董丹丹，嚴(yán)佑琴，楊丹琳（武漢市七醫(yī)院肝病科，湖北430071）

我國(guó)是乙型肝炎發(fā)病大國(guó)，抗病毒藥物核苷（酸）類(lèi)似物是目前臨床治療慢性乙型肝炎的常用抗病毒藥物。相關(guān)研究結(jié)果顯示，患者的依從性將極大地影響治療效果，因此需要密切關(guān)注患者的治療依從性問(wèn)題[1]。品管圈是指在同一工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問(wèn)題，提高工作效益，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善和管理[2]。2015年1—8月，作者針對(duì)本科乙型肝炎出院患者口服抗病毒藥物依從性低的問(wèn)題，運(yùn)用品管圈手法，提高患者口服藥物依從性，取得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用電話(huà)回訪(fǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查本科2014年6月至2014年12月出院口服核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒藥物治療乙型肝炎患者120例作為實(shí)施品管圈前觀(guān)察對(duì)象，電話(huà)回訪(fǎng)2015年4—7月口服核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒藥物治療乙型肝炎患者94例作為實(shí)施品管圈后觀(guān)察對(duì)象。兩組患者在年齡、性別及服藥種類(lèi)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[3]。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 本品管圈活動(dòng)以自發(fā)報(bào)名、自愿參加為原則，由圈輔導(dǎo)員1名、圈長(zhǎng)1名、圈員6名組成，品管圈人員有醫(yī)師及護(hù)士參與。按PDCA的步驟[4]，即P階段：主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析和對(duì)策擬定；D階段：對(duì)策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：檢討和改進(jìn)，共10個(gè)步驟。其中輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督[4]。參照文獻(xiàn)[5]設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.2 查真因 利用魚(yú)骨圖進(jìn)行要因分析，查出真因，利用柏拉圖2/8原則進(jìn)行真因驗(yàn)證。低真因是健康宣教不到位，未安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)院外電話(huà)督導(dǎo)及護(hù)士知識(shí)不全面。

1.2.3 實(shí)施對(duì)策 （1）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高責(zé)任意識(shí)：①定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)口服抗病毒藥物說(shuō)明書(shū)，并進(jìn)行考核。②將各類(lèi)抗病毒藥物說(shuō)明書(shū)分類(lèi)裝訂，放在指定地點(diǎn)，以便隨時(shí)查閱。③邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家開(kāi)展溝通技巧培訓(xùn)課程，提升低年資護(hù)士的溝通能力。（2）普及抗病毒口服藥服用知識(shí)，改善宣教方法，提高宣教效果：①責(zé)任護(hù)士“一對(duì)一”為患者進(jìn)行抗病毒藥物知識(shí)宣教，發(fā)放抗病毒藥物時(shí)強(qiáng)調(diào)藥、物定時(shí)定量的重要性，根據(jù)病情及文化程度有針對(duì)性地進(jìn)行多次宣教。②制定相關(guān)疾病宣傳手冊(cè)。③每月進(jìn)行1次集體講解。（3）建立規(guī)律的隨訪(fǎng)平臺(tái)：①出院給予愛(ài)心聯(lián)系卡。②出院時(shí)給予用藥指導(dǎo)。③實(shí)行出院患者電話(huà)遠(yuǎn)程督導(dǎo)服藥，患者出院后15 d，1、2、3個(gè)月電話(huà)提醒患者按時(shí)服藥，按時(shí)復(fù)診檢查，飲食指導(dǎo)，并給予心理咨詢(xún)和鼓勵(lì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 慢性乙型肝炎患者服藥依從性差的原因 見(jiàn)表1。

表1 乙型肝炎患者服藥依從性差的原因（n=55）

2.2 慢性乙型肝炎患者服藥依從性差真因驗(yàn)證 根據(jù)柏拉圖2/8原則得出導(dǎo)致服藥依從性差真因是健康宣教不到位、未安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)院外電話(huà)督導(dǎo)及護(hù)士知識(shí)不全面。見(jiàn)表2。

