陳禹志

(北京協(xié)和醫(yī)院心外科，北京 100730)

2016年美國胸心外科協(xié)會(The American Association for Thoracic Surgery，AATS)發(fā)布了針對外科治療感染性心內(nèi)膜炎的專家共識(以下簡稱AATS專家共識)[1]。2015年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)發(fā)布了治療感染性心內(nèi)膜炎指南(以下簡稱ESC指南)[2]。這是目前最新的兩篇針對感染性心內(nèi)膜炎的指南性文獻(xiàn)。感染性心內(nèi)膜炎至今仍有較高的死亡率，2011年我科曾提出活動期感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療，結(jié)果顯示近遠(yuǎn)期臨床療效滿意[3]，但學(xué)術(shù)界關(guān)于手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征等問題仍然存在爭議。AATS針對這些爭議發(fā)布了專家共識，以問答的形式提出了目前公認(rèn)的治療方案，重在探討外科治療感染性心內(nèi)膜炎。筆者同時結(jié)合ESC指南，將兩者的差別和一致強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容敘述如下。

1 建立感染性心內(nèi)膜炎小組

感染性心內(nèi)膜炎小組由ESC指南首次提出，主要基于三點原因：①感染性心內(nèi)膜炎不是單一疾病，可累及多系統(tǒng)，不是單學(xué)科醫(yī)師能獨立治療的。②需要各專業(yè)較高水平的醫(yī)師。③約半數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者住院期間需要手術(shù)治療，早期與外科小組討論病情十分必要。ESC指南指出感染性心內(nèi)膜炎小組承擔(dān)的任務(wù)有：①按期共同討論病例、做出外科決策、安排隨訪的患者。②根據(jù)現(xiàn)有指南，制訂抗生素治療方案。③參加國內(nèi)和國際注冊，匯報本中心的發(fā)病率和死亡率。④按期隨訪患者。

AATS專家共識指出，感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)風(fēng)險是所有心臟瓣膜手術(shù)中風(fēng)險最高的，專家團(tuán)隊的合作有利于早期診斷。感染性心內(nèi)膜炎小組應(yīng)包括心內(nèi)科、心外科、感染內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、超聲科、影像科、腎內(nèi)科、麻醉科等科室醫(yī)師。

2 關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

AATS專家共識認(rèn)為改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然為臨床最實用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT、MRI、PET-CT、SPECT等檢查會提高診斷率。ESC指南則認(rèn)為在臨床工作中，改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)在早期診斷中診斷率偏低，尤其是人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎和心內(nèi)起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎。ESC指南也指出心臟CT、頭MRI、PET-CT、SPECT-CT等檢查會發(fā)現(xiàn)無癥狀的血管栓塞或感染性動脈瘤等，能增加改良Duke標(biāo)準(zhǔn)對復(fù)雜病例的診斷率，并提出2015年ESC改良診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要在改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下項目：①心臟CT發(fā)現(xiàn)瓣周損傷為主要標(biāo)準(zhǔn)。②PET-CT或SPECT-CT發(fā)現(xiàn)人工瓣膜周圍不正常的核素濃聚(人工瓣膜植入>3個月)為主要標(biāo)準(zhǔn)。③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的近期無癥狀栓塞或感染性動脈瘤為次要標(biāo)準(zhǔn)。

3 感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)

AATS專家共識手術(shù)指征：①心力衰竭；②嚴(yán)重瓣膜功能不全；③人工瓣膜出現(xiàn)瓣周膿腫或瘺管；④再次出現(xiàn)系統(tǒng)栓塞；⑤大的、易脫落的贅生物；⑥超過5～7 d抗生素治療仍有持續(xù)的敗血癥。最終是否手術(shù)，何時手術(shù)應(yīng)由感染性心內(nèi)膜炎小組討論決定。

心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，爭議在于針對那些已存在嚴(yán)重瓣膜反流的患者，等到心力衰竭癥狀出現(xiàn)再做手術(shù)有何獲益。約50%以上的患者遲早會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。早期手術(shù)能有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方法最常見的并發(fā)癥就是系統(tǒng)栓塞，出于這些考慮，一旦手術(shù)指征明確，手術(shù)就不應(yīng)該再拖延。

