龐喜樂(lè) 周流暢 劉立瑾 虢周科

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518000）

血管性癡呆屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病、難治性疾病。早在先秦時(shí)期就有類似癡呆癥狀的記載，漢代《華佗神醫(yī)秘傳》最早正式稱之為“癡呆”，此后有關(guān)的論述逐漸增多。明代張景岳的《景岳全書(shū)·雜病謨》中有“癲狂癡呆”專篇，首次對(duì)本病的病因病機(jī)和證治有了較為詳細(xì)的論述，指出本病由郁結(jié)、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成，臨床表現(xiàn)多種多樣，并指出本病的病位在心及肝膽二經(jīng)，關(guān)于預(yù)后則認(rèn)為，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱”的特點(diǎn)[1]。陳士鐸《辨證錄》立有“呆病門(mén)”，對(duì)呆病癥狀描述甚為詳細(xì)，認(rèn)為本病的主要病機(jī)在于肝郁乘脾，脾胃衰而痰濕生，積聚于胸中，盤(pán)踞于心竅，使神明不清而形成癡呆。

“內(nèi)生五邪”指在疾病發(fā)展過(guò)程中，由于氣血津液和臟腑等生理功能的異常所引起的綜合性病機(jī)變化，因病起于內(nèi)，又與外感六淫的臨床征象相似，故稱“內(nèi)生五邪”[2]，包括內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥、內(nèi)火（熱）五個(gè)方面。“內(nèi)生五邪”的相關(guān)論述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，多分而論之?！皟?nèi)生五邪”這一名詞為《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》（印會(huì)河主編，五版教材）病機(jī)中的內(nèi)容，五版教材將四版教材列入病因一章的內(nèi)風(fēng)證、內(nèi)寒證、內(nèi)濕證、內(nèi)燥證、內(nèi)火（熱）證移入病機(jī)一章，冠名為“內(nèi)生五邪”，由此為大家所熟知[3]。本文將著重從內(nèi)生五邪方面探討血管性癡呆的病因病機(jī)。

1 肝陽(yáng)化風(fēng)，痰瘀阻竅

血管性癡呆的病人多為老年人，易陽(yáng)亢陰虛，陰不濟(jì)陽(yáng)，陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣、血、痰、瘀隨風(fēng)陽(yáng)而上，蒙閉心竅，發(fā)為血管性癡呆，多為虛實(shí)夾雜之證，精氣血虧虛及髓海失養(yǎng)是發(fā)病的根本，肝陽(yáng)亢盛是發(fā)生本病的重要環(huán)節(jié)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣、血、痰、瘀隨風(fēng)陽(yáng)而上是重要的病理過(guò)程。正是基于此，風(fēng)從內(nèi)生，主要責(zé)之于肝的功能失調(diào)，肝主疏泄與藏血功能失司，與情志思憶密切相關(guān)。精血同源，肝血足則髓海充，神魂有所安藏，思維敏捷；疏泄司則氣機(jī)調(diào)暢，情志愉悅?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之所居也。”若年老而肝腎陰精虧少，陰不濟(jì)陽(yáng)，陽(yáng)無(wú)所依，虛陽(yáng)浮越于上，加之調(diào)攝失宜，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，夾痰瘀痹阻于經(jīng)絡(luò)腦髓而發(fā)為中風(fēng)，或風(fēng)痰瘀血蒙蔽心包，痹阻于腦絡(luò)而發(fā)為癡呆[4]。以滋陰息風(fēng)、活血化痰為法，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

2 痰濕內(nèi)生，上蒙清竅

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，和于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也?！逼樘帩裢粒鬟\(yùn)化水液，脾胃為后天之本，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾胃強(qiáng)健則水濕運(yùn)化及時(shí)，水濕得化。脾主運(yùn)化，為后天之本，后天水谷精微及水液的運(yùn)化輸布與脾關(guān)系密切。若脾失健運(yùn)，則水液運(yùn)化失常，水濕停聚于內(nèi)，濕聚成痰，痰濁內(nèi)生，痰隨上逆之氣，上擾腦竅，清竅受蒙，而發(fā)為癡呆。痰濁阻竅，蒙蔽神明是致“癡呆”的病機(jī)所在?！毒霸廊珪?shū)》言：“癡呆證，凡平素有痰，或以郁結(jié)，或以不遂，或以驚恐而漸至?！卑V呆多以痰為病理基礎(chǔ)，而痰的產(chǎn)生是臟腑功能失調(diào)所致的結(jié)果。故出現(xiàn)記憶近事、遠(yuǎn)事遺忘，神情淡漠或寡言少語(yǔ)，神智呆滯或反應(yīng)遲鈍或嗜睡，痰多黏涎，咳痰或嘔吐痰涎，頭暈，體態(tài)臃腫，舌苔膩或滑，舌體胖大多齒痕，脈滑或濡等癥狀[5]。以豁痰開(kāi)竅、健脾化痰為法，治以滌痰湯加減。

