劉 萍 霍 青

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”，陽(yáng)氣使人體躁動(dòng)興奮，陰氣使人體靜謐平和，陽(yáng)盛陰衰，陰不納陽(yáng)，陽(yáng)氣亢盛于外，則機(jī)體躁動(dòng)不安而不寐。肺屬金，其性屬陰，可制約陽(yáng)盛之氣，其氣以肅降為順，肺氣肅降，可使陽(yáng)熱之氣收斂下行，交于陰中，陰陽(yáng)相交，陰陽(yáng)和合，則寤寐有常。若肺失肅降，氣逆于上，陽(yáng)熱之氣亢盛于外，陽(yáng)不交陰，擾亂心神，則發(fā)為不寐。故肅降肺氣在不寐的治療中具有重要意義?，F(xiàn)從不同角度探討肅降肺氣治療不寐這一理論的科學(xué)性與可行性如下。

1 肺主肅降之生理特性

肺為相傅之官，助心治理調(diào)節(jié)各臟腑的機(jī)能活動(dòng)及氣、血、水的代謝循環(huán)[1]，唐代王冰注：“位高非君，故官為相傅。主行營(yíng)衛(wèi)，故治節(jié)由之?！薄端貑?wèn)·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，肺之呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)運(yùn)行，故肺主氣。肺朝百脈，可調(diào)節(jié)脈道，運(yùn)行氣血，全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血皆匯聚于肺，又通過(guò)肺的宣降作用按照清濁各司其屬布散于全身各經(jīng)脈，肺可通過(guò)百脈與各臟腑組織器官密切聯(lián)系。肺主肅降，肅降意指清肅潔凈、向下通降，是肺的本質(zhì)特征之一，是其主氣、司呼吸、運(yùn)行氣血的前提和基礎(chǔ)[2]。肺道潔凈，肺氣通降正常，才能吸入清氣下及于腎，與水谷精微相合，生成宗氣，推動(dòng)全身氣血津液運(yùn)行；肺氣下降，水谷精微及津液才能隨肺氣敷布全身，發(fā)揮滋養(yǎng)作用，余濁歸于膀胱、大腸，排出體外。肺為清虛之臟，毫毛必咳，其氣喜降下，其病則易于上逆，故其他內(nèi)外之邪皆多影響肺使其肅降失常，故曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”

肺在五行屬金，四季中對(duì)應(yīng)秋時(shí)。肺金生腎水，肺氣收斂肅降，使在上之陽(yáng)熱之氣下降，并攜帶精微物質(zhì)入腎封藏，以升發(fā)肝氣，如同秋季之肅降，削減夏季之炎熱，莊稼豐收入倉(cāng)庫(kù)，以待來(lái)年春季萬(wàn)物生

發(fā)。因此肺氣肅降是積蓄精微物質(zhì)于腎的過(guò)程，腎為先天之本，腎有所藏，腎精充足，充養(yǎng)五臟，人身才會(huì)強(qiáng)壯。心為火臟屬陽(yáng)，其性炎上，肺金肅降屬陰，陰陽(yáng)相互制約，肺金肅降是對(duì)心火上炎太過(guò)的制約。肝性升發(fā)，其氣易于上逆，肺氣肅降可制約肝氣升發(fā)太過(guò)，升降得宜，防止肝氣上逆，甚則肝陽(yáng)上亢。肺氣肅降，使腎有藏，腎水涵養(yǎng)肝木，則肝木升發(fā)得宜，不致上亢。胃氣以降為順，肺氣肅降促進(jìn)胃腸濁氣下行，胃有所降，受納水谷，脾有所升，脾升胃降，中焦氣機(jī)調(diào)達(dá)。夏季氣血旺盛，秋季收斂，氣血運(yùn)行衰落，漸藏于內(nèi)，肺之肅降亦使人體之氣向內(nèi)收藏，神氣收斂，神不外散，神志安寧。因此，肺之肅降可使人體氣血靜謐，神有所居，自可安臥。

2 肺失肅降致不寐之病機(jī)

