孫迎春

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

盆 腔 炎 性 疾 ?。╬elvic inflammatory disease，PID）是婦科常見且高發(fā)于育齡期婦女的一組病因復(fù)雜、多重感染的疾病，盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of PID，SPID）是盆腔炎性疾病未經(jīng)及時或正確治療引起的，臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛、異位妊娠、不孕及炎癥反復(fù)發(fā)作等，其中引起輸卵管堵塞性不孕發(fā)生率較高，約為20%～30%[1]。西醫(yī)在盆腔炎急性期治療時常用抗生素控制病情，但盆腔炎性疾病后遺癥無陽性致病菌時，西醫(yī)無有效藥物對癥治療。中醫(yī)藥的多靶點、多器官作用方式在慢性病治療上有獨特優(yōu)勢。吾師談勇教授師從國醫(yī)大師夏桂成，從事婦科臨床工作30余年，主攻女性生殖內(nèi)分泌疾病及婦科疑難雜癥，在SPID的治療方面建樹獨到。筆者通過跟隨談教授學(xué)習(xí)，將其診治SPID的臨床經(jīng)驗加以總結(jié)，以饗同道。

1 辨證施治，緊守病機

盆腔炎性疾病后遺癥在中醫(yī)典籍內(nèi)并無此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“帶下病”“婦人腹痛”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等范疇，其在臨床中醫(yī)辨證分型上并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》根據(jù)其病因病機及臨床癥狀主要分為濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕瘀滯、氣虛血瘀、腎虛血瘀證型進行辨證論治[2]。有研究通過分析相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)濕熱瘀結(jié)證和氣滯血瘀證為盆腔炎性疾病后遺癥的主要證型，通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)證型分布頻次從高到低分別為濕熱瘀結(jié)型、氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型、寒濕凝滯型、脾虛濕瘀型、腎陽虛衰型[3]。

談師認為此病概因婦人經(jīng)期產(chǎn)后胞宮氣血不足，或?qū)m腔、盆腹腔手術(shù)后胞宮受損，或房事不潔，濕熱毒邪易侵襲胞宮，留滯于胞脈，氣血運行不暢，形成血瘀，日久正氣虧損，脾腎陽虛，濕濁化寒，纏綿不去。濕濁瘀阻日久，炎癥反復(fù)發(fā)作，盆腔組織增厚，血運不暢，機能下降，廣泛粘連，病情纏綿難愈。其病因病機早期以“濕、熱、瘀”為主，遷延日久病機轉(zhuǎn)為“寒、濕、瘀”，故SPID病機主要為“濕、瘀”，證候虛實夾雜，本虛在脾腎兩虛，標(biāo)實在濕濁、血瘀。治療上當(dāng)緊扣病因病機，以活血化瘀、行氣止痛為主，根據(jù)具體證型佐以清熱利濕、疏肝行氣、散寒除濕、補腎健脾益氣等治法。

2 扶正改邪，調(diào)周種子

前人在治療盆腔炎性疾病后遺癥時常以祛除濕、瘀之邪為主，但病情時有反復(fù)，療效不佳。談師繼承夏桂成教授的“扶正改邪”法，從整體論治，考慮濕濁、血瘀纏綿不去的原因是正氣不足，將在扶正前提下祛除病理產(chǎn)物的方法稱為改邪，正氣充足，溫養(yǎng)氣血，則瘀血流通，濕濁得以消散[3]。其主要理論基礎(chǔ)有“腎主生殖”，即腎之精氣主導(dǎo)女性的生殖功能[4]，盆腔炎性疾病后遺癥因病程久，病勢反復(fù)，易損傷正氣，致使腎氣不足，沖任氣血失調(diào)，患者出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，生育功能異常。當(dāng)機體正氣虧虛時，濕瘀之邪更易侵入，濕熱侵襲，盆腔炎復(fù)發(fā)，瘀血內(nèi)阻加重，盆腔組織增生、粘連加重，形成惡性循環(huán)。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”[4]，故扶持正氣是治療SPID的重要步驟，因其病所在下焦，病位主要在腎，腎為五臟六腑之根本，正氣出于腎，故扶正即是補腎。腎有陰陽，補腎要以陰陽平衡為目的，根據(jù)患者月經(jīng)周期不同時段，腎陰陽之不足的具體情況，燮理陰陽，補腎填精，恢復(fù)患者內(nèi)在生殖調(diào)節(jié)機能。

