劉沈林

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

近年來，我國大腸癌的發(fā)病呈快速上升態(tài)勢，而歐美和鄰國日本，由于防控措施的加強，遏制住了高發(fā)勢頭，發(fā)病率開始下降。如何通過科學(xué)的防治手段降低大腸癌的發(fā)病率，已受到醫(yī)學(xué)界和社會的高度關(guān)注，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，則是在其癌前病變階段能夠有效預(yù)防和阻斷。在各種風(fēng)險因素中，大腸腺瘤與大腸癌的發(fā)病無疑是關(guān)系最為密切的，約95%以上的大腸癌都是在腺瘤的基礎(chǔ)上演變發(fā)展而來。因此，控制并積極治療大腸腺瘤，可以認(rèn)為是目前降低大腸癌發(fā)病風(fēng)險最為重要的措施。

隨著流行病學(xué)、分子腫瘤學(xué)、腫瘤基因等對腺瘤及其癌變過程的深入認(rèn)識，以及結(jié)腸鏡的臨床廣泛應(yīng)用，已為中西醫(yī)結(jié)合防治本病提供了有效手段?，F(xiàn)代中醫(yī)“治未病”思想，在內(nèi)容和方法上有了很大發(fā)展，但中醫(yī)藥本身面對這一疾病的臨床治療問題，仍有很多要做的功課。筆者試以病證結(jié)合的觀點，結(jié)合臨床實踐，談?wù)勅绾伟l(fā)揮中西醫(yī)所長，提高防治水平。

1 見微知著，癌前早防

1.1 大腸腺瘤的診斷與病理分型 所謂大腸息肉是指一切突出腸腔贅生物的總稱。在病理學(xué)上，一般分為大腸腺瘤（又稱腺瘤性息肉）、炎性息肉和增生性息肉。大腸腺瘤有組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)的異型性時，稱為上皮內(nèi)瘤變。依據(jù)腺瘤的結(jié)構(gòu)組成分為管狀腺瘤、絨毛性狀腺瘤和混合型腺瘤，通過腸鏡和病理檢查，明確診斷并無困難，大約2/3的腺瘤發(fā)生在乙狀結(jié)腸和直腸。

根據(jù)臨床觀察，很多大腸腺瘤并無明顯癥狀，不少是在腸鏡檢查時被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人可能會有便秘難解，或大便溏泄，或伴有腹部隱痛脹滿，當(dāng)腺瘤較大時，可夾有少量黏液及暗紅色血液等腸道癥狀。

1.2 大腸腺瘤的復(fù)發(fā)與癌前病變 腸道息肉經(jīng)內(nèi)鏡下切除后可再次復(fù)發(fā)，包括殘留息肉的復(fù)發(fā)、新生息肉和遺留息肉的生長。國內(nèi)研究表明，腸道息肉摘除以后，5年內(nèi)再發(fā)生率約60%～80%左右，絕大多數(shù)是在原部位復(fù)發(fā)。息肉的發(fā)生與年齡有關(guān)，60歲以上的老人不僅檢出率高，而且復(fù)發(fā)率也高。

大腸腺瘤是大腸黏膜腺體發(fā)生的真性瘤體，是具有癌易發(fā)傾向的癌前疾病，屬臨床范疇。癌前病變則是指容易發(fā)生癌的一組病理組織學(xué)變化，即伴有異型增生。兩者在程度、性質(zhì)和定義上是有一定區(qū)別的。腺瘤發(fā)生癌變的危險隨腺瘤的大小、數(shù)量、絨毛狀特征以及異型增生程度而增加，病理上常表現(xiàn)細(xì)胞突變和擴(kuò)增。研究顯示，以絨毛狀腺瘤惡變率最高，絨毛管狀腺瘤次之，管狀腺瘤最低；多發(fā)性又比單發(fā)者風(fēng)險增加；超過2cm的癌變率為6.8%～46%。凡大結(jié)節(jié)隆起，表面膨脹、凹陷，伴有周圍皺裂形態(tài)變化者，其癌變風(fēng)險較大。

