成松梅

（泰興市人民醫(yī)院，江蘇泰興225400）指導(dǎo)：陳齊鳴

急性胰腺炎（AP）是臨床常見的急腹癥，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率為54/10萬（英格蘭）～79.8/10萬（美國），并呈逐年上升的趨勢。其死亡率約5%～10%。近年來隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，藥物及監(jiān)護(hù)等治療手段的進(jìn)步，減少了急性胰腺炎早期器官衰竭的發(fā)生率，急性胰腺炎的療效也有了很大的提高，但因療程較長，費用較高，給社會和家庭造成了一定的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎是由于多種因素造成膽汁、胰液排出不暢；逆流及胰酶損害胰腺組織是發(fā)病關(guān)鍵。其特點是起病急，病情嚴(yán)重及多變性，死亡率高；而且從胰腺中溢出的酶進(jìn)入人體血液循環(huán)后，在遠(yuǎn)離胰的部位也可造成病變；同時腹腔的炎性滲出以及腹內(nèi)高壓可引起腸系膜水腫缺血和低血容量性休克，出現(xiàn)腸麻痹，進(jìn)而導(dǎo)致腸道屏障損傷、造成繼發(fā)感染使并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。如何提高本病的治愈率，降低死亡率，一直是多年來醫(yī)學(xué)同仁孜孜以求力解之事。中醫(yī)學(xué)是中華文明的瑰寶，采取中西醫(yī)結(jié)合為本病的治療提供了新的方向。經(jīng)過大量的臨床和實驗研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎能有效提高治愈率，降低死亡率，并降低治療費用。故中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎已逐漸成為其重要的治療手段。中醫(yī)學(xué)無“急性胰腺炎”這一病名，結(jié)合中醫(yī)歷朝歷代古籍文獻(xiàn)研究，歷代醫(yī)家往往將此病歸于“脅痛”“腹痛”“脾心痛”“胃心痛”“厥心痛”“脾熱病”“脾癉”“結(jié)胸病”等范疇?！峨s病源流犀燭·心病源流》云：“腹脹胸滿，胃脘當(dāng)心痛，上支兩脅，咽膈不通，胃心痛也?！薄度驑O一病證方論·卷九》云：“脾心痛者，如針刺其心腹，蘊蘊然氣滿?！?/p>

陳齊鳴教授是江蘇省勞動模范，江蘇省“333”工程培養(yǎng)對象，泰州市名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作30余載，對急性胰腺炎的治療方面有獨特體會。筆者有幸隨師侍診，獲益良多?，F(xiàn)將陳師治療急性胰腺炎的經(jīng)驗介紹如下，以供同道分享。

1 濕熱為因，瘀滯為果

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰腺炎的病因多由飲食不節(jié)、過食肥甘厚味；外感六淫或蟲疾；或情志失暢，肝失疏泄，肝膽濕熱蘊結(jié)等等；其病機要點為肝、膽、脾、胃等功能失常，導(dǎo)致氣機郁滯、脾失健運，傳導(dǎo)失司，濕熱蘊結(jié)，中焦宣泄不利，升降失調(diào)，腑氣不通，不通則痛而發(fā)為病。病變部位在肝、膽、脾、胃，其病機主要是濕熱蘊結(jié)，腑氣不通。正如《靈樞·厥病》所云：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以椎針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！?/p>

陳師臨證30余年，學(xué)驗俱豐，對于急性胰腺炎的辨證論治獨具匠心。陳師認(rèn)為，本病以酒食不節(jié)，外感六淫或蟲疾、膽囊或膽道疾患，或情志過極為發(fā)病因素，病位在脾、肝、膽、胃，涉及心、腎、大腸、小腸等。病邪主要為濕熱、氣滯、血瘀、熱毒等，其中濕熱為其主要致病因素。脾主運化，喜燥惡濕，脾氣不運，易被濕困，濕邪困脾，加重脾臟的負(fù)擔(dān)，從而痰濕之邪內(nèi)生。濕邪久遏蘊結(jié)生熱，氣機壅滯，氣分熱毒浸淫及血，熱邪灼傷血脈，血為之凝滯；血液受熱煎熬而黏滯，血行不暢而瘀血內(nèi)生。熱壅血瘀，易于繼續(xù)發(fā)展成癰，繼之可出現(xiàn)血敗肉腐成膿，病情進(jìn)展?！鹅`樞·癰疽》曰：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”濕熱遏伏，化毒化火，不通則痛。在30余載的醫(yī)學(xué)生涯中，陳師發(fā)現(xiàn)，瘀滯作為急性胰腺炎疾病過程中的病理產(chǎn)物，在病情發(fā)展變化過程中起著極其重要的作用?！熬灭龌療?，久瘀化毒”是急性胰腺炎疾病進(jìn)展和變生他證的重要原因。因此，陳師認(rèn)為急性胰腺炎的病因無非熱、毒、濕、濁，其病性屬實屬熱，病機要點為肝膽脾胃功能失常，導(dǎo)致氣機郁滯，濕熱蘊結(jié)，中焦宣泄不利，氣血瘀滯，腑氣不通而成。濕熱為因，瘀滯為果。在疾病發(fā)生及發(fā)展過程之中，濕、熱、瘀三者相互交結(jié)，相互影響，但對于不同的病患及同一患者的不同疾病發(fā)展階段，則各有側(cè)重，不可一概而論?？偟膩碚f，治療應(yīng)當(dāng)急下祛邪，邪去則正安。陳師指出，在疾病的中后期介入中藥往往不能取得滿意的療效，為了及早阻斷一系列惡性的病理變化，尤其要強調(diào)的是急下，務(wù)必在疾病的早期介入中藥治療，這也是與中醫(yī)主張的“不治已病治未病，不治已亂治未亂”思想一脈相承。

