曾茂迪綜述，曾 燕審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，重慶 400010）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常發(fā)生的惡性腫瘤，具有較高的侵襲性和致命性，發(fā)病率位居消化道腫瘤第5位[1]。近年來，我國膽囊癌的發(fā)病率呈上升趨勢。目前，手術(shù)切除是公認最有效的治療方式，但僅局限于黏膜及黏膜肌層的早期膽囊癌患者，有研究報道，手術(shù)切除后5年生存率高達90%以上[2]。然而，早期膽囊癌多無明顯臨床癥狀和體征，大多數(shù)患者就診時已處于進展期，出現(xiàn)局部或遠處轉(zhuǎn)移而明顯降低了手術(shù)切除的機會，進展期膽囊癌患者預(yù)后多不佳，5年生存率僅為13%[3]。因此，膽囊癌的早期診斷對于提高患者的預(yù)后是非常有幫助的。膽囊癌的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，本文就膽囊癌的影像診斷表現(xiàn)及其研究進展做一綜述，以期對膽囊癌的早期診斷提供參考。

1 超聲檢查

1.1 常規(guī)超聲 超聲成像因其相對低廉的價格和實用性成了檢查膽囊疾病的首選方法。常規(guī)經(jīng)腹超聲下（超聲頻率2～5 MHz）膽囊癌分為3型：厚壁型、隆起型、實變型[4]。其表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性增厚，肝膽交界面的缺失，膽囊內(nèi)的中低回聲結(jié)節(jié)、團塊，固定于膽囊區(qū)的不均勻回聲團塊，部分多普勒超聲可探及膽囊內(nèi)血流信號。常規(guī)超聲對于腫塊狀膽囊癌的診斷是比較可靠的，但對于壁厚型膽囊癌及膽囊癌的淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價值有限。楊偉等[5]研究表明，常規(guī)超聲對膽囊癌的診斷準確率為72.4%，還有待進一步提高。

1.2 超聲造影 超聲造影是近年來超聲領(lǐng)域發(fā)展起來的新技術(shù)，臨床上主要通過靜脈注射含六氟化硫的超聲微泡，觀察造影劑的達峰時間和強度、廓清時間、病灶血管形態(tài)、膽囊壁的完整性等特征，對膽囊癌做出診斷。腫瘤內(nèi)富含新生毛細血管，注入造影劑后散射回聲明顯增強，顯示膽囊癌病灶內(nèi)血管呈點線狀、樹枝狀或不規(guī)則狀，造影顯示多伴膽囊壁的不均勻強化，內(nèi)或外層黏膜線的不連續(xù)，造影劑達峰時間稍晚于正常膽囊壁，但達峰強度明顯高于后者，且廓清時間早于周邊正常肝實質(zhì)和膽囊壁，呈“快進快出”征象。當(dāng)膽囊癌出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為動脈期邊緣環(huán)形高增強，內(nèi)部稀疏增強，門脈期快速消退，至實質(zhì)期完全消退的“黑洞征”[6]，這和CT顯示的延遲強化有明顯區(qū)別。ZHUANG等[7]研究表明，超聲造影能明顯提高膽囊癌的診斷特異性，而診斷敏感性并無顯著降低。一項meta分析也探討了超聲造影在膽囊癌診斷中的價值，認為這是一種可靠的、非侵入性、無X射線輻射，并且其敏感性和特異性都較高的檢查技術(shù)，但臨床應(yīng)用價值還有待進一步檢驗[8]。

1.3 內(nèi)鏡超聲（EUS） EUS技術(shù)是近年來發(fā)展起來的又一新技術(shù)，通過將微型高頻超聲探頭（5～12 MHz）安裝在胃鏡頂端，導(dǎo)入胃或十二指腸降部，近距離對膽囊進行觀察，比常規(guī)超聲有更高的組織分辨力，且不受腹壁脂肪及腸管內(nèi)氣體干擾[9]。超聲內(nèi)鏡對膽囊癌診斷的準確率和敏感性均明顯高于常規(guī)超聲，能更清晰地顯示腫瘤侵犯膽囊壁的深度，觀察膽囊與鄰近臟器的關(guān)系，評價肝門部和胰周病理性淋巴結(jié)，判斷有無肝侵犯、轉(zhuǎn)移等。KIM等[10]對134例膽囊壁增厚性疾病的研究表明，EUS對于腫瘤性壁增厚的診斷敏感性、特異性、準確率分別為84.6%、100.0%、98.4%，由于無X射線輻射，特異性及準確率均較高，所以對于壁厚性膽囊疾病的鑒別，應(yīng)考慮做EUS的常規(guī)檢查。

