陳朝暉，張新榮，劉清堯，韓 亮

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102400)

《傷寒論》運(yùn)用大量時(shí)間詞匯論述疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程、判斷病情變化、推測(cè)預(yù)后，為后代醫(yī)家提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。其中對(duì)病證發(fā)作“休作有時(shí)”,作了詳細(xì)描述，如“形似瘧”“日哺潮熱”“發(fā)作有時(shí)”“晝?nèi)諢┰辍钡取３醪浇y(tǒng)計(jì),《傷寒論》中關(guān)于病癥“休作有時(shí)”的條文共計(jì)10條?！靶葑饔袝r(shí)”病證，在臨床上表現(xiàn)為具有周期性發(fā)作的特點(diǎn)。不同的發(fā)作時(shí)間，不同類型，有不同的病因、病機(jī)、病位、病情傳變及轉(zhuǎn)歸。本文將《傷寒論》“休作有時(shí)”病癥，按發(fā)作時(shí)間，歸納為“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”“日晡發(fā)病，休作有時(shí)”“晝夜休作有時(shí)”三類，并就病證的發(fā)病機(jī)制和六經(jīng)病位分析總結(jié)，茲論述如下。

1 “寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”之規(guī)律

寒熱往來(lái)、休作有時(shí)，是指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，休作有規(guī)律?！秱摗分刑峒按祟惏l(fā)病者3條，條文如下。

《傷寒論》第25條:“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法；若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯?！北緱l論述服桂枝湯后,大汗出,寒熱如瘧,一日再發(fā)。成無(wú)己曰:“如服一劑,病證猶在者,故當(dāng)復(fù)作本湯服之。服桂枝湯汗出后,脈洪大者,病猶在也；若形如瘧,日再發(fā)者,邪氣客于榮衛(wèi)之間也，與桂枝二麻黃一湯,解散榮衛(wèi)之邪”。尤在涇曰:“服桂枝湯,汗雖大出而邪不去,所謂如水淋漓,病必不除也。若脈洪大,則邪猶甚,故宜更與桂枝取汗。如前法者,如啜熱稀粥,溫覆取汗之法也。若其人病形如瘧,而一日再發(fā),則正氣內(nèi)勝, 邪氣欲退之征。設(shè)得汗出,其邪必從表解。然非重劑所可發(fā)者,桂枝二麻黃一湯以助正而兼散邪,而又約小其制,乃太陽(yáng)發(fā)汗之輕劑也”。梁華龍[1]分析本證是傷寒表實(shí)證的衛(wèi)閉與中風(fēng)表虛證兩者混合而成，惡寒發(fā)熱界限清晰，形似瘧,一日再發(fā)。筆者分析其病位為邪在太陽(yáng),病機(jī)仍是表邪未盡,正邪交爭(zhēng)于肌表所致，雖脈洪大而不煩渴,表明表邪仍在太陽(yáng)而非陽(yáng)明，仍為太陽(yáng)表證。

《傷寒論》第97條:“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食，小柴胡湯主之?！北緱l經(jīng)文論述了人體氣血不足，衛(wèi)外不固，邪入少陽(yáng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，小柴胡湯主之。經(jīng)文雖指出“往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”的原因?yàn)椤把鯕獗M，腠理開(kāi)，邪氣因入，正邪分爭(zhēng)”，但沒(méi)有明確六經(jīng)病位及“休作有時(shí)”的具體特點(diǎn)。成無(wú)己用半表半里病位學(xué)說(shuō)解釋《傷寒論》小柴胡湯病機(jī)，“病有在表者,有在里者,有在表里之間者,此邪氣在表里之間,謂之半表半里證?！痹谥蟮臈l文中,成無(wú)己也多用半表半里以概括少陽(yáng)病位。胡劍北[2]從小柴胡湯的醫(yī)案中病變發(fā)作時(shí)間分析發(fā)現(xiàn),應(yīng)用小柴胡湯的多為子午寅酉定時(shí)發(fā)作的病變。從病位上分析,小柴胡湯主治少陽(yáng)證,為邪在半表半里之間,邪在此位進(jìn)則入內(nèi),出則外解,其進(jìn)退取決于正氣旺衰。陳曉薇[3]認(rèn)為本證的“寒熱往來(lái),休作有時(shí)”的特點(diǎn),可推演為“陰陽(yáng)往來(lái),休作有時(shí)”?！靶葑饔袝r(shí)”的含義既有時(shí)作時(shí)止之義,又有定時(shí)而作,定時(shí)而止之義，這些特征可以用“陰陽(yáng)往來(lái),休作有時(shí)”加以概括,符合小柴胡湯證的特點(diǎn)。筆者對(duì)此條理解，其病理機(jī)制為太陽(yáng)之邪傳入少陽(yáng)，正邪交爭(zhēng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利而致出現(xiàn)往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，病位在少陽(yáng)半表半里。