表2 慢性乙型肝炎患者服藥依從性差的真因驗(yàn)證（n=51）

2.2 慢性乙型肝炎抗病毒出院患者服藥依從性改善情況 服藥依從性由改善前的54.18%（65/120）提高為改善后的82.98%（78/94）。改善前后服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，或采用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[6]。

依從性也稱(chēng)順從性、順應(yīng)性，是指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習(xí)慣稱(chēng)患者“合作”；反之稱(chēng)為非依從性?；颊邔?duì)于具體藥物的依從性，即為該具體藥物的依從性。依從性是指患者的行為和醫(yī)務(wù)人員的建議保持一致的程度[7]，治療依從性是保證治療效果的前提[8]，

慢性乙型肝炎是我國(guó)常見(jiàn)的病毒性肝炎，易向肝硬化、肝癌發(fā)展，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康。目前，我國(guó)約有9 300萬(wàn)人感染乙型肝炎病毒，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬(wàn)例[9]。根據(jù)我國(guó)乙型肝炎防治指南，慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制乙型肝炎病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩或減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)其存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗感染和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵[3]?？诜共《舅幬锖塑眨ㄋ幔╊?lèi)似物因其服用方便、費(fèi)用低、不良反應(yīng)輕、患者耐受性好等原因，是目前臨床治療慢性乙型肝炎的常用抗病毒藥物。但抗病毒藥物核苷（酸）類(lèi)似物要求患者長(zhǎng)時(shí)間、不間斷，甚至終身服用。

隨著口服核苷（酸）類(lèi)似物長(zhǎng)期應(yīng)用，不規(guī)范停藥的問(wèn)題越來(lái)越突出，患者一旦出現(xiàn)服藥依從性差的問(wèn)題，將直接影響患者的治療效果，造成乙型肝炎病毒病毒學(xué)的突破，從而產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致患者病情反復(fù)，甚至發(fā)展成重型肝炎而危及生命[10]。有研究報(bào)道，約59.8%的慢性乙型肝炎患者不遵從醫(yī)囑，出現(xiàn)服藥依從性差[11]，隨之出現(xiàn)肝硬化、肝癌等病情進(jìn)展，加大了我國(guó)乙型肝炎防治的難度。因此，對(duì)于慢性乙型肝炎患者來(lái)說(shuō)，服用核苷類(lèi)藥物出現(xiàn)不依從性會(huì)帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。

因我國(guó)乙型肝炎患者普遍口服藥物抗病毒治療。有研究顯示，超過(guò)90%的患者渴望通過(guò)有限療程獲得安全停藥機(jī)會(huì)，63%的患者希望通過(guò)1～2年療程就安全停藥，近30%的患者誤認(rèn)為，乙型肝炎病毒DNA轉(zhuǎn)陰即“治愈”而自行停藥，停藥患者中有高達(dá)96%的患者因復(fù)發(fā)等原因而不得不重新服藥治療[12]。肝硬化、肝癌的發(fā)生將會(huì)危及患者的生命，從而加重了患者的負(fù)擔(dān)，加大了公共衛(wèi)生的投入及對(duì)社會(huì)負(fù)擔(dān)的加重。所以服藥依從性對(duì)乙型肝炎抗病毒治療來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用品管圈手法，建立抗病毒藥依從一覽表及標(biāo)準(zhǔn)操作流程，把這項(xiàng)工作中的細(xì)微環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，優(yōu)化了工作流程，提高了患者抗病毒治療的有效率，減少乙型肝炎抗病毒治療的耐藥率，延緩病情發(fā)展，從而達(dá)到乙型肝炎抗病毒治療的目標(biāo)。所以品管圈（品管圈）活動(dòng)對(duì)提高慢性乙型肝炎抗病毒治療出院患者服藥依從性有顯著效果。