1.3 大腸腺瘤的內(nèi)鏡下治療規(guī)范 由于大腸腺瘤異型性結(jié)構(gòu)及增生程度在腺瘤中分布不均，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)及時摘除。目前臨床最簡便有效的方法是結(jié)腸鏡診斷治療。一般＜0.5cm的腺瘤，直接鉗除或圈套切除；0.5～1cm腺瘤，行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療；1～2cm腺瘤，EMR治療或行內(nèi)鏡下分次黏膜切除術(shù)（EPMR）；2cm以上腺瘤需行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療。治療前需采用腸鏡下染色、內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（NBI）或放大、超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（EUS）等輔助方法，仔細(xì)觀察表面腺管或血管情況。當(dāng)診斷為腺瘤或伴上皮內(nèi)瘤變，以及早期癌變者，可權(quán)衡后行腸鏡下切除。如癌變深度超過黏膜下層≥1000μm（SM2以上），或伴淋巴轉(zhuǎn)移、分化程度差等，應(yīng)選擇外科切除手術(shù)。

2 中醫(yī)學(xué)對腸道息肉形成的早期認(rèn)識

中醫(yī)文獻(xiàn)最早提到“息肉”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·水脹篇》說：“寒氣客于腸外，衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！闭J(rèn)為機(jī)體失調(diào)，氣虛不榮，寒邪客居，久而凝滯，漸生變化，留著體內(nèi)是息肉形成的原因?！墩f文解字》謂：“息，寄肉也?！敝赋觥跋ⅰ蹦硕嘤?、盈出之意。古代所說“息肉”是否就是指現(xiàn)在的腸道息肉，有待考證?！秲?nèi)經(jīng)》對息肉的認(rèn)識，對我們可能有以下幾點啟發(fā)：一是正氣不足，尤其是脾虛失運，這是內(nèi)因；二是飲食因素或感受邪氣，這是外因；三是息肉乃由正邪相搏的“惡氣”漸變所致，是一種病理產(chǎn)物。臨床所見，腸道息肉以中老年人為多，尤以50歲以后發(fā)病率逐漸增加。隨著年齡老化，腸道蠕動功能減弱，排泄障礙遲緩，痰濁凝滯，可以看作是腸道息肉形成的重要因素。至于“息肉”的寒熱屬性，可因體質(zhì)類型的不同而證候有所差異。臨證辨治時大概也不能僅限于“寒氣”致病一說。

3 基于中醫(yī)臨證實踐的幾點體會

從中醫(yī)歷代文獻(xiàn)和方書記載中，均難以找到有專門針對腸道息肉治療的方藥，迄今西醫(yī)也無有效的治療藥物。有學(xué)者通過辨證施治組方內(nèi)服，或自擬驗方保留灌腸，或開展動物實驗探索機(jī)制，在中醫(yī)藥治療腸道息肉方面做了一些有益的探索。然而相對于其他疾病，個人認(rèn)為這方面的研究仍顯不足。近年來，筆者臨床接觸該類疾病較多，每從病證結(jié)合的角度加以分析思考。所謂“病”是指診斷明確的腺瘤性息肉，所謂“證”是指患者有臨床癥狀，并以此作為中醫(yī)辨證用藥的依據(jù)。采取藥物與內(nèi)鏡治療并進(jìn)，內(nèi)外兼治，以期消除或減少腺瘤復(fù)發(fā)，防止腺瘤異變成癌，達(dá)到癌前早防早治的目的。

3.1 “六腑以通為用”，重視腸腑通暢 《內(nèi)經(jīng)》曰：“六腑者，傳化物而不藏?！庇行┗颊哂捎谂疟憷щy，后經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有腸道腺瘤或息肉。長期排便障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物如痰濁毒素不能及時排出體外，久而凝滯成形。臨床見有不少結(jié)直腸癌患者，診斷前也常有大便秘結(jié)或排泄不暢的癥狀，導(dǎo)致存在于大便中的致癌因子與大腸黏膜長期廣泛接觸，從而誘致生瘤癌變。

“六腑以通為用”，治療必須重視通降腑氣，潤導(dǎo)腸腑，保持大便通暢，改善腸道蠕動功能，此對防治腸道息肉有積極意義。個人體會，臨床常見有三種類型的腸道腺瘤性息肉伴有大便困難者，需要改善排便功能。

（1）腸腑燥結(jié)證。其特點是大便干燥硬結(jié)，二三日或數(shù)日一行，口干舌紅。治法應(yīng)潤腸通便，可取麻子仁丸或五仁丸加減。藥如生地、玄參、麥冬、生首烏、杏仁、枳實、檳榔、柏子仁、火麻仁、瓜蔞仁、郁李仁、黑芝麻等，必要時可用制軍或生軍。少數(shù)患者雖潤也未必通，余常根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所謂“大腸者，熱則閉，寒則泄”之啟發(fā)，方中加入黃芩或川連一味，潤中兼清，大便則易于通暢下行。