SPID患者由于“邪蓄胞中滯絡(luò)，不通則痛”，邪實是主要矛盾，患者因邪滯胞宮出現(xiàn)腹痛、盆腔廣泛粘連、不孕等，談師主張急性期濕熱血瘀偏重，治當(dāng)以清熱利濕、活血化瘀為主，慢性期偏于寒濕血瘀，治療時當(dāng)加大溫經(jīng)散寒藥物用量，以祛寒利濕、溫經(jīng)化瘀為主。談師在治療上自擬經(jīng)驗方——扶正改邪方：黨參10g，紅藤15g，蒲公英15g，皂角刺10g，延胡索10g，烏藥10g，丹參10g。具體用藥時結(jié)合調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律法，行經(jīng)期去紅藤、蒲公英，加雞血藤、益母草、澤蘭等，經(jīng)后期加熟地、山茱萸、菟絲子、牛膝，經(jīng)間期加續(xù)斷、赤芍、川芎、茺蔚子，經(jīng)前期加巴戟天、鹿角霜、補骨脂、淫羊藿。方中熟地、山茱萸、菟絲子、牛膝滋養(yǎng)腎陰，巴戟天、鹿角霜、補骨脂、淫羊藿補腎助陽，黨參、丹參扶正活血，紅藤、蒲公英、皂角刺清熱利濕、活血化瘀，烏藥、延胡索理肝氣。全方共奏扶正改邪、補腎助孕之功，分期加減調(diào)理臟腑氣血，提高女性內(nèi)在調(diào)節(jié)機能，達到不止痛而痛自愈的效果。

談師在行經(jīng)期治療重在促瘀血排出，調(diào)經(jīng)止痛，經(jīng)后期以清通、溫通二法，滋陰同時通利濕熱或濕濁、血瘀，“通則不痛”，經(jīng)間期及經(jīng)前期重在補腎助陽，扶持陽氣，提高陽的功能，以消融瘀血濕濁。經(jīng)間期為氤氳之期，談師治療SPID不孕患者時尤為注重此期，調(diào)周種子的關(guān)鍵一步就是把握經(jīng)間期，在此期重陰必陽，患者經(jīng)扶正改邪方聯(lián)合調(diào)周法治療后，瘀血濕濁蠲化，正氣充足，生殖機能恢復(fù)，往往可順利懷孕。

3 調(diào)和氣血，重視肝脾

《秘傳證治要訣及類方》：“經(jīng)事來而腹痛者，經(jīng)事不來而腹亦痛者，皆血之不調(diào)故也。欲調(diào)其血，先調(diào)其氣?！迸枨谎仔约膊『筮z癥主訴多是腹痛，經(jīng)行腹痛，非經(jīng)期腹痛仍有，發(fā)生腹痛的原因是血運不暢，SPID因盆腔胞脈血瘀內(nèi)阻，血運不暢，不通則痛，故止痛必先調(diào)血，血為氣之母，氣為血之帥，血與氣的關(guān)系密不可分，氣滯、氣虛都能引起血瘀，導(dǎo)致腹痛，故治療SPID要調(diào)和氣血，達到活血化瘀、行氣止痛的目的。而調(diào)和氣血就離不開肝脾二臟的正常功能，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，是氣機升降出入的樞紐，脾為后天之本，氣血生化之源，只有脾之運化，肝之疏泄功能正常，氣血生成和運行才能正常[5]，而SPID的濕、瘀病理因素直接影響脾和肝的功能，故在治療上當(dāng)重視肝脾，疏肝行氣，健脾利濕。談師在行經(jīng)期調(diào)和氣血時常選用入肝經(jīng)的藥物，如柴胡、延胡索疏肝理氣、活血止痛，痛甚者加三棱、莪術(shù)，行氣破血開郁，經(jīng)后期常用骨碎補、牛膝等補肝腎、活氣血，經(jīng)間期用茺蔚子、川芎、赤芍活血化瘀，促進血液循環(huán)。在健脾化濕藥的選用上談師在濕邪甚、腹脹痛時常用厚樸、大腹皮行氣祛濕，脾虛便溏時加白扁豆、薏苡仁燥濕健脾，納差食少兼有腹痛時加煨木香、陳皮、焦六曲等健脾化濕行氣，帶下量多、黃稠時加土茯苓利濕止帶。治療SPID重視肝脾，不應(yīng)是等到肝脾出現(xiàn)相應(yīng)癥狀后再用藥，而應(yīng)該有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的未病先防意識，談師在治療時常預(yù)防性地少佐健脾疏肝之品，調(diào)和氣血之力更強。