3 痰火擾神，神明失斂

3.1 痰火擾心 腦為髓海，為清陽(yáng)之腑，凡五臟六腑之精華皆上注于頭面，老年患者脾胃運(yùn)化功能不足，易濕聚成痰，久則化為內(nèi)火，上擾清竅，阻抑清陽(yáng)，蒙蔽清竅而發(fā)為癡呆，出現(xiàn)痰濁、痰熱壅盛或風(fēng)痰瘀阻的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多以雙目呆滯，頭昏沉，嗜睡懶動(dòng)多見(jiàn)，痰多，流涎，口中黏膩不爽，或口臭，心煩，或頭痛，頭暈，舌強(qiáng)肢麻，大便干結(jié)。以豁痰開(kāi)竅、寧心安神為法，治以黃連溫膽湯加減。

3.2 五志化火 人到中年，髓減氣衰，血滯瘀生，痰濁內(nèi)留，在上則為血脈不通，在下則為蒙蔽心竅，使腦與心氣不相接，心火上擾以致心無(wú)所主，神無(wú)所依，而成癡呆。老年人髓海失充，加之情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，擾亂清竅神明而發(fā)為癡呆，臨床表現(xiàn)為智能減退，記憶力、計(jì)算力、定向力、判斷力明顯減退，急躁易怒，頭痛眩暈，心煩失眠，口燥咽干，尿赤便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。以清肝瀉火、寧心安神為法，治以黃連解毒湯合天麻鉤藤飲加減。

3.3 陰虛火旺 人至老年，腎精虧虛，髓海失充，神明無(wú)主，或腎陰不足，虛火上炎，心腎失交，神明不斂，遂生呆癥，臨床多表現(xiàn)為呆滯，兩目無(wú)神，答非所問(wèn)，行走困難，腰膝酸軟，夜尿頻多，甚者二便失禁，舌紅苔少脈細(xì)[6]。以滋陰降火、補(bǔ)腎益智為法，治以知柏地黃丸加減。

4 寒凝血瘀，阻滯腦竅

“氣本屬陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，則寒從內(nèi)生。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒?！薄端貑?wèn)·生氣通天論》云：“人年四十而陽(yáng)氣自半也，起居衰矣?！崩夏耆耍?yáng)氣多不足，脾腎陽(yáng)虛，則內(nèi)寒由生，精血“得寒則凝，得溫則行”，精血遇寒則運(yùn)行不暢，形成瘀血，瘀血與寒互結(jié)，寒凝血瘀，精氣血不得上乘則至髓減腦消，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。臨床多表現(xiàn)為目光呆滯，表情呆板，沉默寡言，記憶減退，失認(rèn)失算，口齒含糊，答非所問(wèn)，腰膝酸軟，肌肉萎軟無(wú)力，食少納差，氣短懶言，流涎，或腹痛喜按，雞鳴泄瀉，四肢不溫，舌淡苔白，舌體胖大，脈沉細(xì)弱。以溫補(bǔ)脾腎、養(yǎng)心益智為法，治以還少丹加減。

5 燥瘀互結(jié)，清竅失養(yǎng)

瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，氣不布津而致燥，“燥盛則干”，燥與瘀互相影響，則更易致瘀，瘀阻腦竅，阻礙氣血津液的正常輸布，使清竅不得滋養(yǎng)，而成癡呆。臨床多表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不利，健忘，害怕恐懼，或思維反常，行為古怪，伴有皮膚干燥，肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，雙目呆滯晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。以滋陰潤(rùn)燥、通竅活血為法，治以二至丸合通竅活血湯加減。

以上從內(nèi)生五邪五個(gè)方面論述血管性癡呆的病因病機(jī)，而臨床上并非為單一的病因病機(jī)，多互相夾雜，故臨證時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際，隨證處方施藥。

6 結(jié)語(yǔ)

血管性癡呆是指缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所造成的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙臨床綜合征[7]。65歲以上人群癡呆患病率約為5%，其中血管性癡呆占20%左右，且有逐年上升的趨勢(shì)[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血管性癡呆主要為血管性因素，與高血壓病、高血脂、心臟病、糖尿病、普遍性動(dòng)脈硬化及腦血管病有關(guān)的腦梗死、腦出血、腦靜脈病變等有關(guān)。臨床多表現(xiàn)為記憶力減退、善忘、思考和學(xué)習(xí)能力變得遲鈍、思維混亂等認(rèn)知功能障礙與相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙?？赏话l(fā)、階梯式發(fā)展、波動(dòng)性或慢性病程，有卒中史。目前西醫(yī)對(duì)控制血管性癡呆的病程進(jìn)展尚無(wú)確切的方法和藥物。

血管性癡呆屬于中醫(yī)“癡呆”范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、腎有關(guān)，病性多以虛為主，以實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，中醫(yī)藥治療此病由來(lái)已久，以整體觀念及辨證論治為原則，標(biāo)本兼治，取得了一定的效果，目前有大量的報(bào)道及研究表明中醫(yī)藥在治療血管性癡呆方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且具有安全性高、毒副作用小等特點(diǎn)，中醫(yī)藥在治療血管性癡呆方面具有很好的前景。