2 以通為用，以通降為法

由于本病多以酒食不節(jié)，外感六淫或蟲疾、膽囊或膽道疾患，或情志過極為發(fā)病因素，故在中醫(yī)的治療中主要以“通則不痛”“六腑以通為用，以降為順”為治療理論。此處的“通”法有兩層含義：一是狹義的“通”，即通腑瀉下，一方面蕩滌腸胃實熱，阻止陽明腑實證發(fā)展至火毒熾盛、氣血逆亂、臟腑衰敗等諸多危癥；另一為廣義的“通”，并非單純的通下之法，而是根據(jù)病患的病因病機，采取相應(yīng)的治法，或活血化瘀或滋陰增液或疏肝理氣。以達(dá)到疏通全身臟腑經(jīng)絡(luò)的氣機，清除體內(nèi)瘀滯，而使氣血津液通暢的目的。根據(jù)本病的病因病機，陳師在臨床治療上以降氣逐瘀、通腑泄毒為主，方以大承氣湯為基礎(chǔ)方加減。方中生大黃，性寒、味苦，可行瘀血、瀉熱毒、蕩滌腸胃邪熱積滯，是為君藥；芒硝咸寒清熱瀉下，軟堅潤燥通便，是為臣藥，君臣相須為用則峻下熱結(jié)之力增強。厚樸苦溫下氣，枳實苦辛破結(jié)，兩藥消痞除滿，破氣散結(jié)，助大黃、芒硝推蕩積滯、降腑通氣，為佐使藥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，芒硝具有降低腸管內(nèi)壓力的功能；枳實、厚樸具有增加小腸蠕動、促進(jìn)胃排空等功效。本方治證雖然表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如熱厥、痙病、發(fā)狂、熱結(jié)旁流等，但皆因里熱積滯、腑氣不通所致，故用本方峻下熱結(jié)，以存陰救陰，體現(xiàn)了“釜底抽薪、急下存陰”之法。相關(guān)動物實驗證實，大承氣湯能夠抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性細(xì)胞因子的釋放，從而抑制不完全性腸梗阻大鼠的炎性反應(yīng)。對于前人的經(jīng)驗總結(jié)，陳師尊古而不泥古。不僅是單純的傳承，而是有著自己獨特的理解與創(chuàng)新。通腑藥的選擇上，陳師常用大黃、芒硝、厚樸等；大黃攻積導(dǎo)滯、瀉火涼血、行瘀通經(jīng)；芒硝咸寒，軟堅散結(jié)、化瘀攻下，厚樸蕩滌陽明之燥熱實積，二者共助大黃蕩滌腸腑之積滯，降低腸管壓力，故共為治療急腹熱實病癥的要藥，降氣藥的選擇上，陳師常用枳實、厚樸、大腹皮、大腹子；清熱解毒，陳師常選用銀花、紫地丁、敗醬草；活血藥物，陳師常用桃仁、紅花；清熱化濕，常選車前子。諸藥合用，共奏降氣通腑、清熱化濕、逐瘀泄毒之功效。臨證之時，陳師依據(jù)患者濕、熱、瘀的偏重，用藥各有側(cè)重。大黃的使用方法，以往一般10～20g，后下。近年來，陳師在臨床實踐中摸索總結(jié)發(fā)現(xiàn)，生大黃粉加入方中其余藥物煎煮所取的藥汁后使用效果亦佳。