《傷寒論》第144條:“婦人中風(fēng)七八日,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室,其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之?！苯?jīng)文論述了邪熱內(nèi)傳，月經(jīng)不當(dāng)停而停，熱入血室,瘀血與邪熱相搏，血室瘀阻，正邪交爭(zhēng)而使寒熱往來(lái),發(fā)作如瘧。趙曉娟[4]分析熱入血室證的病機(jī)是太陽(yáng)或陽(yáng)明邪熱乘虛內(nèi)陷血室，侵入少陽(yáng)，與血搏結(jié)，心神被擾，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，樞機(jī)不運(yùn)而致。曾英堅(jiān)等[5]則認(rèn)為熱入血室屬于血?dú)獠蛔阈叭胴赎幯?，指出肝膽互為表?肝病及膽,里病涉表，本條文中,用小柴胡湯目的在于轉(zhuǎn)出血室之邪氣,雖病位在厥陰血分,而剛?cè)胙?猶可通過(guò)透里達(dá)表(厥陰少陽(yáng)相表里)、因勢(shì)利導(dǎo)的方法解決,此時(shí)正氣猶有抗邪向外的動(dòng)機(jī),邪下陷也較淺,正所謂“……乍入營(yíng)分,尤可透熱轉(zhuǎn)氣分而解”。郝松莉[6]認(rèn)為血室的生理功能與肝和沖脈關(guān)系密切，故熱入血室的傳變途徑是外邪傳入十二正經(jīng)中的厥陰肝經(jīng)，最后熱邪傳入血室，即胞宮。張仲景在治療熱入血室時(shí)采用和解少陽(yáng)、透熱外出的小柴胡湯，運(yùn)用此法，等于是截?cái)嗔瞬⌒皞髯兊耐緩健９P者對(duì)此條理解，其病理機(jī)制為熱初入厥陰血分,瘀血與邪熱相搏，肝膽互為表里,肝病及膽,而出現(xiàn)正邪交爭(zhēng)而寒熱往來(lái),發(fā)作如瘧的少陽(yáng)癥狀。

綜上所述，《傷寒論》第25條為太陽(yáng)表證，太陽(yáng)如日麗中天，為六經(jīng)之長(zhǎng)，統(tǒng)司營(yíng)衛(wèi)，其病則營(yíng)衛(wèi)先病。太陽(yáng)之氣旺于巳時(shí)至未上，人體之氣至于太陽(yáng)，自然之氣旺盛，內(nèi)外之氣相互資助，合力祛除外邪，正邪交爭(zhēng)于肌表，正盛則熱，邪盛則寒。第97條病位在少陽(yáng)，少陽(yáng)如旭日初升，少陽(yáng)之氣旺于寅至辰時(shí)。少陽(yáng)居半表半里,外連肌腠,內(nèi)接臟腑,能夠樞轉(zhuǎn)表里之氣，是陽(yáng)氣出入的樞紐。少陽(yáng)為病,樞機(jī)不利，陽(yáng)氣的出入出現(xiàn)異常，里陽(yáng)不能外達(dá)于表,衛(wèi)陽(yáng)不足,從而引起惡寒。陽(yáng)氣由表入里受到障礙,壅聚于肌表,肌表陽(yáng)氣增多,從而導(dǎo)致發(fā)熱。少陽(yáng)樞機(jī)不利,陽(yáng)氣的出與入交替性發(fā)生障礙, 導(dǎo)致了惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)。第144條為熱初入厥陰血分，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云:“厥陰之表，名曰少陽(yáng)。”厥陰為里，少陽(yáng)為表，互為表里。雖病位在厥陰血分,而剛?cè)胙?猶可通過(guò)透里達(dá)表，此時(shí)正氣猶有抗邪向外的動(dòng)機(jī),邪下陷也較淺，正氣與邪交爭(zhēng)，故寒熱往來(lái)，休作有時(shí)。由此可見(jiàn)，“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”之發(fā)病規(guī)律，非少陽(yáng)半表半里獨(dú)有，既可見(jiàn)于少陽(yáng)證，也見(jiàn)于其他經(jīng)疾??；既可見(jiàn)于半表半里證,亦可見(jiàn)于表證和里證。正邪交爭(zhēng)是“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”發(fā)作的原因，正邪交爭(zhēng)而作，正勝邪退則休，“休作有時(shí)”亦可看作矛盾突出的關(guān)鍵點(diǎn)和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