4 綜合治療，調(diào)攝情志

中醫(yī)婦科外治法在臨床運用歷史悠久，最早可溯源至《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中外洗陰戶、陰中納藥的記載，近現(xiàn)代又發(fā)展了外敷、熱熨、陰道沖洗、直腸導(dǎo)入等方法。在SPID的治療上，由于其病理改變?yōu)榕枨唤M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，常導(dǎo)致輸卵管阻塞、輸卵管增粗、輸卵管積水、輸卵管卵巢腫塊和盆腔結(jié)締組織增生、變厚[6]，口服藥常常不能直達病所，談師在臨床上常在扶正改邪方內(nèi)治法的基礎(chǔ)上，配合中藥直腸導(dǎo)入、中藥外敷等綜合療法。一方面將藥渣熱敷小腹，可以促進腹部血液循環(huán)，改善代謝，緩解炎癥刺激引起的腹痛，利用中藥直腸導(dǎo)入，能使藥物通過直腸黏膜吸收后直接作用于盆腔病灶，直接治療盆腔炎癥，并松弛僵硬、痙攣的盆底肌肉、韌帶，有利于松解粘連組織；另一方面藥物不通過肝腎代謝，減少藥物對肝腎功能的損傷，且藥物能更好地吸收利用[7]。談師常用灌腸方組成為：皂角刺15g，路路通15g，尋骨風(fēng)15g，忍冬藤30g，乳香15g，沒藥15g。偏于濕熱毒甚者可加垂盆草、敗醬草清利濕熱，偏于寒濕者可加桂枝、荔枝核散寒祛濕。每日1劑濃煎150mL藥液，溫度約38～45℃，保留灌腸2h。連續(xù)10d為1療程。中藥外敷所用為扶正改邪方煎湯后所剩藥渣，趁熱用布包好，敷于下腹部，加蓋塑料薄膜，并蓋被保溫，熱敷時間為30min，每天2次。

中醫(yī)治療講求整體觀，不單純針對病灶治療，還對患者個人心理問題進行治療，從心論治，調(diào)暢情志。女性因其特殊生理及心理特點，情緒易被社會關(guān)系、家庭關(guān)系所影響，加之盆腔炎性疾病的臨床癥狀多，且病情反復(fù)，此類患者常出現(xiàn)情志不暢。談師在治療SPID時注重調(diào)攝情志，運用心理疏導(dǎo)方法，解開患者心結(jié)，以達到更好的治療效果。著眼于心，“心為君主之官”“五臟六腑之大主”，心有統(tǒng)攝腎肝脾的作用，故調(diào)攝情志，協(xié)調(diào)臟器間的關(guān)系，也是綜合治療的一種方法，對其他療法有輔助增效的作用。

5 病案舉隅

胡某，女，28歲。2017年12月21日初診。

主訴：小腹疼痛反復(fù)發(fā)作伴有經(jīng)期延長2年。患者2013年、2015年均因計劃外妊娠行清宮術(shù)。2013年術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)小腹疼痛，帶下色黃，量多，有異味等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“盆腔炎性疾病”，予以婦科千金片、康婦消炎栓治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)。2015年清宮術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長，經(jīng)期1～3d，量多，色鮮紅，伴有小腹墜痛，腰酸，后為咖啡色分泌物淋漓至11日方凈。月經(jīng)史：初潮13歲，月經(jīng)尚規(guī)律，現(xiàn)MC 10～11/28～30d，LMP：2017年12月7日，生育史：0-0-2-0?？滔拢航?jīng)期第15日，寐差多夢，兩側(cè)小腹時有刺痛，近日白帶增多呈透明樣，納差，食少，大便溏稀，小便色黃，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。婦檢：外陰正常，陰道暢，白帶量多，無明顯異味，宮頸柱狀上皮異位，無舉痛，子宮前位，宮體無壓痛，右側(cè)附件區(qū)增厚、壓痛（+）。白帶常規(guī)：清潔度2度，余（-）。陰道B超：子宮后方液暗區(qū)3.2cm×1.8cm，雙附件未見異常。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥；中醫(yī)辨證：濕熱瘀結(jié)，脾腎兩虛。內(nèi)服處方：

續(xù)斷15g，菟絲子12g，白芍12g，杜仲12g，茯苓12g，槲寄生10g，淫羊藿10g，黨參15g，熟地黃8g，鹿角霜15g，覆盆子10g，白扁豆10g，煨木香12g，焦六曲12g，香附10g，白花蛇舌草10g，甘草5g。14劑。

外用方：皂角刺15g，路路通15g，尋骨風(fēng)15g，忍冬藤30g，乳香15g，沒藥15g，垂盆草15g。10劑。中藥直腸導(dǎo)入。

2018年1月15日 二 診：LMP 2018年1月6日，量中，色暗，血塊（+），痛經(jīng)（-），10d凈?？滔滦「箖蓚?cè)仍有隱痛，納可，便溏較前好轉(zhuǎn)，小便正常。B超：子宮后方液暗區(qū)2.2cm×1.2cm。處方：白芍12g，生地黃10g，女貞子15g，菟絲子12g，山藥15g，茯苓10g，墨旱蓮12g，丹參10g，當(dāng)歸10g，制龜版15g，椿根皮10g，蒲公英15g，皂角刺12g，延胡索15g，劉寄奴12g，甘草5g。7劑。煎湯口服，藥渣外敷小腹。

