冉 麗，唐 軍，李訓軍，孫 科，陶文強

(重慶市中醫(yī)院腦病科,重慶 400021)

神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)是蒼白密螺旋體感染引起大腦、腦膜或脊髓損害的臨床綜合征，可發(fā)生在梅毒感染的各個時期[1]。其臨床表現(xiàn)復雜多樣，極易被誤診、漏診。現(xiàn)將我院近期收治1例以急性發(fā)熱起病，并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)的神經(jīng)梅毒報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，64歲，主訴因“反復發(fā)熱5 d,伴言語含混半天”于2017年6月25日收入我院。5天前早上家屬訴患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.2℃,伴頭痛、頭昏、全身酸痛、乏力,頭痛尚能忍受,無惡心、嘔吐、咽痛、咳嗽、腹瀉等癥，至外院就診，給予頭孢類藥物等治療后,癥狀無明顯緩解,仍持續(xù)發(fā)熱,并出現(xiàn)反復上腹部不自主抽動、惡心干嘔、納差、腹脹、腹瀉,再次至外院診所治療,具體用藥不詳,癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)言語含混,遂至我院急診就診，急診以“發(fā)熱伴言語含混待查”收入我科。既往史、個人史無特殊。否認冶游史及家族類似遺傳病史。入院查體：T：38.0℃，精神萎靡，反應遲鈍，雙眼球結膜充血，心肺腹未見明顯異常。專科查體：嗜睡，言語稍含混,顱神經(jīng)查體未見明顯異常,四肢肌力V級，肌張力正常,腱反射對稱，深淺感覺未見明顯異常,指鼻試驗正常,左側病理征陽性,右側病理征陰性。頸阻可疑，克氏征及布氏征陰性。輔助檢查：電解質：血鉀：3.13 mmol/L,血鈉：113 mmol/L,血氯：79 mmol/L,CRP：51 mmol/L,血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR、PCT、糖化血紅蛋白、凝血象及D2聚體、肝腎功、心肌酶譜、甲狀腺功能、CEA、AFP、CA-125、CA-153、PSA未見明顯異常。血清梅毒TP-Ab陽性，TRUST陽性(滴度不足1∶1)。頭顱及胸部CT:雙側基底節(jié)區(qū)及雙側半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死,輕度腦萎縮,雙肺肺氣腫,雙肺胸膜增厚。頭顱MR+DWI：雙額葉少許缺血灶。腦電圖：彌漫性腦損害。腦脊液：淡黃色，微渾，壓力270 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，蛋白定性試驗(+)，細胞總數(shù)143×106/L，白細胞總數(shù)143×106/L，中性粒細胞16%，淋巴細胞84%，葡萄糖2.33 mmol/L(靜脈血糖6.7 mmol/L)，氯104 mmol/L，蛋白1 380 mg/L。同時完善腦脊液TPPA及TRUST,外送腦脊液行VDRL檢測。入院后患者反復發(fā)熱，最高體溫達40.0℃，且頸阻轉為陽性，結合病史及輔助檢查，診斷考慮病毒性腦膜腦炎可能性大，神經(jīng)梅毒不能除外，給予阿昔洛韋0.25 g，每8小時1次，抗病毒治療，地塞米松10 mg，1次/d免疫抑制減輕變態(tài)反應，20%甘露醇注射液125 ml，每8小時1次，脫水降顱壓及糾正低鈉低鉀、退熱、營養(yǎng)支持等治療。后患者體溫下降，波動在36.1℃～37.1℃，頭痛減輕，神志較前清楚，可正常交流，但精神較差，神經(jīng)系統(tǒng)查體示頸阻可疑，左側病理征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。檢驗結果仍提示血鈉低(<125 mmol/L)。于6月30日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.2℃，意識轉為昏睡狀，復查腦脊液結果提示：淡黃色，微渾，初壓200 mm H2O，蛋白定性試驗(+)，細胞總數(shù)483×106/L，白細胞總數(shù)483×106/L，中性粒細胞40%，淋巴細胞60%。葡萄糖0.86 mmol/L(靜脈血糖5.2 mmol/L)，氯103 mmol/L，蛋白2 700.5mg/L，未見細菌生長。此外，腦脊液TPPA 6.44S/CO，TRUST陰性，VDRL結果未回?？紤]神經(jīng)梅毒，調整治療方案為青霉素G鈉800萬U，每6小時1次，驅梅治療，繼續(xù)地塞米松預防吉海氏反應。同時患者持續(xù)低鈉，補鈉治療療效欠佳，考慮SIADH可能，給予限水治療。后患者癥狀逐漸好轉，體溫正常，頭痛消失，上腹部抽動未再發(fā)作，進食稍差，厭油，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。且低鈉血癥逐步糾正。復查腦電圖輕度異常。復查腦脊液(7月12日)：外觀清亮，初壓140 mm H2O，蛋白定性(-)，細胞總數(shù)153×106/L，白細胞總數(shù)78×106/L，中性粒細胞5%，淋巴細胞95%。葡萄糖2.33 mmol/L(靜脈血糖4.8 mmol/L)，氯106 mmol/L，蛋白843.9 mg/L。期間VDRL結果回報示陽性，故確診為神經(jīng)梅毒。后續(xù)繼續(xù)給予芐星青霉素240萬U，肌內注射，每周一次，目前尚在隨訪中。

