強(qiáng)迫癥(Obsessive-compulsive disorder, OCD)是一種以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要特征的慢性心理疾病，在一般人群中終生患病率為1.8%～2.5%[1]。精神分析理論認(rèn)為強(qiáng)迫癥采取的病理性防御方式更多與情感喚醒困難有關(guān)，例如壓抑與隔離、儀式性動(dòng)作和反向形成[2]；臨床中亦能從強(qiáng)迫癥患者主訴中得知他們無(wú)法分清自己的情感和感受，無(wú)法表達(dá)，即使察覺(jué)到焦慮等明顯情緒時(shí)也會(huì)立刻以?xún)?nèi)隱性或外顯性強(qiáng)迫行為進(jìn)行緩解抵消。這一系列臨床癥狀及主訴與Sifneos PE[3]在其他心身疾病患者中觀察到的述情障礙現(xiàn)象類(lèi)似。國(guó)內(nèi)外近期對(duì)強(qiáng)迫癥患者的述情障礙進(jìn)行了相關(guān)研究，取得一系列進(jìn)展，本文進(jìn)行了相關(guān)研究的綜述。

1 述情障礙的定義及測(cè)量

1973年，Sifneos PE[3]在其臨床治療中發(fā)現(xiàn)有一類(lèi)患者，他們?nèi)狈孟胧澜?，?xí)慣用實(shí)用主義的方式思考問(wèn)題，傾向于采取行為來(lái)回避矛盾、緊張的情境，很難感受某種情緒，并且經(jīng)常找不到合適的詞匯對(duì)感受進(jìn)行描述，于是他首次提出“述情障礙”這一術(shù)語(yǔ)來(lái)描述不具備接受精神動(dòng)力學(xué)治療特征這一臨床現(xiàn)象。

對(duì)于述情障礙的測(cè)量，目前最有效的工具是由Bagby RM等[4]修訂的20題多倫多述情障礙自評(píng)量表(Toronto Alexithymia Scale, TAS-20)，共包括3個(gè)子量表，分別是：情緒識(shí)別困難、情緒描述困難和外向性思維。情感識(shí)別困難意為難以識(shí)別自己的情感，情緒描述困難意為難以描述自己的情感，外向性思維意為缺乏透露內(nèi)在的態(tài)度、感受、愿望和欲念的能力，執(zhí)著于外界事物的細(xì)枝末節(jié)。

2 強(qiáng)迫癥患者存在述情障礙

早期一些學(xué)者對(duì)強(qiáng)迫癥患者中的述情障礙進(jìn)行了研究，Zeitlin SB等[5]對(duì)驚恐障礙和強(qiáng)迫癥中的述情障礙進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)更高比例的驚恐障礙達(dá)到述情障礙的常模臨界分，而B(niǎo)ankier B等[6]對(duì)驚恐障礙和強(qiáng)迫癥進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者述情障礙得分平均分高于驚恐障礙。其結(jié)果說(shuō)明雖然相比于其他焦慮障礙，強(qiáng)迫癥患者可能達(dá)到述情障礙常模臨界分的比例較低，但依然存在述情障礙。近期一些學(xué)者更多將述情障礙作為連續(xù)性變量而非二分變量進(jìn)行研究和探討，即將關(guān)注點(diǎn)從TAS-20得分是否超過(guò)臨界轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯科浞謹(jǐn)?shù)高低如何影響強(qiáng)迫癥。由于述情障礙最初提出本是用來(lái)描述一種獨(dú)立于人格的特質(zhì)，因此該發(fā)展方向更符合“Alexithymia”的原義。Carpenter L等[7]和Roh D等[8]對(duì)強(qiáng)迫癥患者的述情障礙進(jìn)行了病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者述情障礙量表得分普遍高于健康對(duì)照，Grabe HJ等[9]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)除了外向性維度，其他兩個(gè)維度得分都高于對(duì)照組。

述情障礙的存在被認(rèn)為會(huì)影響強(qiáng)迫癥癥狀的嚴(yán)重程度和自知力水平。強(qiáng)迫癥患者由于經(jīng)常采用情感隔離的防御機(jī)制所以曾被誤認(rèn)為自殺風(fēng)險(xiǎn)較小，然而近年來(lái)一項(xiàng)對(duì)自殺的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)有顯著增高[10]，Angelakis I等[11]在對(duì)強(qiáng)迫癥自殺研究進(jìn)行綜述時(shí)發(fā)現(xiàn)共病情感障礙或擁有情感無(wú)能問(wèn)題是自殺風(fēng)險(xiǎn)因素之一。De Berardis D等[12]對(duì)強(qiáng)迫癥門(mén)診患者的自知力和述情障礙之間關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)缺乏自知力的患者述情障礙更為明顯，其中述情障礙的外向性維度可作為自知力的預(yù)測(cè)因子。De Berardis D等[12]進(jìn)而對(duì)強(qiáng)迫癥患者中的述情障礙和自殺意圖進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)伴有述情障礙的強(qiáng)迫癥患者其臨床癥狀更為嚴(yán)重，并且自知力較差，他們擁有過(guò)高的責(zé)任感，且這些因子均與自殺意圖相關(guān)。Kim H等[13]也對(duì)這一主題進(jìn)行了研究，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者的述情障礙占有較高比例，且與高自殺沖動(dòng)顯著相關(guān)。