2 “日晡發(fā)病，休作有時(shí)”之規(guī)律

日晡是指下午3—5時(shí)(即申時(shí))，日晡發(fā)病以日晡發(fā)熱、日晡熱勢(shì)加重或病重為常見(jiàn)癥狀。梁華龍[1]指出：“日晡”是一個(gè)時(shí)稱而不是一個(gè)時(shí)辰，雖然與十二地支計(jì)時(shí)的申時(shí)有所重疊，但并不是后世醫(yī)家所說(shuō)的申時(shí)，由于“日晡”時(shí)是一天溫度最高，也就是陽(yáng)氣最旺的時(shí)段，人體的陽(yáng)氣也是最高漲的時(shí)段，故而能夠與邪氣相爭(zhēng)，尤其是發(fā)熱性疾病，在這個(gè)時(shí)段發(fā)熱就更為明顯，被稱作“日晡所潮熱”。《傷寒論》提到“日晡”發(fā)病的有5處，條文如下。

《傷寒論》第104條:“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所潮熱，已而微利,此本柴胡證,”本條經(jīng)文論述由一個(gè)外感病發(fā)展到“胸脅滿而嘔、日晡所發(fā)潮熱”,且大便不通利。病理機(jī)制張國(guó)駿[7]指出其為邪氣侵襲少陽(yáng),少陽(yáng)樞機(jī)不利而兼熱入陽(yáng)明。從原文角度分析,“胸脅滿而嘔”，邪在少陽(yáng)；“潮熱者, 實(shí)也”無(wú)疑是對(duì)“日晡所發(fā)潮熱”之機(jī)理的再說(shuō)明，邪已傳陽(yáng)明，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。

《傷寒論》第137條曰:“太陽(yáng)病,重發(fā)汗而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。”本條經(jīng)文論述陽(yáng)病重發(fā)汗而又攻下，出現(xiàn)五六日不大便，日晡小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近癥狀。心下至少腹硬滿而痛不可近，為結(jié)胸表現(xiàn)，日晡潮熱屬陽(yáng)明胃經(jīng)，小有潮熱又不似單純陽(yáng)明大熱。楊棟等[8]指出結(jié)胸證的病因?yàn)樘?yáng)中風(fēng)證誤下所致，核心病機(jī)為水熱互結(jié)于胸膈。黃元御[9]指出:“結(jié)胸者，異日之陽(yáng)明”，若結(jié)胸證與陽(yáng)明腑證相合，則會(huì)出現(xiàn)“不大便五六日，上至十余日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”的陽(yáng)明腑證癥狀。結(jié)合上下條文分析病機(jī)為水熱內(nèi)結(jié)，為太陽(yáng)結(jié)胸兼陽(yáng)明內(nèi)實(shí)熱證。

《傷寒論》第212條:“傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日,上至十余日,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”。此條為傷寒用吐下之法治后,病仍不解,燥屎內(nèi)結(jié)，日晡潮熱，發(fā)病機(jī)制多因吐下津液被奪,致邪從燥化而內(nèi)入陽(yáng)明,發(fā)為陽(yáng)明腑實(shí)證。因陽(yáng)明之氣旺于日晡,陽(yáng)明邪實(shí),于其氣旺之時(shí)正與邪相爭(zhēng)劇烈,故日晡前后發(fā)熱尤著。獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀即譫語(yǔ)類癥狀，程度較重,此為陽(yáng)明濁熱循經(jīng)上擾心神所致，病至于此,已屬危急之候。