（2）痰氣阻滯證。這是一類比較特殊但臨床屢見不鮮的便秘證型，其特點是排便困難，甚或干結(jié)難解，脘腹脹滿，舌苔淡黃腐膩或白而厚膩，脈濡滑。由于痰氣阻遏，腸腑通降失常，治法當(dāng)通陽泄?jié)?，方用瓜蔞薤白半夏湯加減。葉天士稱此法為辛滑通陽，我院已故著名脾胃病大家張澤生先生對此證治亦甚有經(jīng)驗，非一般潤腸通便之法所能取效。藥如全瓜蔞、薤白、桂枝、法半夏、陳皮、枳殼、萊菔子、川樸、決明子、火麻仁等。臨證隨大便通解之后，腹部脹滿常隨之松解。

（3）升降失常證。臨床常見有腸道腺瘤性息肉已經(jīng)摘除，一段時間大便通暢，但隨后大便又艱滯難解，雖用瀉藥亦見效甚微。大便量少形細(xì)，或溏而黏膩，肛門常有墜脹感。舌苔薄白，脈濡細(xì)。這類證候一般是在中老年人脾腎兩虛的基礎(chǔ)上，氣機(jī)升降失常，清氣不升，濁氣不降所致。治法宜補益脾腎、升清降濁。方選歸芍六君子湯合濟(jì)川煎（《世醫(yī)得效方》）加減。藥如炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、木香、砂仁、當(dāng)歸、白芍、肉蓯蓉、枳殼、炙升麻、懷牛膝等。

案1.蒲某，女，62歲，浙江人住南京。2014年4月17日初診。

患者3年前結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)性腺瘤 性 息 肉，分 別 為1.2cm×0.8cm、0.6cm×0.8cm、0.5cm×0.6cm等，病理為絨毛管狀腺瘤伴輕中度異型增生。此后每半年或一年復(fù)查一次腸鏡并摘除。就診時詢知有便秘病史二十余年，雖用各種中西藥物治療，但效果均不理想，腹部常有脹滿感，步行鍛煉也難以濟(jì)事。2014年3月復(fù)查腸鏡，結(jié)腸仍有多發(fā)腺瘤性息肉，最大者1.0cm×0.8cm，伴輕度異型增生。患者大便秘結(jié)，3～4日1次，腹部脹滿，自服麻子仁丸、黃連上清丸等已無效果，需用開塞露幫助排便，頗為痛苦。舌苔淡黃厚濁腐膩，脈細(xì)?？紤]痰氣郁滯，濕濁極重。擬方通陽泄?jié)?，降氣疏腑。處方?/p>

全瓜蔞15g，薤白10g，桂枝5g，法半夏10g，陳皮6g，枳實10g，厚樸10g，萊菔子15g，決明子30g，大腹皮15g，莪術(shù)10g，炙僵蠶10g，炮山甲10g（先煎），敗醬草30g。14劑。煎服，每日1劑。

藥后大便暢通，每日均能排軟便一次，肚腹松快。后以上方略做加減間斷服藥，排便一直正常。2015年5月8日，再次復(fù)查腸鏡未發(fā)現(xiàn)腸道息肉及異型增生。3.2 “脾貴在運”，及時調(diào)整運化功能 腸道病癥每與脾的運化功能失常有關(guān)，腸道息肉常常可以見到以泄瀉為主的病癥存在。在腸癌患者的病史中，有排便習(xí)慣改變的不在少數(shù)，比如慢性腹瀉就是很常見的癥狀之一。脾主運化，是人體消化系統(tǒng)的重要功能。張仲景說：“四季脾旺不受邪?！崩顤|垣亦曰：“諸病皆由脾胃生?！逼楹筇熘荆⑻摬荒芑葹榫?，反生水濕痰濁，聚而為害。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，人類的胃腸道存在豐富的淋巴組織，它是機(jī)體免疫功能的重要組成部分，含有T細(xì)胞和B細(xì)胞，能對抗原發(fā)生免疫應(yīng)答。腸道分泌的免疫球蛋白，主要是IgA，它對人體免受從胃腸道途徑來的細(xì)菌毒素侵犯起重要作用。因此，脾不僅主運化，而且還與人體抗病機(jī)能——免疫有重要關(guān)系。任何腫瘤的發(fā)生，必然存在正氣不足的一面，中醫(yī)認(rèn)為“久瀉脾虛”，治療腸道腺瘤及其相關(guān)異型增生，健脾同樣是重要方法。據(jù)筆者臨證所見，對腸道腺瘤或息肉伴有脾虛久瀉的患者，常有以下幾種泄瀉類型需要治療時關(guān)注：