AATS專家共識與ESC指南都引用了Dickerman等的結(jié)論[4-5]，而AATS專家共識認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎患者可能出現(xiàn)腎衰竭，急性腎小管阻塞、抗生素不良反應(yīng)等都會導(dǎo)致腎衰竭。這些是促使早期手術(shù)的因素，而不是推遲手術(shù)的因素。人工瓣膜感染僅通過抗生素治療很難治愈，需要早期手術(shù)，拖延手術(shù)導(dǎo)致破壞加重，增加傳導(dǎo)阻滯和栓塞風(fēng)險。

ESC指南認(rèn)為活動期手術(shù)的三大指征是避免心力衰竭、不可控的感染、防止系統(tǒng)栓塞。ESC指南首先提出贅生物的大小和活動性是新發(fā)栓塞事件的獨立危險因素;長度>10 mm的贅生物有較高的栓塞風(fēng)險，而>15 mm且移動性的贅生物風(fēng)險更高，尤其是金黃色葡萄球菌感染的二尖瓣。ESC指南認(rèn)為通過“栓塞風(fēng)險計算器”計算栓塞概率是可行的[5]。

ESC指南也指出活動期手術(shù)有明確風(fēng)險，有理由手術(shù)治療那些抗生素治療無效的患者。同樣強(qiáng)調(diào)明確患者是否需要早期手術(shù)是困難的，需要感染性心內(nèi)膜炎小組討論決定，每一位患者應(yīng)達(dá)到個體化治療。

4 術(shù)前準(zhǔn)備的幾個特殊問題

4.1關(guān)于術(shù)前檢查：AATS專家共識建議如下：①關(guān)于頭部的影像學(xué)檢查：對于手術(shù)準(zhǔn)備期新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)再行頭部的影像學(xué)檢查，如果損傷區(qū)域較大，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師需要評估預(yù)后。這些檢查也用于術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)癥狀或癥狀加重的對比資料。②冠狀動脈評估:術(shù)前應(yīng)行冠狀動脈評估，給予冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA，特別是之前曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者和主動脈瓣受累的患者。③胸部CT:對于二次開胸的患者可以判斷心臟結(jié)構(gòu)和胸壁之間的關(guān)系情況，胸骨后有無粘連。

ESC指南則建議對于>40歲的男性、絕經(jīng)后的婦女、1個及1個以上心血管危險因素的患者及冠狀動脈病史的患者行冠狀動脈評估。

4.2神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對手術(shù)時機(jī)和手術(shù)指征的影響：AATS專家共識指出有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的心內(nèi)膜炎患者應(yīng)作頭部CT或MRI評估，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、意識、梗死區(qū)域和大小、類型、出血時間、假性動脈瘤出現(xiàn)的可能性都是影響手術(shù)時機(jī)和手術(shù)指征的因素。非出血性卒中手術(shù)應(yīng)推遲1～2周，出血性卒中應(yīng)推遲3～4周，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者不應(yīng)手術(shù)，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)。顱內(nèi)假性動脈瘤的存在增加出血風(fēng)險，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)決定心臟手術(shù)之前是否先治療假性動脈瘤。手術(shù)加重卒中癥狀的風(fēng)險要和等待手術(shù)期間出現(xiàn)新并發(fā)癥的風(fēng)險相平衡，如果出現(xiàn)新發(fā)栓塞的風(fēng)險較低，手術(shù)推遲1～2周也許獲益。

ESC指南認(rèn)為無癥狀的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化的可能性較低，除非神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后評估太差，如果手術(shù)指征明確就不應(yīng)推遲。對于缺血性卒中，心臟手術(shù)不是禁忌。關(guān)于腦卒中事件與心臟手術(shù)時機(jī)仍然存在爭議，但最近數(shù)據(jù)更支持早期手術(shù)。如果腦出血被排除且顱內(nèi)損傷不大，手術(shù)不應(yīng)被推遲。如果存在腦出血、神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差，那么心臟手術(shù)至少應(yīng)推遲1個月。頭部MRI發(fā)現(xiàn)的微小出血灶(直徑<10 mm)不應(yīng)視為活動性出血，也不應(yīng)因此推遲手術(shù)。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)系統(tǒng)排查有無顱內(nèi)感染性動脈瘤，傳統(tǒng)的腦血管造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該考慮心臟手術(shù)前先干預(yù)顱內(nèi)感染性動脈瘤。