《傷寒論》第239條:“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者”。此條雖未明確提出日晡發(fā)作，但根據(jù)經(jīng)文“發(fā)作有時(shí)”及前后條文意義，揣測(cè)圣意，本條文“日晡”時(shí)腹痛加劇，煩躁發(fā)作，是隨陽(yáng)明氣旺之時(shí)而發(fā)，是邪熱擾動(dòng)心神，時(shí)輕時(shí)重，故而發(fā)作有時(shí)；“煩不解”是熱邪深重，熱擾神明，為陽(yáng)明腑實(shí)證。

《傷寒論》第240條:“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)潮熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯”。本條經(jīng)文論述患者煩熱，汗可出解，可知原有表證，又見(jiàn)發(fā)熱如瘧、熱在日晡，出現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)證。分析本證為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，病邪正當(dāng)表里傳變之機(jī)，故治療亦有可汗可下兩種方法。

以上5條均為“日晡發(fā)病，休作有時(shí)”，日晡為陽(yáng)明所主，是人體陽(yáng)氣在一天中最充盛之時(shí)，此時(shí)陽(yáng)氣最盛，正氣最強(qiáng)，生命活力最旺盛。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“日為陽(yáng)，月為陰”。就陽(yáng)來(lái)說(shuō)，陽(yáng)明意為陽(yáng)氣盛大。正氣相對(duì)偏弱不能與邪氣抗?fàn)帟r(shí)，表現(xiàn)出的癥狀就較為平和，而當(dāng)正氣稍旺時(shí)就有能力與邪氣抗?fàn)?，表現(xiàn)出的癥狀就相對(duì)較為明顯。陽(yáng)明之氣旺盛，能夠與邪氣抗?fàn)?，正邪交?zhēng)，所以一到日晡時(shí)段體溫就升高或癥狀明顯，出現(xiàn)“日晡發(fā)病，休作有時(shí)”之規(guī)律。

3 “晝夜休作有時(shí)”之發(fā)作規(guī)律

晝夜休作有時(shí)，指病證發(fā)作和休止晝夜交替出現(xiàn)，《傷寒論》中“晝夜休作”發(fā)病的條文有2條(第61條、第145條)。

《傷寒論》第61條:“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！?誤下誤汗，陽(yáng)氣耗傷。晝主陽(yáng)，陽(yáng)虛之人，得晝?nèi)贞?yáng)氣之助，復(fù)能與陰寒相抗?fàn)?，正邪相?zhēng)故煩躁發(fā)于晝，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。夜主陰，人體虛陽(yáng)無(wú)助，無(wú)力與陰邪抗衡，寒氣獨(dú)盛、精力疲乏的“似睡非睡”，故夜則安靜，亦為“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”的注解。鄧舜[10]指出本證因下法汗法應(yīng)用不當(dāng)所導(dǎo)致的煩躁不得眠之陽(yáng)虛失眠癥,病機(jī)為心陽(yáng)虛衰,心神浮越,或心腎陽(yáng)虛,致心腎不交,治療當(dāng)抓陽(yáng)虛的基本病機(jī),溫陽(yáng)益陰,調(diào)和陰陽(yáng)。筆者認(rèn)為本條病理機(jī)制為太陽(yáng)病下、汗之后，病入少陰，陽(yáng)氣大虛，陰寒內(nèi)盛。不嘔不渴，示里無(wú)熱，身無(wú)大熱，為表無(wú)熱，無(wú)表證脈沉微，為少陰虛寒證，予干姜附子湯，急救回陽(yáng)。