2.1 肺失肅降，營(yíng)衛(wèi)失常而不眠 營(yíng)衛(wèi)充盛，運(yùn)行暢通，交會(huì)有時(shí)，是人體正常寤寐的基礎(chǔ)。肺氣肅降，水谷精微下行，由陽(yáng)變陰，封藏于腎，滋生氣血，為營(yíng)衛(wèi)化生之本。肺氣納入清氣，合水谷之氣，入心脈而化營(yíng)血，以更新?tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣。肺主衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)之行協(xié)調(diào)，必藉肺氣[3]。肺氣盛，肅降有度，則營(yíng)衛(wèi)化源充足，運(yùn)行有常，衛(wèi)陽(yáng)出陽(yáng)納陰，睡眠規(guī)律。若肺氣虛，肅降不及，營(yíng)衛(wèi)生化乏源，營(yíng)陰虧虛，衛(wèi)陽(yáng)煎熬營(yíng)陰，陰不納陽(yáng)，或營(yíng)衛(wèi)虧虛，氣道澀滯，衛(wèi)氣運(yùn)行緩慢，夜應(yīng)入陰而不入，留于陽(yáng)分而不眠。故治療上當(dāng)補(bǔ)益肺氣，肺氣充足則宣降有度，衛(wèi)氣出陽(yáng)入陰有度，營(yíng)衛(wèi)循環(huán)如常，則人自安寐。

2.2 肺失肅降，氣機(jī)失調(diào)而不眠 人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的正?；顒?dòng)及相互聯(lián)系均依賴于一身之氣的升降出入。氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)功能得以發(fā)揮，人體生命才得以正常維持。氣機(jī)升降出入失調(diào)則百病由生，不寐的發(fā)生亦和氣機(jī)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)，道路通暢，陰陽(yáng)得以正常相交，則可安然入睡[4]?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸氣郁皆屬于肺”，人體氣機(jī)之“清濁升降皆出于肺”。肺氣右降，肝氣左升，升降循環(huán)，體內(nèi)外清濁之氣得以交換，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，出入有常。若肺氣不足，肅降無(wú)力，或肺氣上逆，肅降不及，輕則氣機(jī)不利，重則氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失交，發(fā)為失眠。因此，從肺金著手，肅降肺氣，不僅可以制約肝氣之上逆，還可調(diào)理中焦氣機(jī)，助清氣升，濁氣降，上下交泰，氣機(jī)條暢，“氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無(wú)所不治”，因而陰陽(yáng)交和，不寐除矣。

2.3 肺失肅降，五臟關(guān)系失調(diào)而不眠

2.3.1 肺失肅降，心火熾盛，火盛乘金 心為君主之官，內(nèi)藏神，主司人體各項(xiàng)機(jī)能活動(dòng)，人之寤寐亦由心神主宰，故不寐的發(fā)生和心密切相關(guān)。肺為心之相傅，肺氣肅降，攜帶精微物質(zhì)，下降入心，奉心化赤為血[5]，心血充足，神有所居，則寤寐正常。氣可行血，肺主氣功能正常，氣血運(yùn)行通利，五臟安和，心神得安則寐。心主火屬陽(yáng)，肺主金屬陰，心火肺金相互制約。心火上炎之性可以制約肺金的肅降太過(guò)，防止肺氣過(guò)壅，以保證呼濁納清之功能正常；肺金肅降之氣亦可制約心火，防止心火過(guò)亢，以保證君火明，神明清，血脈寧。若肺氣不足，或肺熱氣逆，不能助心生血，神無(wú)所藏，肅降之力不足，難以克制心火，心火上炎，擾動(dòng)心神，即可發(fā)為不寐。心肺位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相通，心經(jīng)上系于肺，心火熾盛易移熱于肺，引起肺熱亦盛。心肺火熱俱盛，耗傷肺津[6]，損及肺陰，肺陰既傷，則肺之功能失常，肺失肅降，其氣上逆，“氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行”，氣血運(yùn)行失常。氣清血靜，自然安眠，氣血運(yùn)行逆亂，氣不清血不靜，神志不安，則出現(xiàn)失眠。

故在治療上可以通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)肺氣助心生血行血，肅降肺氣來(lái)制約心火上炎。肺為心之相傅，肺之肅降功能正常，主氣如常，心血得生，心火不亢，氣血運(yùn)行通暢，氣清血靜，心神得養(yǎng)，神志安寧，則不寐可除。