2018年1月23日三診：刻下經(jīng)期第18日，訴兩側(cè)腹痛較前緩解，納可，近日見少量透明帶下，夜寐多夢，舌邊光紅、苔薄膩，脈滑。查B超：未見明顯液暗區(qū)。婦檢：外陰正常，陰道暢，白帶量不多，無明顯異味，宮頸柱狀上皮異位，無舉痛，子宮前位，子宮附件無壓痛。白帶常規(guī)：（-）。查血：E283ng/L，LH 6.77mIU/mL，F(xiàn)SH 7.96mIU/mL，P 18.78ng/mL。處方：黨參15g，續(xù)斷15g，菟絲子12g，白芍12g，杜仲12g，茯苓12g，槲寄生10g，仙靈脾10g，鹿角霜15g，骨碎補10g，覆盆子10g。14劑。

2018年2月7日 四 診：LMP 2018年2月4日，量中，色鮮紅，少許血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹?？滔拢航?jīng)期第4日，行經(jīng)中，舌暗紅、苔薄白，脈弦滑。輔檢：E261ng/L，LH 4.56mIU/mL，F(xiàn)SH 9.44mIU/mL，T 68.73，AMH 2.48。B超：Em 4.3mm經(jīng)期；LOV：AFC 4～5枚，f 8mm×8mm；ROV：AFC 3～4枚，f 8mm×6mm。處方：丹參10g，赤芍10g，烏藥12g，五靈脂10g，益母草12g，花蕊石15g，制龜版10g，芡實10g，椿根皮10g。7劑。煎湯口服，藥渣外敷小腹。

2018年2月12日五診：刻下經(jīng)期第10日，近兩日見拉絲樣白帶，食寒涼物后出現(xiàn)腹瀉稀便2次，舌淡紅、苔薄白，脈細。B超：Em 7.3mmA，LOV f 17mm×15mm，ROV（-）。 處 方：白 芍10g，牡丹皮10g，茯苓10g，續(xù)斷12g，菟絲子12g，生地黃10g，赤芍12g，紅花6g，川芎10g，當(dāng)歸10g，山藥12g，煨木香12g，焦六曲12g，甘草5g。7劑。

2018年3月5日六診：停經(jīng)30d，大便質(zhì)稀。查血：E2162ng/L，P 16.31ng/mL，HCG 1086.7IU/L。處方：寄生15g，菟絲子12g，續(xù)斷15g，黨參12g，山藥12g，白芍12g。7劑。

復(fù)查E2243ng/L，P 16.53ng/mL，HCG 5207IU/L，倍增試驗（+）。

按：該案患者既往有刮宮史、盆腔炎病史，小腹反復(fù)疼痛，經(jīng)期延長，白帶量多，加上婦檢及輔助檢查，考慮為濕熱瘀阻引起的盆腔炎性疾病后遺癥，日久引起脾腎兩虛，表現(xiàn)為便溏、腰膝酸軟等。談師在治療此病時先扶正固本，再因勢利導(dǎo)，改邪歸正，佐以清熱利濕、活血化瘀，治療中注意調(diào)理肝脾。本案患者因盆腔炎病程日久引起腎虛不固，濕熱血瘀內(nèi)蘊，先以滋補腎之陰陽藥，按月經(jīng)周期調(diào)治。因患者脾虛濕盛，佐以煨木香理氣止痛，焦六曲化濕和胃，椿根皮清熱燥濕，覆盆子益腎縮精、溫中補虛，在補腎扶正后，再以花蕊石、骨碎補活血化瘀，蠲化瘀血。著眼氤氳之期，在經(jīng)間期補助陽氣，重陰必陽，促卵泡排出。在排卵后予中藥健黃體功能，利于胚胎著床。最終使SPID患者在下腹痛、炎癥等情況好轉(zhuǎn)后順利懷孕。

6 結(jié)語

有研究表明盆腔炎是我國婦女群體高發(fā)的婦科疾病之一[8]，嚴重危害了婦女的健康，盆腔炎慢性階段的后遺癥影響了患者的生活質(zhì)量、社會關(guān)系，因此對于盆腔炎性疾病后遺癥的治療研究迫在眉睫，如何提高SPID的治療效果是目前婦科研究熱點問題。談師在對此病辨證施治時緊守濕瘀內(nèi)阻的病機，以扶正改邪為原則，自擬扶正改邪方，同時結(jié)合調(diào)周法，并在其中將補益脾腎、燮理腎之陰陽、調(diào)和氣血、疏肝行氣、健脾化濕等法圓融使用，中醫(yī)內(nèi)治結(jié)合外治法、心理疏導(dǎo)等綜合療法，增效減副。談師師古而不泥古，加入自身特色，扶正改邪聯(lián)合調(diào)周種子之法，改善患者癥狀的同時把握時機助孕，為中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥拓展了新思路、新方法。