《傷寒論》第145條：“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室，”。此條文歸納為晝夜規(guī)律發(fā)病內(nèi)，氣屬陽(yáng)主晝，血屬陰主夜，“晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀”是血室之熱內(nèi)擾血分表現(xiàn)。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的理論,肝藏血,攝魂, 熱擾神明魂不歸肝則譫言妄語(yǔ),肝脈受阻而不辨五色可出現(xiàn)幻覺(jué)而如見(jiàn)鬼狀，所以出現(xiàn)白天神智清楚，黃昏以后則神識(shí)不清，胡言亂語(yǔ)，妄有所見(jiàn)。由此可見(jiàn)此條文病理機(jī)制是由于熱入胞宮血室，內(nèi)擾血分，熱入血室,其病在厥陰肝經(jīng)。

4 典型病例

患者，男，50歲，已婚，2016年12月15日初診。主訴：夜間痛性勃起1年余。1年前無(wú)明顯誘因每夜1，2點(diǎn)鐘出現(xiàn)陰莖勃起脹痛而醒，醒后活動(dòng)或排尿后勃起脹痛消失，復(fù)入睡后又發(fā)作，每晚2～3次，清醒時(shí)勃起無(wú)脹痛。睡眠不佳，伴心情郁悶，心煩不寧，口干口苦，便秘，舌暗紅，苔黃膩，脈弦澀。既往體健，血糖、血常規(guī)、血黏度、陰莖海綿體超聲、多導(dǎo)睡眠檢測(cè)及夜間陰莖勃起(NPT)檢測(cè)未見(jiàn)異常。

分析如下：患者陰莖勃起后疼痛，休作有時(shí)?！端貑?wèn)·厥論篇》云:“前陰者,宗筋之所聚?！弊阖赎幐谓?jīng)“循股陰,入毛中,過(guò)陰器,抵小腹”，足厥陰之別“循脛上睪結(jié)于莖”，足厥陰之筋“上循陰股,結(jié)于陰器,絡(luò)諸筋”，說(shuō)明前陰(陰莖)與厥陰肝經(jīng)有著密切的聯(lián)系。抓住患者發(fā)病“休作有時(shí)”特點(diǎn)分析：厥陰旺于丑卯，此時(shí)陰將盡，陽(yáng)欲生，厥陰為里，少陽(yáng)為表，邪猶可透里達(dá)表。少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)入里與陰相爭(zhēng),而出現(xiàn)痛性勃起，醒后陽(yáng)氣布散周身而止。陽(yáng)與陰爭(zhēng)而不入陰，故夜寐不安，心情郁悶、心煩不寧、口干口苦、脈弦澀皆為肝郁不舒而致。給予疏肝解郁，和解少陽(yáng)。處方:柴胡15 g、黃芩12 g、半夏10 g、黨參15 g、大棗10 g、梔子10 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、酸棗仁15 g、丹皮10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、甘草6 g，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分付。7劑后癥狀較前減輕，守小柴胡湯方加減，6周后病愈。

5 結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中運(yùn)用時(shí)間醫(yī)學(xué)診斷疾病，判斷病情變化、推斷預(yù)后，為后代醫(yī)家提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)?！秱摗分胁∽C“休作有時(shí)”規(guī)律發(fā)作，其病因病機(jī)不盡相同，但其關(guān)鍵點(diǎn)是邪正(陰陽(yáng))交爭(zhēng)的結(jié)果，是疾病矛盾的突出表現(xiàn)，六經(jīng)病位則是邪正(陰陽(yáng))交爭(zhēng)的主戰(zhàn)場(chǎng)。正氣旺與邪爭(zhēng)則“作”，疾病發(fā)作之時(shí)亦是正氣旺盛振作之時(shí)，體現(xiàn)了正氣旺盛與邪交爭(zhēng)；正虛或邪退則“休”，此時(shí)正虛無(wú)力與邪爭(zhēng)則病進(jìn)，或邪退則病欲解。從病證的發(fā)病機(jī)制和六經(jīng)病位著手，緊抓病證“休作有時(shí)”規(guī)律，能幫助我們更好地了解疾病發(fā)展過(guò)程中的病因病機(jī)、病變部位、正邪盛衰虛實(shí),掌握《傷寒論》中疾病“休作有時(shí)”規(guī)律，正確地判斷出疾病病勢(shì)發(fā)展,指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握時(shí)機(jī)，快速合理選方用藥提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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