AATS專家共識認(rèn)為是否所有的感染性心內(nèi)膜炎患者都應(yīng)行頭部的影像學(xué)檢查仍然存在爭議。Cooper等報道有臨床癥狀的腦栓塞和無臨床癥狀的腦栓塞死亡率相似(62%和53%)，但MRI陰性的死亡率明顯低(12%)[6]。如果因為獲得影像學(xué)結(jié)果而推遲手術(shù)，那就需要權(quán)衡影像學(xué)結(jié)果和為此推遲手術(shù)而增加的風(fēng)險之間的利弊。

ESC指南則認(rèn)為所有的感染性心內(nèi)膜炎患者都應(yīng)行頭部影像學(xué)檢查。

4.3是否抗凝：AATS專家共識指出：①感染性心內(nèi)膜炎不具有抗凝指征。雖然贅生物包含血小板、細(xì)胞、纖維蛋白，意味著抗凝藥能阻止贅生物的生長，但現(xiàn)有證據(jù)表明無此作用。②對于機(jī)械瓣膜感染的患者或存在腦出血的患者，是否抗凝仍然是一個存在爭議的問題，需要感染性心內(nèi)膜炎小組討論決定。減少抗凝似乎是更安全的，對于腦栓塞的患者，任何的抗凝都有增加轉(zhuǎn)化成出血的風(fēng)險。

ESC指南也提到證據(jù)不支持抗凝治療對感染性心內(nèi)膜炎有效。ESC指南認(rèn)為抗凝可用于部分腦梗死的患者，但部分口服抗凝藥治療的患者存在出血風(fēng)險，雖然也許會減少栓塞風(fēng)險，但證據(jù)仍存在爭議。是否抗凝應(yīng)基于感染性心內(nèi)膜炎小組的討論。

4.4術(shù)前的抗生素治療：AATS專家共識指出，如果菌種明確，那么術(shù)前抗生素治療是必要的。如果術(shù)前抗生素治療不敏感，活動期手術(shù)會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。感染性心內(nèi)膜炎小組中的感染內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)評估出現(xiàn)這種情況的可能性，并建議心外科醫(yī)師是早期手術(shù)還是等待微生物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。如果是自體感染性心內(nèi)膜炎，無感染擴(kuò)大，對抗生素治療敏感，那么完成保守治療療程后再手術(shù)是合理的。但如果病原未知、抗生素治療不敏感、感染擴(kuò)散、人工瓣膜心內(nèi)膜炎，無證據(jù)表明拖延手術(shù)是獲利的。

ESC指南則給出了具體病原微生物的抗生素治療方案?？股刂委熣鹿?jié)總論中有兩點值得注意：①自體瓣膜心內(nèi)膜炎瓣膜置換后，抗生素治療方案參考自體瓣膜抗生素治療方案，而不是人工瓣膜抗生素治療方案。②療程應(yīng)從抗生素治療有效的第1天開始算起，而不是手術(shù)日期。

4.5感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)風(fēng)險評估：AATS專家共識在此部分提出了三個風(fēng)險評分系統(tǒng)：STS評分[7]、De Feo評分[8]、歐洲評分[9]。ESC指南也提到此三個系統(tǒng)，認(rèn)為各具有其局限性，可參考使用，但術(shù)前風(fēng)險評估是必要的。AATS認(rèn)為由感染性心內(nèi)膜炎小組行疾病分期是重要的，患者疾病所處階段、并發(fā)癥、進(jìn)展速度、外科醫(yī)生和治療小組的經(jīng)驗都將影響手術(shù)風(fēng)險。

5 手術(shù)方法

AATS專家共識分幾個小節(jié)詳細(xì)介紹了手術(shù)中具體應(yīng)該怎樣做，現(xiàn)將其中的重點一并敘述如下：①應(yīng)常規(guī)行經(jīng)食管心臟超聲，麻醉后進(jìn)行第一次檢查，包括受累瓣膜及其余瓣膜，避免遺漏病變；②術(shù)畢應(yīng)再行檢查，觀察是否有殘余病變或并發(fā)癥；③因為手術(shù)需徹底清創(chuàng)，小切口等入路可能顯露不充分，手術(shù)常規(guī)行正中劈胸骨入路；④術(shù)中應(yīng)徹底清除感染組織，術(shù)者應(yīng)熟悉心臟解剖，充分探查可能存在的隱匿感染灶；但不應(yīng)過分切除健康組織，以免給修復(fù)造成困難，損傷冠狀動脈或傳導(dǎo)系統(tǒng)；⑤處理感染灶時應(yīng)使用“污染吸引器”避免污染整個術(shù)區(qū)，心內(nèi)吸引器只有清創(chuàng)及沖洗結(jié)束后才能使用；⑥無研究結(jié)果證明局部應(yīng)用抗生素有意義；⑦清創(chuàng)及沖洗結(jié)束后更換手術(shù)器械及手套。