1.4 諧波對比增強超聲內(nèi)鏡（CH-EUS） 第二代超聲對比劑的應(yīng)用，使CH-EUS成為可能，作為超聲造影與超聲內(nèi)鏡的結(jié)合，CH-EUS對于壁厚型膽囊癌的診斷敏感性和特異性均高于超聲內(nèi)鏡和超聲造影單獨使用，對早期膽囊癌的診斷有較高價值。IMAZU等[11]研究表明，CH-EUS對壁厚型膽囊癌診斷的敏感性、特異性、準確率分別為89.6%、98.0%和94.4%，敏感性較超聲內(nèi)鏡有所提高；而SUGIMOTO等[12]研究表明，CH-EUS對膽囊惡性結(jié)節(jié)樣病變診斷的敏感性、特異性、準確率分別為100.0%、94.4%和95.8%，說明CH-EUS對于區(qū)分膽囊良惡性病變是很有應(yīng)用價值的。

2 CT檢查

2.1 常規(guī)CT CT能直接顯示膽囊的形態(tài)大小，大體類型及與周圍臟器的關(guān)系。膽囊癌CT表現(xiàn)分為3型：壁厚型、腔內(nèi)型、腫塊型[13]，分別表現(xiàn)為：膽囊壁局限性或彌漫性增厚、膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影、膽囊被不規(guī)則軟組織腫塊影重填，發(fā)病率依次為腫塊型（40%～65%）、壁厚型（20%～30%）、腔內(nèi)型（15%～25%）[14]。膽囊癌平掃常呈稍低密度，增強掃描多表現(xiàn)為富血供強化，大于或等于臨近肝實質(zhì)，增強掃描門脈期和延遲期，對比劑可停留于腫瘤細胞的纖維基質(zhì)中，使膽囊癌表現(xiàn)為快進慢出征象，這有助于區(qū)分肝細胞癌，后者更傾向于快進快出。

2.2 多排螺旋CT（MDCT） MDCT比常規(guī)CT掃描速度更快，圖像質(zhì)量更精細，可進行各種后處理。IWAMA等[15]對30例膽囊癌患者行多平面重建（MPR）分析，觀察到93%的患者有明顯的黏膜線紊亂或破壞，同時MPR可對膽囊床周圍靜脈叢及肝膽交界面進行評價，對指導(dǎo)臨床手術(shù)切除范圍有一定的價值。KIM等[16]研究表明，如局部增厚的膽囊壁在增強CT上表現(xiàn)為內(nèi)壁增強，外壁低密度，即腫瘤局限于黏膜肌層，則考慮為T1期膽囊癌，CT鑒別T1期和T2期及以上的膽囊癌敏感性和特異性分別為79.3%、98.8%，而對于膽囊癌局部侵犯的診斷準確率達到了83.9%，說明CT增強檢查對外科手術(shù)治療前評估有重要指導(dǎo)意義。

3 MR檢查

3.1 MR常規(guī)序列 MR檢查膽囊癌分3型：壁厚型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型、腫塊型，影像表現(xiàn)同CT類似，呈T1等或稍低信號，T2呈稍高信號，增強掃描強化方式也同CT類似。MR比CT有更好的軟組織分辨力，對于膽囊與周圍軟組織關(guān)系顯示也更清晰，在血管、膽管及胰腺周圍結(jié)構(gòu)的顯示中更具有優(yōu)勢。KIM等[17]的另一項研究表明，MR在區(qū)分膽囊癌T1期（腫瘤局限于黏膜層）和T2期（腫瘤局限于黏膜肌層）的敏感性要優(yōu)于CT和內(nèi)鏡超聲，為臨床選擇手術(shù)切除方式提供了有意義的指導(dǎo)。3.2 磁共振胰膽管成像（MRCP） MRCP常常作為上腹部MR的補充序列，用于觀察肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，胰管等，無須使用對比劑即可顯示膽囊、膽管、胰管。膽囊癌表現(xiàn)為膽囊形態(tài)不規(guī)則、膽囊內(nèi)充盈缺損或膽囊不顯影，當(dāng)膽囊癌侵犯膽管時表現(xiàn)為受累節(jié)段膽管異常的狹窄伴其上端膽管擴張，膽管內(nèi)壁的不規(guī)則或突然截斷。劉金有等[18]研究表明，MRCP結(jié)合MR常規(guī)序列，能顯著提高膽囊癌的診斷率。