（1）脾虛夾滯證。經(jīng)常性大便不成形或溏黏不爽，或伴有少量黏液。一般無腹痛腹脹，或僅有臍周不舒等，舌苔薄白膩，脈細(xì)。治法宜健脾運中，方取資生丸加減。該方的特點是不溫不燥，其組方是在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上加有一味黃連和消導(dǎo)藥，方證甚為合拍，治效理想。藥如炒黨參、生白術(shù)、淮山藥、茯苓、炒扁豆、生苡仁、陳皮、木香、砂仁、川連、藿香、炒麥芽、焦山楂等。

（2）脾陽不振證。大便泄瀉或完谷不化，腹部冷痛，舌淡苔白，脈濡細(xì)。治法溫陽運脾，方選附子理中湯加減。藥如炒黨參、炒白術(shù)、制附片、炮姜、肉豆蔻、淮山藥、炒苡仁、陳皮、木香、烏梅炭、炙甘草等。若兼腹痛綿綿不已者，可加肉桂、淡吳萸。

（3）脾虛氣陷證?；颊叱Ｓ懈亻T墜脹的癥狀，大便溏黏不爽，解而不盡。肛門墜脹有兩種情況：一是便秘燥結(jié)，腹部脹滿或疼痛，偏于實證，法宜潤腸通腑；二是年老體弱，便溏不暢，偏于虛證，乃清氣不升，氣機(jī)下陷所致。本文中所指以后一種為主。治法宜健脾升清，方用補中益氣湯加減。藥如炙黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、炙升麻、炒柴胡、陳皮、木香、淮山藥、炙甘草、干荷葉等。若見畏寒舌白，加炮姜、肉豆蔻；舌紅苔黃，加黃芩、敗醬草；小腹或少腹疼痛者，加炙五靈脂、九香蟲。一般藥后肛門墜脹癥狀能隨之改善，病情好轉(zhuǎn)。

案2.秦某，男，72歲，南京人。2017年8月13日初診。

患者多發(fā)性腸道腺瘤性息肉經(jīng)腸鏡檢查并摘除已4年余。腺瘤逐年由多變少，由大變小，但每年檢查均有，一般在0.5cm～0.8cm左右，均為多發(fā)，無異型增生?；颊呖嘤诟亻T墜脹，迄今十余年，每日坐立不安，唯躺臥時方舒，矢氣頻多，常夾稀糞噴出，十分痛苦。多年求治，其效甚微，因擔(dān)心癌變，故思慮多憂。舌苔薄白，邊有齒印，脈象沉細(xì)。分析其病機(jī)，認(rèn)為中虛氣弱，脾氣不升使然。治宜補中益氣，升舉清陽。處方：

炙黃芪30g，炒黨參15g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，陳皮6g，炙升麻5g，炒柴胡5g，炙甘草5g，桔梗6g，淮山藥15g，烏梅肉5g，莪術(shù)10g，炙僵蠶10g，石見穿30g。14劑。煎服，每日1劑，分2次服。

藥后肛門墜脹感逐漸消失，大便成形通暢，腹部隱痛已少。復(fù)診時僅在上方基礎(chǔ)上略做增減，直至癥狀完全改善。2018年初，經(jīng)腸鏡檢查未見腸道息肉，患者認(rèn)為這是他多年來最滿意的治療效果。

3.3 “酸苦辛”法對腸道息肉的治療作用 近年來，筆者常以烏梅丸加減治療腸道腺瘤和息肉，收到一定效果。該方出自《傷寒論》，臨床治療蛔厥腹痛、下利泄瀉有效。方中以烏梅獨重為君，酸苦辛合法，雜味相投，藥物配伍獨特，能適應(yīng)多種腸道疑難病癥的治療。烏梅味酸、性平，除安蛔、生津、止瀉外，《馮氏錦囊》尤謂其能“蝕惡肉”?！动冡t(yī)大全》記載：以烏梅、荔枝肉等分，搗爛敷貼，能使雞眼軟化脫落。另據(jù)臨床報道，以烏梅為主與他藥配伍，經(jīng)鼻腔內(nèi)給藥，可使絕大多數(shù)鼻息肉消退。應(yīng)用該方時尚需適當(dāng)加減：舌紅苔黃、口干口苦，“內(nèi)熱”偏重者，去附子、干姜、川椒，加黃芩、秦皮、敗醬草；大便秘結(jié)，腸失潤降者，加火麻仁、瓜蔞仁、制大黃；腹部脹滿疼痛，氣機(jī)壅滯者，加木香、檳榔、枳殼。