2 討論

神經(jīng)梅毒包括無癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒(梅毒性腦膜炎和梅毒性硬脊膜炎)、腦膜脊髓膜血管梅毒、腦實質梅毒(包括麻痹性癡呆和脊髓癆)、樹膠樣腫性神經(jīng)梅毒[2]。其臨床表現(xiàn)復雜，癥狀多樣，且診斷尚無“金標準”[3]，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、梅毒血清學、腦脊液、影像學等綜合判斷。其中腦脊液檢查是十分必要的，包括非特異性指標和特異性指標[4]。非特異性指標包括腦脊液常規(guī)和生化，表現(xiàn)為白細胞數(shù)增加、蛋白升高；腦脊液特異性指標包括梅毒螺旋體特異性抗體試驗和非梅毒螺旋體抗原試驗。前者主要包括TPHA、TPPA、FTA-ABS 等，其靈敏度高，但特異性較低，多用于排除神經(jīng)梅毒。后者多采用性病研究實驗室玻片試驗(VDRL)，其特異性極高，但靈敏度低，陽性率僅27%，故VDRL陽性即可診斷為神經(jīng)梅毒。

目前我國神經(jīng)梅毒發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，且臨床醫(yī)生對該病認識不足，誤診率高。據(jù)國內一較大樣本臨床文獻報道[5]，神經(jīng)梅毒以精神行為異常就診多見，其次是記憶力減退及認知功能障礙，這與國外報道基本一致[6-7]。另外以局灶神經(jīng)功能損害及頭痛、頭暈起病亦較常見。常被誤診為精神疾病、腦血管意外及病毒性腦炎，誤診率高達41.4%。本案患者早期亦被誤診為病毒性腦膜腦炎，且經(jīng)抗病毒及激素治療后癥狀有所改善，但后病情再次加重，復查腦脊液細胞數(shù)及蛋白較前升高，結合血清TP-Ab及TRUST陽性，故而考慮神經(jīng)梅毒。同時值得注意的是本案患者腦脊液葡萄糖含量明顯下降，較同期靜脈血糖下降40%以上，且以淋巴細胞增高為主，同時存在頑固性低鈉血癥，需與結核性腦膜炎相鑒別，但結合患者既往無結核病史，胸部CT未見結核感染征象，考慮抗結核治療療程長，需慎重，綜合考慮后決定暫給予驅梅治療，后因患者體溫很快下降，癥狀改善，進一步支持神經(jīng)梅毒診斷。最終VDRL結果陽性，確診為神經(jīng)梅毒。查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)梅毒患者腦脊液葡萄糖含量可正?；蛘呓档蚚8]。

本案例另一值得分享處在于低鈉血癥的處理。早期患者低鈉血癥，考慮與其發(fā)熱脫水及納差導致攝鈉不足有關，且給予補鈉治療后血鈉有所升高，但均未達正常水平。入院第6天開始患者血鈉再次下降，且充分補鈉后第2天復查繼續(xù)較前下降，因此，考慮是否存在SIADH可能，故給予限水治療。2天后患者血鈉上升，并逐步恢復正常。因此，提醒醫(yī)務人員在臨床工作中遇到低鈉血癥患者經(jīng)充分補鈉后仍難以糾正時，需考慮SIADH可能。靜脈補鈉尤其慎重，警惕腦橋中央髓鞘溶解癥的發(fā)生。

綜上所述，神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復雜，癥狀多樣，誤診率高，當臨床工作中遇到患者以發(fā)熱、頭痛、精神行為異常、認知功能減退或偏癱、言語障礙等局灶神經(jīng)功能損害癥狀就診時，需仔細詢問病史，完善梅毒血清學檢查十分必要，若梅毒血清學試驗陽性，需考慮神經(jīng)梅毒診斷，進一步完善腦脊液檢查。及早診斷及治療，可明顯降低神經(jīng)梅毒病死率和致殘率。