3.3 磁共振平衡超快場回波（B-TFE） B-TFE序列是一種快速成像序列，掃描速度極快，對運動不敏感，適合不能耐受長時間檢查或屏氣不佳的患者。該序列T2弛豫時間較長的膽汁呈高信號，與周圍組織形成良好對比，可清晰地顯示增厚的膽囊壁、膽囊內(nèi)的腫塊及膽囊腔的改變。同時血液也呈高信號，可顯示腫瘤對血管的包繞、侵犯，血管內(nèi)有無癌栓，較常規(guī)序列有明顯的優(yōu)勢[19]。

3.4 擴散加權(quán)成像（DWI） DWI是近年來發(fā)展起來的、研究和應(yīng)用都比較成熟的一種MR功能成像技術(shù)，通過對活體內(nèi)水分子的無規(guī)則布朗運動的探測，可間接反映細胞密度和組織結(jié)構(gòu)的信息，并可利用表觀彌散系數(shù)（ADC）對病灶進行定量分析[20]。一般認為，惡性病變（腫瘤性病變）組織內(nèi)細胞數(shù)目多，組織間隙小，水分子自由擴散受限，DWI表現(xiàn)為彌散受限高信號，ADC值偏小，良性病變（炎癥、息肉等）則相反。通過多b值下病灶的ADC值變化，以及不同病灶在不同b值下信號的變化，可對病灶的定性診斷提供重要價值。IRIE等[21]的研究表明，膽囊惡性息肉樣病變的ADC值為（1.34±0.50）×10?3mm/s，良性息肉 ADC 值為（2.26±0.44）×10?3mm/s；LEE等[22]測得膽囊腺癌 ADC 值為 1.04×10?3mm/s，腺瘤為2.04×10?3mm/s，高分化腺癌ADC也高于低分化腺癌，說明腫瘤惡性程度越高，ADC值越小。DWI另一優(yōu)勢是無須使用對比劑，這對于腎功能不全及需多次重復(fù)檢查的患者來說是很有利的。許多研究已經(jīng)證實了高b值下的視覺評估加ADC值測量對于膽囊癌的診斷具有較高價值。

4 正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET/CT）

PET/CT是解剖和功能成像的結(jié)合，能顯示病灶的大小、部位及代謝情況，對惡性腫瘤的診斷、分析及療效評估有重要價值[23]。最常用藥物為18-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG），是含發(fā)射正電子的葡萄糖類似物，腫瘤細胞代謝快，18F-FDG的局部富集提示惡性，但無法區(qū)分是原發(fā)性膽囊癌還是其他惡性疾病的轉(zhuǎn)移（如肝細胞癌）。另外，良性病變的病理過程也可影響FDG的富集造成假陽性（如急性膽囊炎、膽囊息肉或腺瘤伴感染），所以應(yīng)結(jié)合臨床或者其他影像資料綜合考慮。但PET/CT在腫瘤的早期診斷、轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)中的價值是毋庸置疑的。RAMOS-FONT等[24]研究表明，PET/CT對膽囊癌診斷的準確率為95.9%，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確率為85.7%，對遠處轉(zhuǎn)移診斷的準確率為95.9%，而國內(nèi)學(xué)者張晨波等[25]的研究表明，PET/CT對膽囊癌診斷準確率為90.9%，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準確率為61.5%，對遠處轉(zhuǎn)移診斷的準確率為66.7%，說明PET/CT對膽囊癌的診斷及評估淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移是有重要價值的。

綜上所述，膽囊癌的診斷主要依賴影像學(xué)表現(xiàn)，超聲、CT、MR、PET/CT 各有優(yōu)勢：（1）超聲價格低廉、操作簡便，而內(nèi)鏡超聲、超聲造影及二者的聯(lián)合使用大大提高了早期膽囊癌的診斷率；（2）CT對于膽囊周圍結(jié)構(gòu)顯示較超聲有所提高，各種后處理技術(shù)對于顯示膽囊癌轉(zhuǎn)移、侵犯有很大幫助；（3）MR對軟組織分辨力高，各種成像序列有助于膽囊癌與膽囊其他疾病的鑒別；（4）PET/CT對于膽囊癌早期轉(zhuǎn)移，術(shù)后評價腫瘤是否殘留等有很高的價值。合理地聯(lián)合應(yīng)用各種影像學(xué)檢查方法，可提高膽囊癌的診斷準確率，且有助于評估膽囊癌的進展情況，為臨床選擇治療方式及預(yù)后評價提供參考。各種影像技術(shù)在不斷更新發(fā)展，這要求臨床及影像科醫(yī)生熟悉新技術(shù)，掌握膽囊癌各種影像學(xué)表現(xiàn)。期待有新的檢查方法、序列的出現(xiàn)，為膽囊癌患者的早期診斷帶來福音。