2.3.2 肺失肅降，肝氣上逆，木火侮金 情志刺激為不寐的主要原因[7]，而肝主情志，故肝與不寐的發(fā)生有密切的關(guān)系。肝木屬春天，地氣上升，肺金屬秋天，天氣下降。春天升發(fā)之氣遇秋天清肅之氣則肅降。在人體肝左升肺右降，相互制約，維持氣機(jī)升降循環(huán)有序，氣血、營(yíng)衛(wèi)正常運(yùn)行[8]。若肺氣不降，肝木亢盛之氣失其制約，則肝氣升發(fā)太過(guò)，逆而向上，氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失交，發(fā)為不寐。肝氣的升發(fā)作用亦可制約肺金的肅降作用，防止肺金肅降太過(guò)，肺氣壅滯。如《圖書(shū)編》云：“氣之呼吸為魂……魄主收納，魂主經(jīng)營(yíng)?！备螝馍l(fā)太過(guò)，氣逆于上，木火侮金，肺氣不得肅降，肺氣不降，則無(wú)以生腎水，腎水枯竭，不能涵養(yǎng)肝木，肝木既失肺金之約束，又無(wú)腎水之涵養(yǎng)，則肝陽(yáng)亢逆之勢(shì)愈烈，肝火上炎，擾亂神魂，則不寐、心煩、多夢(mèng)諸癥可見(jiàn)。

故在治療上可以通過(guò)肅降肺氣制約肝氣升發(fā)太過(guò)。肺氣清肅下行，既可恢復(fù)肝氣升發(fā)太過(guò)引起的肺氣不降，又可制約亢逆之肝氣。同時(shí)肺氣下降，腎水得生，涵養(yǎng)肝木，肝陰充足，肝陽(yáng)得涵，不致上亢。肝為將軍之官，肺的相傅之令治理調(diào)達(dá)將軍之官，則肝木之氣自然清爽調(diào)達(dá)，井井有條，神魂安居，失眠可愈。

2.3.3 肺失肅降，胃失和降，氣機(jī)壅塞 脾胃為氣機(jī)之樞紐，胃氣下降，脾氣上升，升降相因，氣機(jī)調(diào)暢，則化生氣血，充養(yǎng)五臟，神志安居，則能安臥。肺胃共主降氣，其氣皆以肅降為順，肺與大腸相表里，大腸屬陽(yáng)明胃，故肺胃功能上相互協(xié)調(diào)。肺氣肅降助大腸傳導(dǎo)之功，大腸為胃之延續(xù)，胃氣亦促進(jìn)大腸濁陰外泄，故肺胃協(xié)同促進(jìn)大腸排泄糟粕。大腸傳導(dǎo)之功正常，濁氣得排，則胃氣得降，故肺氣可通過(guò)促進(jìn)大腸傳導(dǎo)而助胃氣和降[9]。若肺失肅降，不能助胃降濁，大腸傳導(dǎo)遲緩，胃氣上逆，脾難升清，中焦氣機(jī)逆亂，濁氣不行，六腑不和，氣血不生，“胃不和則臥不安”。肺胃經(jīng)脈相通，手太陰肺脈起于中焦，故胃氣不降，濁氣循經(jīng)上行，亦可影響于肺，使肺失肅降，氣逆于上。

故在治療上應(yīng)注重肺氣肅降以助調(diào)理脾胃氣機(jī)，肅降肺氣既可緩解胃氣上逆導(dǎo)致的肺氣不降，又可助大腸傳導(dǎo)，降胃腸濁氣。胃既已降，水谷可納，脾可升清，脾升胃降，中焦氣機(jī)調(diào)暢，脾胃健運(yùn)，氣血得生，形神得養(yǎng)而安臥。胃氣下行，濁氣得降，六腑氣和而寤寐有常；中焦通暢，心腎得交，水火相濟(jì)而眠安。