對于瓣膜置換的患者，無證據(jù)表明機(jī)械瓣和人工生物瓣心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)率上存在差異。目前流行的趨勢是使用生物瓣而不是機(jī)械瓣或同種異體瓣，同種異體瓣更多用在人工瓣心內(nèi)膜炎。同種異體瓣和人工生物瓣避免了術(shù)后抗凝，減少梗死灶轉(zhuǎn)化為出血灶及術(shù)后出血的風(fēng)險。

對于自體主動脈瓣心內(nèi)膜炎，如果局限于瓣尖，修復(fù)可能會成功，置換則根據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。如果是侵犯性的或已累及瓣環(huán)，則需要根部重建或替換。許多外科醫(yī)師認(rèn)為治療侵犯性病變同種異體瓣優(yōu)于人工瓣。而修補(bǔ)材料方面，目前最為優(yōu)秀的是自體心包。

對于人工主動脈瓣心內(nèi)膜炎，輕微者只局限于瓣環(huán)周圍，而侵及瓣環(huán)者少見，嚴(yán)重者累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。侵襲的范圍越廣，越傾向于使用同種異體瓣而不是人工瓣。盡管同種異體瓣的壽命較短，但考慮到主要矛盾是短期存活和治愈感染，仍然建議使用同種異體瓣。

對于自體二尖瓣心內(nèi)膜炎，侵犯性及破壞性低于主動脈瓣心內(nèi)膜炎，應(yīng)注意感染可能累及房室間溝，給清創(chuàng)和引流造成困難。現(xiàn)已經(jīng)證明修復(fù)優(yōu)于置換，當(dāng)需要置換時，首選人工瓣。自體心包是最常用的材料。

人工二尖瓣心內(nèi)膜炎，瓣膜選擇可參考自體二尖瓣心內(nèi)膜炎。清創(chuàng)并移除舊的瓣膜和縫合線，較主動脈瓣心內(nèi)膜炎困難。操作過程與自體二尖瓣心內(nèi)膜炎相似。

同時累及主動脈瓣和二尖瓣的心內(nèi)膜炎，處理原則同單一瓣膜心內(nèi)膜炎。如果主動脈瓣和二尖瓣之間的纖維組織受累，重建手術(shù)技術(shù)要求較高，風(fēng)險也較高。

右心心內(nèi)膜炎手術(shù)的主要目的是消除持續(xù)的敗血癥和肺栓塞而不是修復(fù)瓣膜，所以主要是清除贅生物和外來材料。三尖瓣心內(nèi)膜炎首選修復(fù)。盡管無相關(guān)研究證實，大部分外科醫(yī)師仍傾向于使用人工生物瓣。三尖瓣心內(nèi)膜炎在未能戒斷靜脈注射毒品的患者中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。起搏器心內(nèi)膜炎應(yīng)拔除起搏器，特別是右心累及三尖瓣時。而左心起搏器表面常沉積纖維和血凝塊，很難將它們與感染贅生物相區(qū)別，移除或許是合理的，但可能增加術(shù)后管理的復(fù)雜性，什么時候，怎樣重新安置起搏器也是一個問題。術(shù)畢放置永久性心外膜起搏器可以解決這些問題，并能減少再復(fù)發(fā)。但心外膜起搏器需要較高的起搏閾值，會縮短電池的使用時間。

判斷植入瓣膜或起搏器等是否感染有時存在一定困難，對于如何處理那些沒有明顯感染跡象的植入物，最為實用的方法是，如果風(fēng)險較小，可以移除或再植入；如果風(fēng)險較大，可以暫保留。

ESC指南指出，對于自體心內(nèi)膜炎，尤其是病灶在二尖瓣或三尖瓣，能修復(fù)者首選修復(fù)；二尖瓣心內(nèi)膜炎患者中，選擇早期手術(shù)則61%～80%的患者可以修復(fù)，并且提高了住院期間和遠(yuǎn)期的生存率；主動脈瓣心內(nèi)膜炎患者中，33%的患者可以修復(fù)，但修復(fù)技術(shù)仍然存疑，尤其是存在根部膿腫的情況下，其結(jié)果也不優(yōu)于置換。對于主動脈瓣置換，ESC也認(rèn)為同種異體瓣優(yōu)于人工瓣膜。整體的主動脈瓣-二尖瓣同種異體瓣對于廣泛的雙瓣心內(nèi)膜炎是一種選擇。機(jī)械瓣和生物瓣置換手術(shù)死亡率相近，所以不認(rèn)為哪種瓣膜更好，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適瓣膜，盡量減少外來材料的使用。