3 內(nèi)外兼施，綜合施治

臨床上入院的急性胰腺炎患者，入院后多行禁食，胃腸減壓，這樣口服的給藥途徑被截斷，西醫(yī)只能予以肌肉或靜脈注射治療。而中醫(yī)中藥的治療手段多種多樣，有胃管注入、灌腸、外敷等等，明顯優(yōu)于西醫(yī)治療。由于胰腺的腫脹即網(wǎng)膜囊積液，壓迫胃及十二指腸，患者服用中藥極易發(fā)生惡心嘔吐等消化道癥狀，且此病的早期治療手段是禁食，胃腸減壓。故早期放置鼻空腸管，以滴注中藥湯劑，不但解決了中藥在胃內(nèi)潴留的難題，也通過空腸管進(jìn)食、避免經(jīng)口服刺激胰腺分泌而加重胰腺炎癥，有助于胰腺的修復(fù)。通腑瀉下類藥物在急性胰腺炎的早期治療中的作用主要是增加肝、腸血液組織灌流，抑制內(nèi)毒素移位和細(xì)菌移位，維護(hù)腸道的功能。另外，還可通過降低血中內(nèi)毒素水平、調(diào)節(jié)前列腺素（PGI2）與血栓素B2（TXB2）之間的平衡，保證組織器官微循環(huán)的灌注，保護(hù)肺組織，降低肺組織中的內(nèi)毒素、丙二醛（MDA）的含量，使還原型谷胱甘肽（GSH）的含量增加，減輕肺臟的病理改變，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征在急性胰腺炎早期的發(fā)生。

由于胰腺的炎性滲出液和胰液外溢，刺激腹膜及腹腔神經(jīng)叢，會抑制腸蠕動，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。針對此類患者，陳師常常采用中藥保留灌腸。采用高位保留灌腸是利用大腸黏膜下血管豐富，黏膜面積大，易于吸收的特點，通過直腸黏膜直接吸收藥物，從而發(fā)揮藥物的治療作用。經(jīng)過多年臨床實踐，陳師發(fā)現(xiàn)在不合并腸梗阻的患者中，保留灌腸也起到很好的治療效果。

藥物外敷作為一種重要的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在急性胰腺炎救治中起著十分重要的作用。既往對于外敷藥物的選擇主要集中在金黃散、大黃、芒硝等藥物，陳師經(jīng)過長期的臨床實踐證明，芒硝作為一種性價比優(yōu)越的藥物值得推廣。芒硝的主要成分是含水硫酸鈉，外敷于急性胰腺炎患者腹部數(shù)小時即可形成結(jié)晶塊，說明其能快速吸附腹部水分（包括炎性遞質(zhì)），而使腹腔滲液吸收加快，腫脹的腹壁及腸管得以消腫，防止腹膜炎，防止腸麻痹，防治胰腺假性囊腫的形成，松弛奧狄氏括約肌，降低胰膽管壓力；另一方面可通過刺激神經(jīng)反射使局部血液供應(yīng)豐富，改善微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞。因此在急性胰腺炎有明顯腹脹腹痛的患者中，陳師常以單藥芒硝熱炒后，置于紗布或棉布縫的口袋外敷于患者臍部，冷卻后可反復(fù)使用。劑量250～500g。

4 典型病例

汪某，男，28歲。2015年1月3日初診。

患者2015年1月2日中午飲酒（300g白酒）后出現(xiàn)上腹飽脹不適，至16：00自覺中上腹疼痛，呈持續(xù)性，起初程度不劇烈，能耐受，后疼痛漸加重，自服雷尼替丁、多潘立酮，疼痛無緩解，至1月3日11：00腹部疼痛劇烈，拒按，疼痛不向腰背部放射，伴腹脹，有惡心感，欲吐。后至我院急診科就診，查血淀粉酶654IU/L。擬“急性胰腺炎？”收住入院。病程中患者無畏寒發(fā)熱，無頭痛頭昏，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛及氣急，無嘔血黑便，無肛門停止排氣，無尿頻尿急及尿痛。近日小便調(diào)，大便3日未解。入院時患者中上腹部疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，拒按。伴腹脹，有惡心感，欲吐，納差，夜寐欠安。既往有飲酒史5年，200～350g/d。舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。輔助檢查：急診血AMS 654IU/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.07×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.5%；電解質(zhì)、心肌酶譜、血糖正常；心電圖：竇性心律，T波稍尖。中醫(yī)診斷：腹痛，辨證：濕熱壅阻；西醫(yī)診斷：急性胰腺炎（輕癥-中度重癥）。入院后置入鼻胃管及鼻空腸營養(yǎng)管。并予以禁食、胃腸減壓。西醫(yī)治療予以蘭索拉唑抑酸護(hù)胃，生長抑素減少胰液分泌，頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星抗炎，硫酸鎂解痙，以及補液、營養(yǎng)支持、維持水電平衡等治療。中醫(yī)治療根據(jù)“急則治標(biāo)”“六腑以通為用”的原則，濕熱壅阻者清化濕熱通腑。治擬瀉熱通腑，行氣導(dǎo)滯。予“柴芩承氣湯”加減。處方：