2.3.4 肺失清肅，腎水不生，神魂不安 人體內(nèi)腎水充足，上濟(jì)心火，涵養(yǎng)肝木，心神安寧，肝木升發(fā)有度，則寤寐有常。秋天肅降之氣使萬(wàn)物豐收，收藏于冬季。秋氣促進(jìn)冬氣收藏，同氣相求，故人體內(nèi)，肺氣肅降亦助腎之收藏。肺金之氣的收斂肅降使陽(yáng)熱下降收藏于腎水之中，陽(yáng)與水合而生腎氣，從而化生腎陰腎陽(yáng)。肺金生腎水的實(shí)質(zhì)是肺攜帶新血津液下納入腎封藏促生腎之氣[10]。《辨證錄·咽喉痛門》中提到：“肺氣清肅，自能下生腎水。”肺金之氣收斂肅降對(duì)腎氣的生成具有重要作用，無(wú)肺氣之收斂肅降，則腎無(wú)所藏。如果肺氣虛肅降無(wú)力，或肺熱氣逆或痰阻氣機(jī)導(dǎo)致肺氣肅降不能，則腎水不生。腎水虧虛，攝納收藏功能失常，心陰無(wú)濟(jì)，心火亢盛，肝血無(wú)養(yǎng)，肝陽(yáng)上亢，神氣外散，難以入內(nèi)，神魂無(wú)所居而不安，故出現(xiàn)寤寐失常。

故在治療上應(yīng)注重肅降肺氣以交通心腎、涵養(yǎng)肝木。肺虛致腎虛，腎虛致火旺，故補(bǔ)肺生水以制火，“補(bǔ)水火自靜，補(bǔ)金水自通”。肺以肅降為順，順其性者曰補(bǔ)，故肅降肺氣，腎水可生，如《辨證奇聞·卷五·膨脹》曰：“法必補(bǔ)腎水制腎火，尤宜補(bǔ)肺金，生腎水。”肺氣肅降，亦可制約心火，使心之陽(yáng)氣下降于腎，心腎相交，腎得溫化，腎精得生。腎水充足，上濟(jì)心火，心火不亢，涵養(yǎng)肝木，肝氣不逆，神魂得安，則寤寐正常也。

3 從肺氣肅降論治不寐之治法方藥

3.1 肺氣虧虛，肺氣不降，治當(dāng)培土生金 肺氣虧虛，不能進(jìn)行有效的呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸表淺，則氣機(jī)不能正常肅降下及于腎，或肺氣虧虛，不能制約肝木，則肝氣逆而向上犯肺，皆可致肺之肅降功能失常。土為金之母，肺氣虧虛者當(dāng)責(zé)之脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，土不生金則肺氣虧虛，故可從補(bǔ)益脾胃之氣著手，益氣血生化之源而補(bǔ)益肺氣。常用方劑如黃芪建中湯、四君子湯、紫菀湯之類，人參、黃芪、白術(shù)等益氣溫中，紫菀、杏仁肅降肺氣，稍加麥冬、沙參兼顧肺陰。脾胃得補(bǔ)，培土生金而補(bǔ)益肺氣，肺氣充足，呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，則肅降有度。

3.2 肺陰不足，肺氣不降，治當(dāng)滋養(yǎng)肺陰 肺性喜潤(rùn)惡燥，肺陰為肺氣宣降功能實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，肺陰的濡養(yǎng)和滋潤(rùn)功能保證了肺宣降功能的正常發(fā)揮，又防止其太過(guò)[11]。肺為嬌臟，易受病邪侵害，其喜潤(rùn)惡燥的特性亦決定了陽(yáng)熱燥氣易傷其津液，津傷陰虧，肺內(nèi)干燥，則宣降功能失常，引起肺失肅降。治療上當(dāng)注重補(bǔ)養(yǎng)肺陰，肺內(nèi)陰津充足，濕潤(rùn)溫和，可助肺氣肅降。常用方劑如麥門冬湯。方以麥冬為君藥，養(yǎng)肺陰，潤(rùn)肺燥，清肺熱；人參益氣助運(yùn)化，使麥冬滋而不膩；紫菀、桑白皮肅降肺氣，兼清肺熱。肺陰得養(yǎng)，肺氣得降，肺熱得清，肺內(nèi)陰津充足，肺得霧露之氣灌溉溫潤(rùn)，則功能正常，肅降有常。