人工瓣膜的外科治療原則同自體瓣膜。但認(rèn)為人工瓣膜心內(nèi)膜炎最好的治療方法仍然是存在爭議的，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重瓣膜功能不良和心力衰竭時，盡管普遍認(rèn)為外科治療是最好的選擇，但在歐洲心臟調(diào)查中，只有50%的患者選擇手術(shù)治療。盡管早期手術(shù)可以減少住院期間和術(shù)后一年死亡率，但與藥物治療相比，死亡率無明顯降低。對于有明顯手術(shù)指征的亞組患者，如出現(xiàn)瓣膜反流、心力衰竭、贅生物、瓣周膿腫或瘺管、金黃色葡萄球菌感染、真菌感染等，手術(shù)治療是獲益的。所以對于高風(fēng)險亞組的患者，推薦手術(shù)治療。急診手術(shù)僅適于出現(xiàn)難治性充血性心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫或休克。而對于無嚴(yán)重癥狀、非金黃色葡萄球菌感染、非真菌感染等患者可以保守治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

對于右心心內(nèi)膜炎，ESC指出主要的死亡原因是贅生物>20 mm和真菌感染。由于靜脈毒癮的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，所以針對普通右心心內(nèi)膜炎的靜脈毒癮患者不應(yīng)手術(shù)治療，但出現(xiàn)下述3種情況時可考慮手術(shù)：①繼發(fā)于三尖瓣反流的右心衰竭，利尿劑治療無效；②難治微生物感染或>7 d抗生素治療無效；③三尖瓣贅生物>20 mm，新發(fā)的肺栓塞，伴發(fā)或不伴發(fā)右心衰竭。三尖瓣常用的三種手術(shù)技術(shù)是瓣膜切除、瓣膜修復(fù)、瓣膜置換。生物瓣膜置換應(yīng)用最多，一些醫(yī)師更喜歡瓣膜修復(fù)，但并不優(yōu)于瓣膜置換或切除。不建議采用肺動脈瓣置換，如果迫不得已，最好使用同種異體瓣。

ESC認(rèn)為起搏器心內(nèi)膜炎單純保守治療死亡率及復(fù)發(fā)率較高，所以只要診斷為起搏器心內(nèi)膜炎，就應(yīng)拔除起搏器。經(jīng)靜脈拔除可能是更好的選擇，但也存在風(fēng)險，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)療團(tuán)隊完成。是否需要再植首先應(yīng)評估是否有再植指征，有相當(dāng)一部分比率患者不需再植。再植者設(shè)備應(yīng)放入對側(cè)皮下。目前無明確的再植時間，但不應(yīng)立即再植。血培養(yǎng)陰性應(yīng)持續(xù)72 h以上，如果存在殘留的瓣膜感染，應(yīng)至少推遲14 d再植。不建議使用臨時心內(nèi)膜起搏器，臨時心外膜可以作為一種過渡的方法。

6 小結(jié)

AATS專家共識主要針對外科治療，以問答的方式指出目前推薦的治療方案，ESC指南則系統(tǒng)介紹了關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的各方面問題，兩者整體框架基本一致，AATS專家共識許多方案也參照了ESC指南，部分是一致的。兩者共同指出在某些臨床決策存在困難時都應(yīng)交給感染性心內(nèi)膜炎小組決定，體現(xiàn)了感染性心內(nèi)膜炎是一種涉及多學(xué)科的疾病，共同討論有助于全面認(rèn)識患者目前疾病的進(jìn)展階段及發(fā)展方向，從而提出針對患者的個體化治療方案。逐漸增加的研究結(jié)果使人們更加相信活躍期手術(shù)患者可能獲益更大，一味延長術(shù)前抗生素治療在最終結(jié)局上沒有顯著影響。手術(shù)可以盡早獲得血培養(yǎng)陰性的病原結(jié)果，更有針對性地應(yīng)用抗生素。故應(yīng)該對活躍期手術(shù)持積極態(tài)度。