生大黃20g（后下），芒硝10g（沖服），桃仁10g，紅花6g，柴胡6g，黃芩10g，枳實12g，厚樸10g，木香10g，梔子10g，延胡索10g，生甘草5g。常規(guī)煎煮，日1劑，水煎300mL，早晚各以150mL滴入空腸管。另外，以通里攻下、清熱泄毒湯灌腸。采用小承氣湯為主方加味。擬方如下：

生大黃25g（后下），枳實12g，厚樸12g，桃仁10g，紅花10g，青皮10g，赤芍10g，玄參10g，蒲公英15g，生甘草5g。每劑水煎2次，每日保留灌腸2次，每次取汁100～150mL，溫度37～40℃，盡量使藥液在腸內(nèi)保留1h以上。另以芒硝200g研末炒熱后置于布袋中外敷于中上腹。

2015年1月4日：患者腹痛腹脹程度明顯改善。血AMS測定：165IU/L；尿AMS測定：1593IU/L。CT：胰腺周圍有絮狀滲出，腎前筋膜增厚，膽囊體積增大。診斷：胰腺炎。2015年1月5日患者灌腸后解數(shù)次大便，量多色黃質(zhì)軟。復(fù)查血淀粉酶正常。舌紅、苔黃，脈數(shù)。但患者素體肥胖，長期酒食不節(jié)，濕熱困遏已久，濕遏熱伏，纏綿難愈，故飲食起居需慎重。中藥湯劑減紅花，加銀花10g、生苡仁20g，以加強清熱化濕之功。續(xù)服5劑。1周后復(fù)查腹部CT，示：胰腺頭體部彌漫性腫大，胰周滲出較前明顯吸收。血尿淀粉酶正常?？紤]病情好轉(zhuǎn)，予以出院。1個月后門診就診，無明顯腹痛腹脹，查CT胰腺未見明顯異常，臨床治愈。

按：患者素體肥胖，酒食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，復(fù)因飲酒，濕熱阻滯中焦，中焦氣機不利，傳導(dǎo)失司，升降失調(diào)，不通則痛，發(fā)為本病。內(nèi)服方中大黃苦寒泄熱，祛瘀通便、蕩滌腸胃邪熱積滯，為君藥。芒硝咸寒，瀉熱通便，潤燥軟堅通便，為臣藥。枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯、消痞除滿，助大黃、芒硝蕩滌積滯，攻下熱結(jié)，為使藥。山梔、黃芩、柴胡同助清腸胃之熱，延胡索、木香行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。因濕熱困遏，氣機郁滯，易致瘀血內(nèi)停，故予桃仁、紅花聯(lián)用涼血活血化瘀。本方瀉下、瀉熱、行氣、化瘀并重，共奏瀉熱通腑、行氣導(dǎo)滯之功。

灌腸方中大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒活血之功效，是為君藥。枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯、消痞除滿，青皮疏肝破氣散結(jié)，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，玄參清熱涼血、瀉火解毒，蒲公英清熱解毒，生甘草解毒、調(diào)和諸藥。因濕熱困遏，氣機郁滯，易致瘀血內(nèi)停，故予桃仁、紅花聯(lián)用涼血活血化瘀。全方共奏通里攻下、清熱泄毒之功。

5 結(jié)語

陳師在中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎上有其獨特的見解。中藥內(nèi)服、灌腸及外敷法配合西醫(yī)治療急性胰腺炎能明顯增強藥物療效，胃腸減壓時間、腹痛腹脹緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、血尿淀粉酶恢復(fù)時間均較單純西醫(yī)治療明顯縮短，可減少毒血癥的形成及由此引發(fā)的多臟器功能衰竭，越來越多的臨床案例體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療急性胰腺炎方面的獨特優(yōu)勢，值得進(jìn)一步研究及推廣。在急性胰腺炎治療方法的選擇上，陳師仍在不斷摸索與探求。特別是內(nèi)治外治結(jié)合中最佳診治模式的選擇，包括進(jìn)食湯藥的時機、量的多少、頻次如何掌握；穴位注射、針灸及推拿按摩的介入等等。不拘泥于單純的某一法，力求治療規(guī)范、科學(xué)、有效、經(jīng)濟(jì)。