3.3 痰熱阻肺，肺氣不降，治當(dāng)清化痰熱 肺之宣降，輸布津液于全身，發(fā)揮濡養(yǎng)作用。肺之宣降失常，津液停而為痰，阻滯氣道。脾胃運(yùn)化失常，中焦痰濁內(nèi)蘊(yùn)，亦貯痰于肺。故痰是肺系疾病中常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，痰濁壅阻于肺，郁而化熱，則致痰熱形成。痰熱形成后，壅阻氣道，阻礙肺氣下降，且能耗傷肺陰，灼傷肺體，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常，愈加影響肺氣肅降[12]。痰阻與肅降功能失常相互為患，形成惡性循環(huán)。故治療上當(dāng)注重清化痰熱助肺氣肅降，肅降肺氣以助津液輸布，無(wú)生痰之由。常用方劑如清金化痰湯、越婢加半夏湯等，瓜蔞、半夏、黃連清化痰熱，兼能肅降肺氣，蘆根、川貝滋補(bǔ)肺陰，桔梗、杏仁肅降肺氣，痰熱得清，肺陰得補(bǔ)，肺內(nèi)清虛無(wú)邪，呼吸暢通，則肺氣自然肅降有度。

3.4 肺熱熾盛，肺氣不降，治當(dāng)清熱除煩 肺熱熾盛證的發(fā)生多與心火、胃熱有關(guān)[13]。心為火臟，其性上炎，心肺經(jīng)絡(luò)相通，故心火熾盛易移熱于肺?！稖?zé)岱暝础吩唬骸吧w肺中之熱，悉由胃腑上熏”，陽(yáng)明胃多氣多血，多見(jiàn)燥熱之證，肺與大腸相表里，胃腸相通，故陽(yáng)明胃熱多犯及于肺。心肺熱盛致肺失肅降者，當(dāng)清心肺之熱，常用方劑為百合方之類，如百合地黃湯、百合知母湯。百合為肅降肺氣之主藥，方以百合清降心肺之熱，寧心安神；地黃、知母清熱除煩生津，以補(bǔ)陰液之不足。肺胃熱盛者，當(dāng)先清胃，乃釜底抽薪之舉。方以百合知母湯加石膏等，石膏、知母可兼清肺胃之熱。心胃之熱得清，肺金不受火熱灼傷，則肺氣清肅正常。

3.5 肺氣上逆，肺失肅降，治當(dāng)肝胃同調(diào) 胃氣不降及肝氣上逆皆可導(dǎo)致肺氣上逆，肺失肅降[14]。六腑通降皆賴于胃腑通降，胃氣不降，大腸傳導(dǎo)失常，循經(jīng)上犯于肺，則可導(dǎo)致肺氣逆而不降。肝氣升發(fā)太過(guò)，上逆沖而犯肺，“木火侮金”，可致肺氣肅降失常，肺氣上逆。肺胃氣逆時(shí)，當(dāng)兼顧通腑氣、降胃氣[15]。可用宣白承氣湯加紫菀、枇杷葉、百合之類，方以大黃、石膏通腑泄熱，杏仁、瓜蔞、紫菀降肺化痰，百合、枇杷葉清熱降肺，腑氣得通，肺氣得以肅降下行，肺氣得降，助腑氣下排糟粕，肺胃同調(diào)，清降兼施。肝肺氣逆時(shí)，當(dāng)肅降肺氣以平肝逆，平肝潛陽(yáng)以助肺降。治療上可用天麻鉤藤飲合百合地黃湯加桑白皮、地骨皮等，天麻鉤藤飲平肝息風(fēng)，補(bǔ)益肝腎，使肝氣得平，肝陽(yáng)得潛，百合地黃湯肅降肺氣，助平肝逆，下生腎水，助潛肝陽(yáng)，桑白皮、地骨皮清肺中邪熱，助肺氣肅降，肝氣得平，肺氣得降，陽(yáng)熱得清，則氣機(jī)升降有常。

4 結(jié)語(yǔ)

蓋肺為金，以肅降為順，可使在上之陽(yáng)氣收藏于陰分，使陽(yáng)入于陰，陰陽(yáng)相交，陰陽(yáng)和合，則安寐。陰陽(yáng)為疾病之總綱，陰陽(yáng)和，則百病不生。故肺的功能失常和失眠的發(fā)生密切相關(guān)。其既可通過(guò)影響營(yíng)衛(wèi)、氣機(jī)運(yùn)行，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行失常，氣機(jī)逆亂而直接引起不寐；亦可通過(guò)五行生化制克影響心、肝、脾胃、腎，使心火上炎、肝氣上逆、脾胃失和、腎水虧虛，終致神志失養(yǎng)而不眠。因此，肺失肅降是失眠發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，從他臟論治失眠時(shí)應(yīng)兼顧肅降肺氣，辨證施治，必獲良效。