強(qiáng)迫癥本身被認(rèn)為存在異質(zhì)性，Bloch MH等[14]回溯過(guò)往研究，從共病、遺傳模式、基因多態(tài)性以及腦影像學(xué)等角度驗(yàn)證其異質(zhì)性的存在，而述情障礙在不同維度的強(qiáng)迫癥之間有不同表現(xiàn)。Roh D等[8]對(duì)強(qiáng)迫癥癥狀維度與述情障礙得分進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)唯有性/宗教強(qiáng)迫觀念這一癥狀維度與TAS總分有相關(guān)性，而三因子中唯有情緒識(shí)別困難因子分別與性/宗教強(qiáng)迫觀念和攻擊性/檢查維度有相關(guān)性。Khosravani V等[15]對(duì)強(qiáng)迫癥和酒精成癮患者進(jìn)行了TAS測(cè)量，發(fā)現(xiàn)相比較酒精成癮患者有更高比例的強(qiáng)迫癥患者達(dá)到述情障礙的臨界值，并且伴有述情障礙的強(qiáng)迫癥患者Y-BOCs得分相對(duì)無(wú)述情障礙者較高。另外Khosravani V等[15]還評(píng)估了強(qiáng)迫癥狀維度，發(fā)現(xiàn)情感識(shí)別和外向性思維兩個(gè)因子與強(qiáng)迫觀念以及觀念抵消這兩個(gè)維度有相關(guān)性。

3 強(qiáng)迫癥中述情障礙的內(nèi)表型研究

述情障礙被認(rèn)為是強(qiáng)迫癥一種可能的內(nèi)表型，內(nèi)表型(endophenotype)的概念在20世紀(jì)70年代由Gottesman II和Gould TD提出，其被描述為可以通過(guò)“生化測(cè)試或顯微鏡檢查”發(fā)現(xiàn)的內(nèi)在表現(xiàn)型[16]，介于基因型和表現(xiàn)型之間。內(nèi)表型用于探討疾病的原理如下：在多基因遺傳病中，如果與某一疾病相關(guān)聯(lián)的表現(xiàn)型是高度特異的，而且相對(duì)于行為表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，它代表著更直接和更基本的性狀，那么造成這些性狀(內(nèi)表型)變異所需要的基因數(shù)量要比那些引起精神病臨床表現(xiàn)所需要的基因數(shù)量更少[17]。Gottesman II和Gould TD對(duì)內(nèi)表型的使用提出了標(biāo)準(zhǔn)，以使內(nèi)表型在多基因遺傳病研究中發(fā)揮重要作用。包括：(1)與疾病共同存在；(2)內(nèi)表型是可遺傳的；(3)內(nèi)表型狀態(tài)獨(dú)立，更可能是一種特質(zhì)而不是一種狀態(tài)；(4)在家庭中內(nèi)表型和疾病共分離；(5)在患病家庭中內(nèi)表型比未受影響家庭比率要高[18]。其中最重要的是可遺傳性和穩(wěn)定性[17]。

Grabe HJ等[9]對(duì)強(qiáng)迫癥及其一級(jí)親屬和對(duì)照組進(jìn)行了TAS-20評(píng)估，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者TAS-20總量表及情緒識(shí)別因子得分高于另外三組，但家族研究發(fā)現(xiàn)其與一級(jí)親屬間無(wú)相關(guān)性，這一結(jié)果表明強(qiáng)迫癥患者中述情障礙可能并不具有家族聚集性。然而Min JK等[19]的研究發(fā)現(xiàn)述情障礙的候選基因COMT的Val158Met多態(tài)性基因型在強(qiáng)迫癥患者中起到了一定作用，其中Met為Val的變異編碼。研究結(jié)果表明，擁有Val/Val基因型的患者與擁有Val/Met或Met/Met基因型的患者相比更有可能出現(xiàn)述情障礙，該研究結(jié)果符合內(nèi)表型與疾病共同存在這一特點(diǎn)，支持了述情障礙可能是強(qiáng)迫癥內(nèi)表型之一的假設(shè)。

對(duì)于強(qiáng)迫癥患者中述情障礙的穩(wěn)定性，Rufer M等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙伴發(fā)抑郁患者在經(jīng)過(guò)認(rèn)知行為治療后，TAS分?jǐn)?shù)并沒(méi)有隨著強(qiáng)迫癥狀和抑郁的改善而在治療前后出現(xiàn)差異。一項(xiàng)針對(duì)述情障礙進(jìn)行干預(yù)的研究[21]表明其能夠得到心理治療的有效干預(yù)。述情障礙的特質(zhì)假設(shè)認(rèn)為其得分在疾病治療前后沒(méi)有顯著差異，它獨(dú)立疾病本身，是一種人格特質(zhì)。研究者由此認(rèn)為，強(qiáng)迫癥中的述情障礙是一種穩(wěn)定的人格特征而不是一種狀態(tài)依存現(xiàn)象，符合內(nèi)表型狀態(tài)獨(dú)立這一點(diǎn)，亦支持了述情障礙可能是強(qiáng)迫癥內(nèi)表型之一的假設(shè)。

4 結(jié)論與展望

本文從臨床癥狀角度證明強(qiáng)迫癥中述情障礙的存在，并闡述了述情障礙的存在如何影響強(qiáng)迫癥的癥狀嚴(yán)重程度、自知力、自殺風(fēng)險(xiǎn)以及亞型分布，另外述情障礙所具備的可遺傳性及穩(wěn)定性表明其或可作為強(qiáng)迫癥的一種內(nèi)表型進(jìn)行進(jìn)一步的遺傳研究，提示研究述情障礙可作為了解強(qiáng)迫癥異質(zhì)性及病理機(jī)制的有效手段，探討述情障礙可能對(duì)理解強(qiáng)迫癥癥狀及病理機(jī)制有啟示意義。