到明顯改善。患者雙下肢發(fā)涼感，絡(luò)得溫則行，慢病調(diào)理長期服藥，將性味偏涼的西洋參改為性味平和的黨參，將破瘀力雄的莪術(shù)改為既可活血又有顯著降糖療效的赤芍，組方做成丸劑，長期服用，效力穩(wěn)緩，血藥濃度保證，補正祛邪控制血糖。糖尿病及其并發(fā)癥是不斷進展、遷延不愈的慢性疾病，丸劑長期口服治療，患者依從性高，臨床可實施性好，可有效防治、延緩并發(fā)癥的發(fā)生及進展。

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