據(jù)美國的流行病學(xué)研究資料顯示，腺瘤和結(jié)腸癌發(fā)生率較高的原因之一是腸道有較高的pH值，較強的堿性環(huán)境會使游離膽汁酸和其他潛在致癌物的濃度增高。烏梅味酸，對改善腸道內(nèi)環(huán)境，消除息肉有益。烏梅丸的獨特作用，除烏梅獨重外，還在于有苦寒與辛溫藥物的相佐。臨床若見有部分無癥狀可辨的患者，可參用烏梅丸法施治。

案3.皮某，男，54歲，南京人。2012年6月26日初診。

患者1年前因排便困難，經(jīng)外院結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腸道有大小息肉數(shù)十枚，病理診斷為直腸管狀—絨毛狀腺瘤，部分腺體中—重度異型增生。一年內(nèi)已先后5次經(jīng)腸鏡下摘除，并服中藥百十劑。但腺瘤性息肉反復(fù)發(fā)作，屢摘屢長，切而不盡，并伴有腹部冷痛作脹，大便溏薄夾有黏液，排出不暢，每日排便2～3次，十分痛苦。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。予烏梅丸化裁，處方：

炙烏梅30g，川連3g，炒黃柏10g，制附片5g，炮姜3g，肉桂（后下）3g，川椒3g，炒黨參10g，當(dāng)歸10g，木香10g，檳榔10g，莪術(shù)10g，炙僵蠶10g，敗醬草30g。14劑。每日1劑，分2次服。

藥后大便漸成形，腹痛減輕，黏液已少。原方再加炮山甲10g，繼服。后每月來取藥1次，守方不變。連續(xù)服藥3個月，大便正常，癥狀消失。2012年9月27日腸鏡復(fù)查：腸道未見息肉，病理檢查無異型增生，診斷為慢性直腸炎癥。后經(jīng)隨訪，患者每年復(fù)查腸鏡1次，迄今未見腺瘤性息肉復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

腸癌癌前病變所涉及的病種除大腸腺瘤外，還包括腺瘤病、炎性腸病相關(guān)異型增生等。流行病學(xué)顯示，相比較而言，大腸腺瘤無疑是發(fā)病率最高、患癌風(fēng)險最大的一類疾病，引起中西醫(yī)防控領(lǐng)域的高度重視是必然的。雖然中醫(yī)不能替代結(jié)腸鏡檢查和鏡下治療，但中醫(yī)藥也并非無用武之地，通過口服或者腸道保留灌腸給藥，有其自身的治療特色，對于積極改善腸道癥狀，提高抗病機(jī)能，抑制腺瘤復(fù)發(fā)，確有積極意義。

筆者從事臨床為主，對實驗研究體會不多，也沒有總結(jié)出對腺瘤有獨特療效的單方、驗方。有幾味中藥，是筆者在辨證處方中常常使用的，例如：莪術(shù)、炙僵蠶、炮山甲、炙烏梅、敗醬草、石見穿等，有待進(jìn)一步總結(jié)研究。動物實驗和人體治療畢竟差距較大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腺瘤發(fā)生的機(jī)制，目前也并不完全清楚。因此，從中醫(yī)藥物治療角度來看，臨床研究和基礎(chǔ)實驗，既重要而且路還很長。

定期腸鏡檢查，及時摘除腸道腺瘤，應(yīng)該看作是在當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治條件下，中醫(yī)“治未病”思想的延伸和發(fā)展，有效而重要。與此同時，在臨床診療中還需積極普及腸鏡檢查，力求降低我國日益趨高的腸癌發(fā)病態(tài)勢。

另外，飲食因素對腺瘤的形成同樣具有影響，要求人們注意日常的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，比如限制高脂肪肉類，多攝入含膳食纖維的蔬菜、水果，少飲酒、多步行等，這些對預(yù)防腺瘤和腸癌的發(fā)生均有裨益。