寧桂麗，湯建平，鄧千瑤，姚 萍，歐陽(yáng)開(kāi)云（貴州航天醫(yī)院眼科，貴州遵義503003）

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形增生而侵犯角膜的眼表疾病，是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病。該病是本科住院排前幾位疾病之一，主要采用手術(shù)治療。給予58例翼狀胬肉患者（78眼）經(jīng)歷了從單純胬肉摘除，到球結(jié)膜移植、術(shù)中加用絲裂霉素、羊膜移植、角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2017年6月本院眼科收治的翼狀胬肉58例78眼，其中男20例，女38例，平均年齡62歲，其中雙眼同時(shí)發(fā)病20例，復(fù)發(fā)性2例3眼。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有手術(shù)均由同一位眼科醫(yī)師在眼科手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行：（1）術(shù)前3 d開(kāi)始用抗生素激素眼藥水滴眼，每天3次，同時(shí)術(shù)前用5%聚洛維酮碘5 mL加生理鹽水500 mL稀釋后沖洗結(jié)膜囊。（2）應(yīng)用愛(ài)爾凱因（鹽酸丙美卡因滴眼液）表面麻醉，術(shù)前每隔5.0 min滴1次，共滴3次；使用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用5%聚洛維酮碘原液滴眼1.0～1.5 min后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。（3）注射器抽少許腎上腺素和2%利多卡因0.5 mL，自胬肉頭頸部結(jié)膜下注射。（4）沿角膜緣剪開(kāi)胬肉頸部球結(jié)膜，剪刀伸入切口分離：球結(jié)膜與體部胬肉組織，胬肉組織與鞏膜。（5）自胬肉頸部或頭部將胬肉從角膜面撕下。（6）在根部剪除所有胬肉組織。（7）在術(shù)眼顳上方沿角膜緣剪開(kāi)、取1塊與胬肉切除處?kù)柲け┞洞笮∠嗤?、帶有角膜緣組織的球結(jié)膜瓣，將游離球結(jié)膜瓣角膜緣對(duì)應(yīng)胬肉切除區(qū)角膜緣，并展開(kāi)鋪滿，用10-0顯微線將游離結(jié)膜瓣間斷縫合固定在淺層鞏膜上，取結(jié)膜瓣處未做處理。（8）結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，用紗布、繃帶包扎術(shù)眼。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第2天換藥，并給予左氧氟沙星滴眼液及氟米龍滴眼液滴眼，每天3～4次。術(shù)后 8～10 d 拆線，第 1、3、6、12 個(gè)月隨訪，檢查視力、眼壓，角膜創(chuàng)面和胬肉組織復(fù)發(fā)情況。以術(shù)后隨訪3個(gè)月情況作為依據(jù)進(jìn)行療效判定，治愈：角膜創(chuàng)面愈合、表面光滑、無(wú)新生血管和胬肉增生；復(fù)發(fā)：角膜創(chuàng)面有新生血管伸入和有胬肉組織增生。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后反應(yīng)輕，視力有不同程度提高，無(wú)眼壓升高，復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率為3.85%（3/78）。

3 討 論

雖然對(duì)翼狀胬肉認(rèn)識(shí)較久，但迄今為止該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。近年來(lái)的研究提出，翼狀胬肉的發(fā)病分2個(gè)階段：第一階段，角膜緣干細(xì)胞受到破壞，角結(jié)膜屏障功能障礙；第二階段，細(xì)胞增生活躍，并發(fā)炎癥、角膜結(jié)膜化，從而發(fā)生翼狀胬肉。越來(lái)越多的研究也支持翼狀胬肉是增生性疾病，而變性是繼發(fā)性改變或是次要改變，根據(jù)這個(gè)學(xué)說(shuō)，角膜緣干細(xì)胞功能障礙是翼狀胬肉發(fā)病的基礎(chǔ)[1]。翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)與角膜表面殘留的胬肉組織有關(guān)，與角膜緣干細(xì)胞功能的缺陷有關(guān)[2]。早期手術(shù)方式以單純手術(shù)切除為主要方式，但術(shù)后反應(yīng)重，且復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%～69%[3]。眼科醫(yī)師一直探尋降低復(fù)發(fā)率的手術(shù)方法：翼狀胬肉轉(zhuǎn)位術(shù)，自體結(jié)膜移植術(shù)、單純切除聯(lián)合藥物應(yīng)用、羊膜移植術(shù)、角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合藥物應(yīng)用等。手術(shù)顯微鏡的使用對(duì)于胬肉組織殘留引起復(fù)發(fā)的因素大多數(shù)可以不考慮，因?yàn)榻悄っ骀廊馑旱煤芨蓛魺o(wú)胬肉組織殘留。術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素（MMC）方法簡(jiǎn)便，能有效防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)，近年來(lái)報(bào)道較多[4-5]。但是國(guó)內(nèi)使用MMC預(yù)防復(fù)發(fā)而出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道也較多，如鞏膜軟化穿孔、化膿性肉芽腫、角膜穿孔等，可能與使用時(shí)間長(zhǎng)、濃度高、使用后沖洗不徹底等有關(guān)[6-7]。本科采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用MMC，用含有MMC棉片（2 mgMMC加8 mL生理鹽水），放置在術(shù)區(qū)暴露鞏膜上及結(jié)膜下3～5 min，然后用生理鹽水200 mL沖洗，使用這種方法大概有10年時(shí)間，復(fù)發(fā)率為6.89%，未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，只是術(shù)后結(jié)膜修復(fù)有個(gè)過(guò)程，鞏膜暴露時(shí)間長(zhǎng)，患者異物不適感時(shí)間久，少數(shù)患者鞏膜暴露區(qū)會(huì)長(zhǎng)出炎癥肉芽，發(fā)現(xiàn)后予以剪除，用抗生素激素眼液后結(jié)膜上皮爬行自行修復(fù)，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間相對(duì)延遲。過(guò)去MMC國(guó)內(nèi)沒(méi)有廠家生產(chǎn)，作者不得更換手術(shù)方式?，F(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)為，翼狀胬肉的病理學(xué)基礎(chǔ)是由于過(guò)度暴露于紫外線環(huán)境下，引起角膜緣干細(xì)胞的損傷并誘發(fā)異常的修復(fù)[8]，角膜緣上皮及角膜淺層基質(zhì)中存在著上皮來(lái)源的干細(xì)胞，角膜緣干細(xì)胞具有更新和組織再生能力，局部損傷可影響結(jié)膜的轉(zhuǎn)向分化。同眼角膜緣結(jié)膜移瓣移植術(shù)一樣，該技術(shù)能為病變角膜緣提供正常干細(xì)胞，從而能有效阻止結(jié)膜源性異常組織增生。目前，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植報(bào)道較多[9-11]，結(jié)果令人滿意。術(shù)后隨訪期間，患者沒(méi)有明顯異物感，舒適度得到提高，結(jié)膜拆線時(shí)大部分角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑，大多數(shù)患者視力得到提高，沒(méi)有炎癥肉芽形成，結(jié)膜面完整，因此認(rèn)為這種手術(shù)方式可以縮短角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間，復(fù)發(fā)率低，是一種比較理想的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。目前有不用縫線進(jìn)行角膜緣結(jié)膜移植術(shù)治療翼狀胬肉的報(bào)道[12]，下一步準(zhǔn)備將該手術(shù)改良不用手術(shù)縫線，術(shù)后患者舒適可能更好，復(fù)發(fā)率可能更低。